2型糖尿病足病人的臨床特點(diǎn)及病情嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素分析

劉 帥，廖玉榮，程美玲，宋承霞

2型糖尿病(T2DM)是由胰島素抵抗兼有胰島素分泌相對(duì)不足引起，以血漿葡萄糖水平升高、脂肪代謝紊亂為特征的代謝性內(nèi)分泌疾病，占糖尿病總數(shù)的90%以上[1]。該疾病目前在缺乏根治性治療手段的情況下，病人需通過長(zhǎng)期服藥控制血糖水平，隨著糖尿病病程及發(fā)展，并發(fā)慢性腎臟病等并發(fā)癥發(fā)生率不斷增加[2-4]。其中糖尿病足(DF)發(fā)生于糖尿病病人下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)及血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍及深層組織破壞，是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一[5]。該癥狀通常伴有難治愈且病情反復(fù)等特性，一旦發(fā)生感染或壞疽將延長(zhǎng)治療時(shí)間，最終可導(dǎo)致截肢甚至更嚴(yán)重的后果[6-7]。目前，糖尿病足的治療通常以早期篩查等方式的預(yù)防為主，并針對(duì)其危險(xiǎn)因素采取積極預(yù)防及治療，以改善病人預(yù)后。基于此，本研究選取收治的2型糖尿病足病人作為研究對(duì)象，對(duì)病人的臨床特點(diǎn)及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)查研究，并分析影響病人病情嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，為今后糖尿病足的防治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年2月—2019年4月收治的2型糖尿病足病人90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病及糖尿病足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床病歷資料完整可靠；③思維清晰、意識(shí)清楚，具備正常語言表達(dá)能力；④知情本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為1型或特殊類型糖尿病足的病人；②伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器功能障礙或其他嚴(yán)重軀體性疾病的病人；③伴有嚴(yán)重免疫功能缺陷的病人；④處于妊娠期或哺乳期的病人。

1.2 基本資料調(diào)查 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容自行設(shè)計(jì)基本資料調(diào)查問卷收集2型糖尿病足病人的基本資料，包括性別、年齡、職業(yè)、居住地、體重、吸煙史、高血壓史、糖尿病病程、空腹血糖(FBG)、潰瘍部位、合并糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)、合并糖尿病腎病(DN)、合并糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)等。體質(zhì)指數(shù)(BMI)的計(jì)算：指導(dǎo)病人于清晨空腹?fàn)顟B(tài)且排空大小便后，按照BMI公式進(jìn)行測(cè)量；血壓測(cè)定：選擇定期校正的血壓計(jì)，在病人安靜休息15 min后由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員取兩次測(cè)量的平均值作為收縮壓和舒張壓，以mmHg為血壓?jiǎn)挝粶y(cè)定。

1.3 糖尿病足診斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí) 糖尿病足診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：糖尿病病人發(fā)生與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。糖尿病足病情嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)Wagner分級(jí)法[10]：①0級(jí)，有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)無潰瘍；②1級(jí)，足部皮膚淺表潰瘍，臨床上無感染；③2級(jí)，較深的潰瘍，常合并軟組織感染，但無深部膿腫和骨髓炎；④3級(jí)，深部潰瘍，伴膿腫和骨組織病變；⑤4級(jí)，局限性壞疽(足趾、足跟或足背)；⑥5級(jí)，全足壞疽。

1.4 研究方法 根據(jù)2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度分級(jí)，將0～2級(jí)的病人分為輕度組，將3～5級(jí)的病人分為重度組，同時(shí)提取病人入院時(shí)的空腹血糖、隨機(jī)血糖、三酰甘油、膽固醇、血尿酸、血肌酐、高密度脂蛋白等檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及雙下肢血管彩超等檢查資料。采用單因素方差分析影響2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采用多因素Logistic回歸分析影響2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用例數(shù)/頻數(shù)、百分比(%)表示，組間比較行獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。對(duì)影響2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)單因素分析中P<0.05的相關(guān)影響因素進(jìn)行多重線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病足病人的臨床特點(diǎn) 調(diào)查結(jié)果顯示，收治的90例2型糖尿病足病人中，>10年的糖尿病病程(75.56%)為2型糖尿病足病人的主要臨床特點(diǎn)，見表1。

表1 2型糖尿病足病人的臨床特點(diǎn)(n=90)

2.2 影響2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度的單因素分析 對(duì)2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度的單因素分析顯示，性別、年齡、職業(yè)、居住地、高血壓史、糖尿病病程、空腹血糖、糖尿病視網(wǎng)膜病變及是影響2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度的相關(guān)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度的單因素分析 單位：例

2.3 影響2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度的多因素分析 將2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度作為因變量，將相關(guān)危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、居住地、糖尿病病程、空腹血糖是影響2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，見表3。

表3 影響2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 2型糖尿病足臨床特點(diǎn)與治療現(xiàn)狀 2型糖尿病足屬于多基因遺傳性疾病，有研究表明，晚期糖基化終產(chǎn)物形成、缺氧、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、線粒體功能障礙以及足細(xì)胞自噬失調(diào)等方面為該發(fā)病機(jī)制[11]。作為臨床最常見的糖尿病類型，其相關(guān)并發(fā)癥涉及多個(gè)器官與系統(tǒng)，多數(shù)2型糖尿病足通常存在無癥狀高血糖期，在就診時(shí)可能就已經(jīng)合并腎臟并發(fā)癥[12]。且有研究表明，糖尿病微血管并發(fā)癥與高血糖的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)[13-14]，主要通過促進(jìn)晚期糖基化終產(chǎn)物的形成、促進(jìn)可溶性糖化終末產(chǎn)物(AGE)受體表達(dá)、激活蛋白激酶C(PKC)亞型、增加細(xì)胞內(nèi)ROS水平、激活多元醇途徑以及激活己糖胺通量，該6種途徑促進(jìn)心肌梗死、周圍血管疾病和腦卒中等微血管并發(fā)癥。為盡量讓病人免受長(zhǎng)期并發(fā)癥的困擾，在藥物方面目前臨床針對(duì)2型糖尿病主要以改善靶器官、組織的胰島素敏感性為目的，分別給予二甲雙胍、磺脲類、氯茴苯酸類、噻唑烷二酮類、α-葡糖苷酶抑制劑和DPP-4 抑制劑對(duì)癥治療[15]。據(jù)本研究收治的90例2型糖尿病足病人調(diào)查結(jié)果顯示，>10年的糖尿病病程(75.56%)為2型糖尿病足病人的主要臨床特點(diǎn)。同時(shí)大多數(shù)病人出現(xiàn)不同程度的足部潰瘍或壞疽，潰瘍部位以足底及足跟為主，足趾、足背及踝關(guān)節(jié)以上次之，提示2型糖尿病足的發(fā)生與糖尿病病程及足底觸地時(shí)間等因素有關(guān)，這一結(jié)果也與既往研究結(jié)果大致相符[16-17]。因此，臨床中需注意病人足部暴露與受壓等情況，并加強(qiáng)對(duì)高齡、職業(yè)為體力勞動(dòng)、病程較長(zhǎng)及長(zhǎng)時(shí)間站立等高危病人的健康宣教工作，及時(shí)普及糖尿病足相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)病人正確觀察足部情況及做好雙足防護(hù)措施，以避免病情進(jìn)展或復(fù)發(fā)。

3.2 2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素分析 對(duì)2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度的單因素分析顯示，性別、年齡、職業(yè)、居住地、高血壓史、糖尿病病程、空腹血糖、糖尿病視網(wǎng)膜病變是影響2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度的相關(guān)因素(P<0.05)?，F(xiàn)針對(duì)以上危險(xiǎn)因素逐一進(jìn)行分析：①年齡、病程。高齡本身就是糖尿病與糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素之一，老年人的糖尿病發(fā)病率及糖尿病足發(fā)病率相對(duì)較高，同時(shí)老年人由于自身生理能力下降、生活不能自理及抵抗力降低等因素影響，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)足部病變，也更容易出現(xiàn)嚴(yán)重感染，從而延誤就診[18]，甚至病情加重；隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，病人的胰島素抵抗加重，甚至胰島素明顯缺乏，導(dǎo)致血糖控制不佳，增加下肢動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)[19]，從而導(dǎo)致或加重病情，加之病程長(zhǎng)的病人往往年齡也較高，因而病情相對(duì)較重。因此，對(duì)高齡、病程較長(zhǎng)的2型糖尿病足病人需予以重點(diǎn)關(guān)注，全面評(píng)估病人身體、病情、自理能力等情況，及時(shí)識(shí)別相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并制訂針對(duì)性護(hù)理方案，以避免病人病情惡化。②居住地。居住在農(nóng)村地區(qū)的病人足部暴露及皮膚破損概率相對(duì)要高于城鎮(zhèn)地區(qū)病人，加之受經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療水平、醫(yī)療設(shè)施及疾病知識(shí)普及不足等方面限制[20]，病人往往不夠重視或得不到及時(shí)、有效的治療，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，因而病情更加嚴(yán)重。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期居住在農(nóng)村地區(qū)的2型糖尿病病人的健康宣教，采用通俗易懂的語言講解糖尿病足相關(guān)知識(shí)，提升病人對(duì)糖尿病足知識(shí)、足部觀察及足部防護(hù)等的認(rèn)知水平，并告知病人應(yīng)重視自身病情與足部護(hù)理。③空腹血糖。病人不注重自身血糖控制，機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、外周動(dòng)脈粥樣硬化及血管內(nèi)血栓等形成，引起組織器官缺血缺氧而發(fā)生潰瘍壞死，當(dāng)糖尿病足發(fā)生后，若血糖長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)，又可導(dǎo)致周圍神經(jīng)和血管病變，加重組織器官缺血缺氧[21-22]，因而病情更加嚴(yán)重。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)2型糖尿病病人的健康宣教，告知病人若血糖控制不佳可能造成的嚴(yán)重后果，指導(dǎo)病人保持合理飲食、定期監(jiān)測(cè)血糖及觀察自身足部情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)前往醫(yī)院就診。

綜上所述，收治的2型糖尿病足病人的臨床特點(diǎn)以男性、年齡>60歲、體力勞動(dòng)職業(yè)、居住農(nóng)村地區(qū)、糖尿病病程>10年為主，且大多數(shù)病人出現(xiàn)不同程度的足部潰瘍或壞疽，潰瘍部位以足底及足跟為主；多因素分析顯示，年齡、居住地、糖尿病病程、空腹血糖是影響2型糖尿病足病人病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)2型糖尿病病人臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)干預(yù)措施，以盡可能避免病人病情加重，從而改善病人預(yù)后。