傾向性評分匹配評估內(nèi)側(cè)小切口與閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折的臨床效果比較

張楠，馬翠娜 ，裴瑜

(開封市人民醫(yī)院 a.脊柱外科；b.骨科；c.重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475000)

肱骨髁上骨折(supracondylar humeral fracture，SHF)好發(fā)于5～12歲兒童。手術(shù)是治療小兒SHF的主要方式，通過幫助患兒恢復(fù)關(guān)節(jié)連續(xù)性，進(jìn)而改善臨床癥狀，提高生活能力[1]。閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是治療SHF常用手術(shù)類型，可通過克氏針交叉固定，對骨折端起到穩(wěn)定固定作用，從而改善患兒臨床癥狀[2]。內(nèi)側(cè)小切口手術(shù)通過在患兒肘內(nèi)側(cè)行小切口，并與內(nèi)側(cè)穿針，保證固定效果的同時，可對尺神經(jīng)起到保護(hù)作用，利于患兒術(shù)后恢復(fù)[3]。鑒于此，本研究采用傾向性評分匹配評估內(nèi)側(cè)小切口與閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療小SHF的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年9月至2020年9月開封市人民醫(yī)院收治的76例SHF患兒臨床資料。將采取內(nèi)側(cè)小切口手術(shù)治療的SHF患兒資料納入內(nèi)側(cè)小切口組(34例)，將采取閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的SHF患兒資料納入閉合復(fù)位組(42例)；應(yīng)用傾向性評分配比法(1∶1，卡鉗值=0.01)，基于性別、年齡、發(fā)病側(cè)等資料將兩組配對，獲得組間協(xié)變量均衡樣本。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①SHF符合《外科學(xué)(第8版)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線檢查確診；②年齡≤14周歲；③臨床資料完整；④單側(cè)發(fā)病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②有肘部骨折病史；③合并血液系統(tǒng)疾?。虎芎喜⑵渌课还钦?。

1.2 治療方法兩組均采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，驅(qū)血后上氣囊止血帶，外展患肢于操作臺。

1.2.1內(nèi)側(cè)小切口組 于肩關(guān)節(jié)外旋位沿肱骨內(nèi)側(cè)髁向近端行1.5～3.0 cm縱切口，充分暴露內(nèi)側(cè)髁，隨后進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位后將2枚克氏針置入肱骨外側(cè)髁，復(fù)位要求完全校正尺偏、內(nèi)翻及內(nèi)旋畸形，恢復(fù)前傾角，檢查肘關(guān)節(jié)屈伸活動良好后，縫合切口。

1.2.2閉合復(fù)位組 在肱骨骨折端兩側(cè)牽拉復(fù)位，校正縮短、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)位移，于C型臂X線SXT-1000A引導(dǎo)下進(jìn)行閉合復(fù)位，牽拉骨折兩端，依據(jù)骨折旋轉(zhuǎn)方向作反向旋轉(zhuǎn)，依次校正旋轉(zhuǎn)位移、正側(cè)方移位和重疊，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)以肱前線通過肱骨小頭中1/3，Baumann角64°～81°為滿意，復(fù)位滿意后，以斜向近端對側(cè)的皮質(zhì)將2枚克氏針經(jīng)皮植入肱骨外髁，使2枚克氏針呈交叉狀固定，隨后檢查肘關(guān)節(jié)屈伸活動良好后，縫合切口。

1.3 評價指標(biāo)(1)手術(shù)優(yōu)良率：于術(shù)后6個月，參照Flum臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn)[5]，優(yōu)為提攜角、屈伸功能喪失在0°～5°；良為6°～10°；可為11°～15°；差為>15°。(2)Baumann角：于術(shù)前、術(shù)后6個月，使用X線片檢測兩組患兒Baumann角，即經(jīng)外側(cè)髁骺板的斜線與肱骨干中軸線夾角。(3)MEPS評分：于術(shù)前、術(shù)后6個月，采用肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)[6]評估患兒肘關(guān)節(jié)功能，分為疼痛(45分)、運動(20分)、穩(wěn)定性(10分)、日常生活功能(25分)4個條目，共計100分，分?jǐn)?shù)越高，肘關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 PSM法配比結(jié)果傾向性評分配比前，兩組Gartland骨折分型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；傾向性評分配比后，兩組各32例患者納入研究，兩組性別、年齡、發(fā)病側(cè)、Gartland骨折分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 傾向性評分配比前兩組基線資料比較

表2 傾向性評分配比后兩組基線資料比較

2.2 優(yōu)良率術(shù)后6個月，內(nèi)側(cè)小切口組優(yōu)良率高于閉合復(fù)位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組優(yōu)良率比較(n，%)

2.3 Baumann角兩組術(shù)前Baumann角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組Baumann角低于術(shù)前，且內(nèi)側(cè)小切口組低于閉合復(fù)位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Baumann角比較

2.4 MEPS評分兩組術(shù)前MEPS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組MEPS評分高于術(shù)前，且內(nèi)側(cè)小切口組高于閉合復(fù)位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組MEPS評分比較分)

3 討論

傳統(tǒng)手法復(fù)位、石膏外固定雖可有效治療小兒SHF，但治療過程中易出現(xiàn)對位、對線不良，導(dǎo)致患兒斷端再次位移情況，損傷血管及神經(jīng)，影響患兒治療效果[7]?？耸厢樖枪强瞥Ｓ脙?nèi)固定材料，具有固定牢靠、利于功能恢復(fù)的特點，目前植入克氏針的手術(shù)方式主要分為閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)、內(nèi)側(cè)小切口手術(shù)，其中閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可通過C型臂X線機(jī)下復(fù)位骨折，具有操作簡單的優(yōu)勢。而內(nèi)側(cè)小切口手術(shù)可擴(kuò)大術(shù)野，清晰顯示肱骨骨內(nèi)髁及骨折端前側(cè)，利于手術(shù)操作，降低醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷風(fēng)險。

傾向性評分匹配是一種統(tǒng)計學(xué)方法，可減少納入資料的偏差及混雜變量的影響，從而使試驗組與對照組可進(jìn)行更加合理的比較，提高研究可信度[8]。Baumann角是外側(cè)髁骺板的斜線與肱骨干中軸線的夾角，當(dāng)其角度過高時，則提示患兒可能存在肘內(nèi)翻。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，內(nèi)側(cè)小切口組優(yōu)良率高于閉合復(fù)位組，且內(nèi)側(cè)小切口組Baumann角低于閉合復(fù)位組，表明內(nèi)側(cè)小切口相較于閉合復(fù)位可有效改善SHF患兒臨床癥狀，校正畸形，提高手術(shù)效果。分析其原因在于，內(nèi)側(cè)小切口在保證可充分暴露骨折端的前提下，切口較小，可在直視下解剖復(fù)位，同時尺神經(jīng)術(shù)前已游離保護(hù)，在行克氏針固定時可降低尺神經(jīng)損傷風(fēng)險[9]。同時交叉克氏針屬兩條直線確定一個平面，可克服斷端向下的剪力及應(yīng)力作用，對于骨折端固定效果更好，穩(wěn)定性更高，從而保證手術(shù)效果。同時本次研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個月，內(nèi)側(cè)小切口組疼痛、運動、穩(wěn)定性、日常生活功能及MEPS總分高于閉合復(fù)位組，表明相較于閉合復(fù)位，內(nèi)側(cè)小切口用于小兒SHF中，更利于恢復(fù)患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析其原因在于，內(nèi)側(cè)小切口在顯露過程中對于肌肉組織的剝離較少，對于肱三頭肌、肱二頭肌影響較小，可有效降低術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限風(fēng)險[10]。同時內(nèi)側(cè)小切口可在直視下進(jìn)行復(fù)位，對關(guān)節(jié)囊及伸肘裝置影響較小，便于患兒早期功能恢復(fù)。因此，內(nèi)側(cè)小切口對改善SHF患兒臨床癥狀、提高肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好。

綜上所述，相較閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，內(nèi)側(cè)小切口手術(shù)治療小兒SHF的效果更佳，可有效改善患兒Baumann角，提高肘關(guān)節(jié)功能。