點(diǎn)陣式Er:YAG激光對(duì)鼻部毛孔粗大的療效

王斌，許丹丹，瞿偉，楊文娟

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院 皮膚科，河南 開(kāi)封 475000)

黑頭與毛孔粗大常常成雙成對(duì)出現(xiàn)，是皮膚老化的重要外在表現(xiàn)，通常對(duì)身體健康不會(huì)構(gòu)成重大危害，但會(huì)影響皮膚功能及美觀性，發(fā)生于顏面部特別是鼻部會(huì)嚴(yán)重影響患者美觀，使患者自信心受挫，從而影響其學(xué)習(xí)、工作、生活等[1-2]。面部特別是鼻部皮脂腺豐富，分泌旺盛，容易引起毛孔粗大。面部毛孔粗大的影響因素有很多，包括各種內(nèi)源性與外源性因素，如遺傳、老化、痤瘡、慢性紫外線曝光、外源性刺激物質(zhì)等[3-4]。臨床上有很多種治療毛孔粗大的方法，如藥物治療、光電物理治療、軟組織填充[4-6]等，均可得到不同程度的緩解。近年來(lái)光電物理治療方法不斷涌現(xiàn)，傳統(tǒng)磨削激光效果欠佳，點(diǎn)陣式Er：YAG激光治療毛孔粗大效果良好。河南大學(xué)淮河醫(yī)院診治了48例鼻部黑頭及毛孔粗大患者，觀察其治療效果以及臨床使用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料收集河南大學(xué)淮河醫(yī)院2015年2月至2020年2月采用點(diǎn)陣式Er:YAG激光治療的48例鼻部中重度毛孔粗大患者，回顧性分析其治療效果。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為鼻部毛孔粗大；(2)既往無(wú)皮膚磨削等剝脫性治療；(3)無(wú)激光治療禁忌證(光敏史、瘢痕體質(zhì)、皮膚癌等)；(4)首次接受單純性激光治療；(5)治療前1周內(nèi)未采用外用藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾??；(2)嚴(yán)重心肝腎及糖尿??；(3)明顯的鼻部痤瘡或脂溢性皮炎；(4)6個(gè)月內(nèi)治療部位注射過(guò)肉毒素或透明質(zhì)酸；(5)6個(gè)月內(nèi)有異維A酸、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療及使用剝脫性化妝品；(6)鼻部感染性皮膚疾病及開(kāi)放性皮膚損傷。其中男5例，女43例，年齡21～46歲，平均(31.71±7.05)歲，病程 3～21 a，平均(9.33±4.27)a。皮膚類型為Fitzpatrick分型Ⅲ、Ⅳ型，其中中度(評(píng)分為3分或4分)19例，重度(評(píng)分≥5分)29例，無(wú)輕度患者，所有患者均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)毛孔粗大程度分為中度組、重度組。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 (1)與患者充分溝通，介紹Er：YAG激光治療原理，仔細(xì)介紹治療時(shí)間、激光后反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，消除患者緊張情緒，建立治療信心和耐心。同時(shí)解釋治療風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。(2)激光治療前1 d，清水潔面，把消毒過(guò)的粉刺針?shù)撊Ψ旁诿状执笾虚g往下按壓，慢慢擠出部分毛孔內(nèi)容物，如一下子擠不出來(lái)，可轉(zhuǎn)個(gè)方向試，切記不能完全擠出毛孔內(nèi)容物，最好擠出毛孔內(nèi)容物的1/3～1/2，再用生理鹽水清潔鼻部，最后清水潔面，不涂抹任何化妝品。(3)激光治療前清水潔面拭干后，在相同條件下，由專人按照王青等[7]“面部毛孔標(biāo)準(zhǔn)照片”所示對(duì)治療部位拍照。拍攝照片時(shí)間為治療前及療程結(jié)束后1、6個(gè)月。

1.2.2激光治療方法 采用以色列飛頓2號(hào)工作平臺(tái)(以色列飛頓激光公司AlamLaser Ltd Ceasarea Israel)2 940 nm像素激光治療頭，操作者和患者均戴好護(hù)目鏡/眼罩。參數(shù)選擇根據(jù)患者的皮膚類型、毛孔粗大程度、耐受程度及皮膚厚薄，能量選用700～1 000 mJ，模式Medium，光斑直徑9 mm×9 mm或者7 mm×7 mm，能量以700 mJ起步，直到最大耐受程度(最大1 000 mJ)，治療時(shí)光斑垂直對(duì)準(zhǔn)治療區(qū)域均勻照射，治療區(qū)域發(fā)射3～5脈沖滑動(dòng)到下一治療區(qū)，滑動(dòng)時(shí)每個(gè)光斑重疊約10%，照射面呈白色或淡紅色為最佳狀態(tài)，較前平整，但無(wú)真皮乳頭層小出血點(diǎn)。間隔1個(gè)月行下次治療，共5次。

1.2.3治療后處理及隨訪 治療后保持創(chuàng)面干燥，皮膚微紅，并略有灼痛或針刺感，立即用冰袋冰敷30 min。脫痂后可正常水洗，整個(gè)治療過(guò)程中避免暴曬，忌食辛辣刺激性食物1周，無(wú)需外用藥物及特殊護(hù)理。1個(gè)月后進(jìn)行下次治療，治療5次為1個(gè)療程。如術(shù)后患者無(wú)不良反應(yīng)，以后每次增加能量及定點(diǎn)發(fā)射脈沖次數(shù)。每次治療前均對(duì)患者拍照留資料，療程結(jié)束后隨訪6個(gè)月。激光治療后觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況，并在治療前和治療療程結(jié)束后1、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)分以及治療療程結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定與患者滿意度評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)視覺(jué)評(píng)估。參考國(guó)內(nèi)學(xué)者提出的面部毛孔標(biāo)準(zhǔn)照片評(píng)價(jià)法[3,7]進(jìn)行毛孔粗大情況評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。患者首次治療前和療程結(jié)束后1、6個(gè)月的鼻部毛孔標(biāo)準(zhǔn)照片留取后，由2名未參與治療的皮膚科醫(yī)生對(duì)每張照片進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分不一致時(shí)討論決定。治療療程結(jié)束后1、6個(gè)月計(jì)算改善率，改善率為治療前評(píng)分與治療后評(píng)分差值占治療前評(píng)分的百分比。(2)患者滿意度自我評(píng)價(jià)。療程結(jié)束后6個(gè)月記錄患者自評(píng)情況，自評(píng)結(jié)果分為4級(jí)：非常滿意、滿意、一般和不滿意[8]。滿意率為非常滿意率和滿意率之和。(3)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治療療程結(jié)束后6個(gè)月評(píng)判，分為治愈、顯效、有效、無(wú)效。治愈：毛孔正常，醫(yī)生、患者及家屬均滿意；顯效：毛孔明顯縮小，醫(yī)生、患者及家屬均滿意；有效：毛孔縮小，醫(yī)生、患者及家屬有兩個(gè)滿意；無(wú)效：毛孔無(wú)明顯改善，醫(yī)生、患者及家屬有1個(gè)或多個(gè)不滿意。有效率為治愈率、顯效率、有效率之和。(4)不良反應(yīng)評(píng)定：包括疼痛、灼熱、紅斑、水腫、色素沉著等。首次治療結(jié)束后即刻對(duì)患者疼痛情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)分，10分為最痛，0分為無(wú)痛。在整個(gè)隨訪過(guò)程中對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

表1 毛孔粗大評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3,7]

2 結(jié)果

2.1 鼻部毛孔標(biāo)準(zhǔn)照片評(píng)價(jià)法評(píng)分結(jié)果經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療后，中度組和重度組患者毛孔粗大均得到改善，毛孔粗大評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，中度組療程結(jié)束后1個(gè)月與6個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.248)，重度組療程結(jié)束后6個(gè)月評(píng)分高于1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。見(jiàn)表2。中度組與重度組療程結(jié)束后1個(gè)月改善率分別為(64.91±9.85)%與(49.43±9.26)%，療程結(jié)束后6個(gè)月改善率分別為(60.96±13.04)%與(45.06±10.02)%，中度組療程結(jié)束后1、6個(gè)月的改善率高于重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.525、4.768，P<0.001)，中度組患者療程結(jié)束后1個(gè)月與6個(gè)月改善率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.837，P=0.083)，重度組療程結(jié)束后1個(gè)月的改善率高于療程結(jié)束后6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.969，P=0.006)。

表2 鼻部毛孔粗大治療前后評(píng)分比較分)

2.2 患者滿意度中、重度組療程結(jié)束后6個(gè)月患者滿意度分別為84.21%與79.31%，總體滿意度為81.25%，兩組毛孔粗大患者的滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 鼻部毛孔粗大治療前后患者滿意度調(diào)查[n(%)]

2.3 患者有效率中度組與重度組鼻部毛孔粗大患者治療后的有效率分別為89.47%與82.76%，兩組有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 鼻部毛孔粗大治療后療效結(jié)果調(diào)查[n(%)]

2.4 不良反應(yīng)所有患者治療結(jié)束后均訴鼻部輕微疼痛、燒灼感，經(jīng)冷敷后明顯減輕，持續(xù)0.5～1 h，首次治療后即刻中度組與重度組的平均疼痛評(píng)分分別為(2.32±0.67)分與(2.45±0.63)分，兩組疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.693，P=0.492)，治療過(guò)程中未采用任何麻醉藥，所有患者均能耐受治療疼痛不適感；全部患者均出現(xiàn)不同程度的紅斑反應(yīng)，1～3 d紅斑消退，紅斑消退后有少許脫屑、輕度痛癢感及緊繃感，創(chuàng)面脫痂愈合時(shí)間為4～10 d，痂皮可自行消退；6例患者出現(xiàn)暫時(shí)性色素沉著，5～12 d逐漸消退，無(wú)水皰、感染及新生瘢痕出現(xiàn)。

3 討論

鼻部凸立于面部中央，對(duì)容貌起重要作用，面部特別是鼻部毛孔粗大是妨礙顏面部美觀的常見(jiàn)皮膚問(wèn)題之一[1-6,9]，常常給患者心理健康、社交活動(dòng)造成巨大影響。毛孔粗大的產(chǎn)生原因主要是皮脂分泌過(guò)多，毛囊周圍支持結(jié)構(gòu)的彈性變差以及皮脂腺炎癥狀態(tài)，而鼻的皮脂腺豐富，油脂分泌旺盛，同時(shí)位于面部正中凸起位置，容易受到各種內(nèi)外界因素刺激造成鼻部毛孔粗大，目前有關(guān)鼻部毛孔粗大相關(guān)治療報(bào)告較少。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，不斷涌現(xiàn)出大量毛孔粗大的治療方法，治療方法多種多樣，如化學(xué)換膚術(shù)、激光治療等，尤其是點(diǎn)陣式Er:YAG激光在治療毛孔粗大等方面取得了很好療效[10-13]。點(diǎn)陣式Er:YAG激光通過(guò)微光斑處深入真皮刺激角質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)皮膚膠原蛋白、彈力纖維及黏蛋白變性，再生，有序沉積，皮膚進(jìn)行重塑。Er:YAG激光脈寬相對(duì)窄，在兩個(gè)連續(xù)疊加脈沖之間仍有正常細(xì)胞存在，治療后組織不會(huì)焦化，故恢復(fù)時(shí)間為3～4 d，不良反應(yīng)小。Er:YAG激光是超短脈寬，可以使表皮的黑素色顆粒被瞬間巨脈沖裂解減少色素沉著。皮脂排泄量高及毛孔堵塞是導(dǎo)致面部毛孔增大的主要原因[4]，現(xiàn)階段普遍認(rèn)為，皮脂產(chǎn)量與毛孔大小呈正相關(guān)。通常認(rèn)為皮脂排泄是間斷性的，將表面皮脂除去，皮脂又會(huì)排泄出來(lái)[14]。如果人為地把毛孔內(nèi)容物擠出，那么新的皮脂又會(huì)排泄出來(lái)，為此，本研究在點(diǎn)陣激光治療前擠出部分毛孔內(nèi)容物，新的皮脂尚未快速排出到毛孔內(nèi)，此時(shí)激光作用的深度較不擠壓毛孔前更深，無(wú)分泌物占據(jù)毛孔位置，激光更容易照射到皮脂腺部位，達(dá)到更好的臨床效果。同時(shí)由于點(diǎn)陣式Er:YAG激光不同能量達(dá)到的深度不同[15]，治療深度可達(dá)1.2 mm，在實(shí)際臨床操作中，可以根據(jù)毛孔粗大的評(píng)分來(lái)調(diào)整能量。毛孔粗大評(píng)分越高，選擇能量越高，由于皮脂腺位于皮膚表面可深達(dá)1.7 mm[16]，單次脈沖Er:YAG激光組織穿透深度淺，通過(guò)采用定點(diǎn)連續(xù)發(fā)射方法增加治療深度，達(dá)到皮脂腺所在深度，使皮脂腺發(fā)生不可逆損傷[16-17]的概率更高，皮脂排泄減少更明顯。

本研究中根據(jù)不同毛孔粗大程度改變點(diǎn)陣式Er:YAG激光能量，并通過(guò)5次治療后，鼻部毛孔粗大評(píng)分降低。經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療后，與治療前相比，鼻部毛孔粗大得到明顯改善，所有患者均認(rèn)為有所改善，患者總體滿意度高達(dá)81.25%，醫(yī)生評(píng)分與患者滿意度結(jié)果均表明兩者對(duì)治療效果滿意。重度患者的毛孔粗大改善率較中度患者低，但是兩組患者滿意度很高，考慮可能是激光改善了患者的皮膚顏色、皮膚的松緊度尤其是黑色角栓改善等。評(píng)分越高的患者，激光治療后的改善率較差，考慮可能毛孔粗大較深，激光對(duì)深部作用弱，而且恢復(fù)慢，再有評(píng)分高的患者分母基數(shù)高。重度患者療程結(jié)束后6個(gè)月的毛孔粗大評(píng)分高于療程結(jié)束后1個(gè)月，改善率低于療程結(jié)束后1個(gè)月；中度組兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)毛孔粗大評(píng)分及改善率均無(wú)明顯差異。這表明重度組患者毛孔粗大治療后容易反彈，在治療結(jié)束后需增加療程，以鞏固治療。

國(guó)內(nèi)外均有不同報(bào)道用點(diǎn)陣式Er:YAG激光治療毛孔粗大[5-6]，本研究結(jié)果與其之間有差異，考慮可能毛孔粗大的病因不同、發(fā)生部位不同、嚴(yán)重程度不同、病程時(shí)間長(zhǎng)短不同、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不同、激光治療的能量不同、患者與醫(yī)生評(píng)價(jià)有較大的主觀因素、患者的依從性等。目前點(diǎn)陣式Er:YAG激光治療毛孔粗大后存在一些問(wèn)題，多數(shù)伴有皮膚屏障功能的受損，表現(xiàn)為不耐受溫差的變化、易紅易燙等[5-6]。本研究患者均能耐受治療，治療過(guò)程中存在疼痛燒灼感、紅斑等輕微不良反應(yīng)，治療過(guò)程中疼痛評(píng)分為(2.40±0.64)分，未采用任何麻醉藥，雖有不同程度的副作用，但均能自然恢復(fù)，不影響正常工作生活；不良反應(yīng)與以往報(bào)道有些差異，可能與治療部位、激光能量參數(shù)不同有關(guān)，如鼻部皮膚厚度較厚、對(duì)疼痛敏感性不同、所用激光能量較高。雖然本研究用點(diǎn)陣式Er:YAG激光治療毛孔粗大取得了滿意效果，但仍有不足之處：患者相對(duì)較少；無(wú)治療前后微觀改變的支持；無(wú)客觀的評(píng)價(jià)方法及定量評(píng)價(jià)，如皮膚鏡[18]、二維皮膚表面成像分析儀[19]等；后期隨訪無(wú)更為客觀的指標(biāo)；隨訪時(shí)間較短等。

綜上所述，點(diǎn)陣式Er:YAG激光治療人為性鼻部毛孔粗大是一種理想安全有效的治療方法，可明顯改善患者鼻部毛孔粗大，值得在臨床推廣使用。