動機性訪談對乳腺癌根治術后病人的影響

蔣 奕，謝靜華，陶 潔，戈元妹，陳婷金

乳腺癌是乳腺上皮細胞增殖失控引發(fā)的惡性病變，以女性為主要發(fā)病群體，發(fā)病率占女性惡性腫瘤總發(fā)病率首位，且呈上升趨勢[1]。外科手術是乳腺癌的首選治療方案，可通過根治手術有效控制癌細胞轉移，部分病人甚至達到治愈效果，延長了病人生存期[2-3]。但乳腺癌根治術切除范圍較大，術后易引起上肢淋巴水腫，導致上肢功能活動障礙，嚴重影響病人預后生存質量，術后需堅持進行康復鍛煉。而不少乳腺癌病人因疾病、手術等因素影響，多伴有不同程度的心理應激，自我效能感較差，影響其康復鍛煉依從性，不利于上肢功能恢復。動機性訪談是一種促進行為改變的訪談方法，可為病人創(chuàng)造一個良好的心理狀態(tài)，保障治療及護理干預的順利進行[4-5]?；诖?，本研究在乳腺癌病人術后采取動機性訪談，分析其對病人術后恢復的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月—2020年6月收治的86例女性乳腺癌病人為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組年齡33～64(48.28±7.35)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期23例，Ⅲ期7例；體質指數(shù)18.50～28.8 0(23.37±1.47)kg/m2。對照組年齡32～65(48.11±7.49)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期22例，Ⅲ期7例；體質指數(shù)18.40～28.90(23.41±1.49)kg/m2。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 納入標準：符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017版)》[6]診斷標準；預計生存期>3～6個月；對研究知曉、同意，簽訂知情同意書。排除標準：合并器官嚴重病變者；年老體弱、對手術不耐受者；合并精神障礙或相關病史者；合并免疫或凝血障礙者；中途退出研究或資料不全者。

1.3 干預方法 對照組采取常規(guī)用藥指導、心理疏導、皮膚護理、康復鍛煉指導、健康宣教等，出院后常規(guī)電話隨訪，每周1次，時間約15 min，了解病人情況，給予答疑、指導，囑病人定期復診，觀察3個月。觀察組在此基礎上采取動機性訪談：①建立關系。護理人員在病人住院期間詳細了解病人基本信息，積極與其互動交流，以簡明的表述進行自我解釋，主要突出自身專業(yè)水平及經(jīng)驗，態(tài)度積極，幫助病人熟悉醫(yī)院及科室情況，以拉近與病人距離，建立良好的護患關系；互相了解后與病人進一步交流，采用詢問法引導病人表述內心，分析其心理情況，產(chǎn)生不良心理原因，對疾病、手術、康復鍛煉的感受，以及術后恢復、生活的期望，指導病人采取深呼吸、冥想、肌肉放松等方式穩(wěn)定情緒、放松內心。②認知干預。在病房、走廊等處張貼乳腺癌相關宣教海報，針對手術、上肢淋巴水腫原因、康復鍛煉方法及作用等內容進行宣教，采用一對一口述、播放PPT或視頻等方式加深病人記憶；告知不良情緒對術后恢復的影響，引導病人正確識別自身情緒變化，以客觀態(tài)度進行內心感受的體會，正確看待手術造成的影響。③激發(fā)動機。列舉與預后良好的且與病人病情程度相似的真實病例，詳細介紹術后及幾個月后恢復情況，并邀請其親身或通過視頻與病人一對一交流，分享經(jīng)驗，給予鼓勵；每周評估病人鍛煉效果，將評估結果與病人分享，使病人對康復鍛煉的作用產(chǎn)生更深刻的認識，激發(fā)其康復動力。④制訂方案。根據(jù)病人術后恢復情況確定康復目標，制成階段性康復方案，明確鍛煉時間及方法，以及用藥、飲食、作息、日常護理等相關內容，將康復方案與病人、病人家屬分享，根據(jù)病人自我意愿進行調整，確保方案的可行性。⑤后期鞏固。住院期間采用床邊一對一、面對面溝通法進行干預，出院前建立微信管理群，每周微信視頻1次，每次30～45 min，詳細了解病人康復方案執(zhí)行情況，肯定病人的努力，并結合病人康復情況調整、完善康復方案，要求病人家屬參與日常照護及康復鍛煉配合、指導、監(jiān)督，持續(xù)觀察3個月。

1.4 觀察指標及評價標準 比較兩組病人心理應激、自我效能、鍛煉依從性、上肢功能、生存質量及病人滿意度。對能完成調查及量表由病人自行填寫，不能完成則由該病人口述、選擇，護理人員進行填寫，填寫完成后核對無多選、漏選后錄入系統(tǒng)計算，確保內容完整性及真實性。

1.4.1 心理狀態(tài) 采用(Symptom Check List 90,SCL-90)[7]評價，共90個項目，10個因子(抑郁、焦慮、軀體化、強迫癥狀、敵對、恐怖、人際關系敏感、偏執(zhí)、精神病性和其他項目)，采用5級評分(1～5分)，評分范圍90～450分，評分越高則心理狀態(tài)越差。

1.4.2 自我效能 采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)[8]，共10個項目，采用4級評分(1～4分)，滿分40分，評分越低表示自我效能感越差。

1.4.3 鍛煉依從性 依從：每日堅持鍛煉，時間超過醫(yī)囑的9/10；基本依從：每周至少鍛煉5 d，每日時間達到醫(yī)囑的7/10～9/10；不依從：每周鍛煉間斷≥2 d，時間低于醫(yī)囑的7/10。

1.4.4 肢體功能 運用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Motor Assessment，F(xiàn)MA)[9]中上肢功能分量表評估，共33項，包括反射活動、屈肌與伸肌協(xié)同運動、反射亢進、脫離及伴協(xié)同運動的活動、協(xié)調能力和速度，以及肘、腕、指關節(jié)活動，采用3級評分(0～2分)，評分越低表示上肢功能越差。

1.4.5 生存質量 采用乳腺癌病人生存質量測定量表(Functiond Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B)[10]評價病人生存質量，共36個條目，7個維度(睡眠、情感、功能、生理、依從、附加關注、家庭/社會情況)，采用5級評分(0～4分)，評分范圍0～144分，評分越低表示生存質量越低。

1.4.6 病人滿意度 干預后采用紐卡斯爾護理滿意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scales,NSNS)[11]進行評估，共19題，采用5級評分(1～5分)，滿分95分，分為滿意(>76分)、基本滿意(58～76分)、不滿意(≤57分)。滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結果

表1 兩組病人干預前后心理狀態(tài)及自我效能感比較 單位：分

表2 兩組病人鍛煉依從性比較 單位：例(%)

表3 兩組病人干預前后上肢功能及生存質量評分比較 單位：分

表4 兩組病人滿意度比較單位：例(%)

3 討論

乳腺癌臨床發(fā)病率高，盡早接受外科手術治療利于改善病人預后[12-13]。因乳腺癌細胞連接松散，轉移風險較高，為最大限度預防癌細胞擴散轉移，外科根治治療時不僅要切除原位病變，還需進行大面積的淋巴結清掃，會增加患側胸部及腋窩等部位損傷，不利于血液及淋巴液的循環(huán)，影響上肢功能，術后需持續(xù)進行上肢鍛煉，以減少上肢功能障礙的發(fā)生，改善病人預后[14-15]。

乳腺癌根治術后恢復期較長，多數(shù)病人受情緒、認知等因素影響，康復鍛煉依從性較差，不利于術后恢復[16-17]。多項研究顯示，乳腺癌手術病人普遍存在心理應激，這也是影響病人康復鍛煉依從性及術后生存質量的重要原因，改善病人自我效能感有利于依從性及生存質量的提升[18-19]。本研究結果顯示，觀察組術后SCL-90評分低于對照組，GSES評分、鍛煉依從性、FMA上肢功能評分、FACT-B評分及病人滿意度均高于對照組。表明實施動機性訪談對促進乳腺癌根治術病人術后恢復具有較高的應用價值。動機性訪談是以促進行為改變?yōu)槟康牡脑L談技術，主題是通過解決病人行為改變過程中的矛盾心理，增強行為改變動機，從而達到改善病人行為，促進病人恢復的目的[20-21]。對乳腺癌病人實施動機性訪談干預，通過初始關系性溝通建立良好的護患關系，有利于后期進行深入溝通訪談，取得一個良好的溝通效果。動機性訪談借鑒行為分階段改變理論，強調行為改變是一個漸進改變的過程，內在動機是推動行為改變的動力，受心理及認知的影響。臨床通過訪談了解病人對疾病及康復鍛煉的認知及態(tài)度，據(jù)此進行認知干預，能夠糾正病人錯誤認知，減少負性情緒的滋生，正確看待手術及術后康復鍛煉，配合心理情緒調控方法指導，進一步減輕病人心理應激，建立基本的健康信念，提升自我效能。邀請真實病例進行經(jīng)驗分享交流及鼓勵，可使病人深刻認識術后康復鍛煉、日常護理的重要性，增強行為改變動機，提升康復鍛煉依從性。出院后通過微信視頻進行持續(xù)干預，有利于強化動機，促使病人長期堅持進行康復鍛煉，促進上肢功能恢復，減輕手術對病人的影響，并能夠幫助病人更好地適應病后生活，提升預后生存質量。潘玉鴻等[22]研究結果顯示，乳腺癌術后采取動機性訪談，能夠提升病人自我效能感及鍛煉依從性，促進上肢功能的恢復，與本研究基本一致，進一步證明動機性訪談在乳腺癌病人中的應用價值。動機性訪談強調引導病人自我表達行為改變的愿望，干預過程中嚴格注意溝通方式及良好護患關系的建立，利于提高病人滿意度，且進一步證明動機性訪談的可行性。

綜上所述，乳腺癌根治術后病人采取動機性訪談干預能夠減輕病人心理應激，提升自我效能感及康復訓練依從性，增強上肢功能恢復效果，改善預后生存質量。