血管通路核心護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)對(duì)維持性血液透析病人血管通路維護(hù)質(zhì)量的影響

韋 紅

維持性血液透析作為治療腎衰竭的主要方法，能有效清除病人血管中有毒有害物質(zhì)[1]，其治療過(guò)程即將病人血液引入透析器中，并在凈化后輸回病人體內(nèi)。吳藝青等[2]指出，血管的通暢性是影響治療效果的主要原因，但隨著病人病程的延長(zhǎng)及年齡的增加，血管通路質(zhì)量逐漸降低，進(jìn)而嚴(yán)重影響治療效果，加之常規(guī)護(hù)理模式下，護(hù)理人員專(zhuān)注于病人生理指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)病人依從性的干預(yù)力度相對(duì)較弱，同時(shí)由于該模式缺乏對(duì)護(hù)理質(zhì)量開(kāi)展有效的監(jiān)督、評(píng)估及管理，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量難以達(dá)到預(yù)計(jì)要求。丁青等[3]指出，通過(guò)建立血管通路核心護(hù)理團(tuán)隊(duì)，進(jìn)而為病人提供科學(xué)、系統(tǒng)的干預(yù)，有助于維護(hù)病人血管通路質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)維持性血液透析治療的順利進(jìn)行，其還指出通過(guò)實(shí)施團(tuán)隊(duì)干預(yù)護(hù)理人員能加深對(duì)自身職責(zé)的認(rèn)識(shí)，同時(shí)，該模式也有助于提高護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)意識(shí)和護(hù)理技能。為探究血管通路核心護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)對(duì)維持性血液透析病人血管通路維護(hù)質(zhì)量的影響，選取2018年9月—2020年3月在我院接受維持性血液透析治療的142例病人進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2020年3月在我院接受維持性血液透析治療的142例病人為研究對(duì)象，其中男83例，女59例，年齡51～72(61.52±4.19)歲，透析時(shí)間2～5(3.86±0.75)年，高血壓腎病38例，糖尿病腎病45例，尿毒癥59例。將病人隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，每組71例，兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人病情符合維持性血液透析相應(yīng)指標(biāo)[4]；②病人年齡≥18歲，且透析時(shí)間≥3個(gè)月；③病人病情穩(wěn)定，且預(yù)期生存時(shí)間≥1年；④病人認(rèn)知功能及溝通能力正常，能夠配合護(hù)理措施；⑤病人對(duì)本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神類(lèi)疾??；②病人伴有惡性腫瘤或心、肝、肺等臟器嚴(yán)重功能障礙；③病人對(duì)維持性血液透析治療不耐受或配合程度極低。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為透析血管通路，對(duì)照組病人行常規(guī)干預(yù)。①透析前干預(yù)：由腎內(nèi)科護(hù)理人員在建立內(nèi)瘺前對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括病人相應(yīng)癥狀、體征，確保病人能對(duì)血液透析治療耐受，同時(shí)評(píng)估心理狀態(tài)，通過(guò)與病人進(jìn)行溝通及傾聽(tīng)舒緩音樂(lè)等方式，保持病人心態(tài)平和，并在術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行健康宣教，告知病人透析方法、透析期間及透析后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)等。②穿刺：由血液透析中心護(hù)理人員對(duì)病人血管進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺。③透析期間護(hù)理：每例血液透析護(hù)理人員分管4例或5例病人，在病人透析期間對(duì)病人內(nèi)瘺進(jìn)行評(píng)估及常規(guī)護(hù)理，同時(shí)觀察血管通路，當(dāng)病人出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生，配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施。④透析后干預(yù)：護(hù)理人員評(píng)估病人體征、情緒，觀察穿刺部位皮膚性質(zhì)，避免穿刺部位發(fā)生滲血等情況。觀察組病人行血管通路核心護(hù)理團(tuán)隊(duì)護(hù)理，其具體措施如下。

1.2.1 組建血管通路核心護(hù)理團(tuán)隊(duì) ①由血液凈化中心護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)。組長(zhǎng)職責(zé)：對(duì)組內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，告知其血管通路相關(guān)知識(shí)及技能；安排護(hù)理人員值班表；對(duì)病人內(nèi)瘺拍照建檔，并對(duì)病人內(nèi)瘺進(jìn)行階段性評(píng)估；對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)督，解答護(hù)理人員在護(hù)理期間存在的問(wèn)題。②在科室內(nèi)選取5名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員為組員。組員職責(zé)：指導(dǎo)其他護(hù)理人員進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺；完成新啟用內(nèi)瘺的前3次穿刺，并配合其他人員完成疑難內(nèi)瘺的穿刺工作；對(duì)長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析治療的病人內(nèi)瘺進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。③由1名專(zhuān)科醫(yī)生入組，對(duì)病人出現(xiàn)的并發(fā)癥采取相應(yīng)措施，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo)。④由1名超聲醫(yī)生入組。超聲醫(yī)生職責(zé)：入組對(duì)病人穿刺血管進(jìn)行定位，并評(píng)估其血管周?chē)鷥?nèi)部組織結(jié)構(gòu)；定期評(píng)估病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；通過(guò)B超引導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)難以成功穿刺的疑難內(nèi)瘺進(jìn)行穿刺。

1.2.2 護(hù)理措施 ①術(shù)前評(píng)估及指導(dǎo)：術(shù)前1周由團(tuán)隊(duì)全體人員至腎內(nèi)科病房對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，重點(diǎn)評(píng)估病人體征、手術(shù)側(cè)皮膚完整性；內(nèi)瘺術(shù)完成后24 h內(nèi)對(duì)病人內(nèi)瘺情況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)告知病人透析治療期間及治療后1周內(nèi)注意事項(xiàng)、自我護(hù)理措施等內(nèi)容，以避免不良情況的發(fā)生。②內(nèi)瘺評(píng)估：內(nèi)瘺成熟期內(nèi)由專(zhuān)職護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行隨訪(fǎng)，了解病人具體情況，建立健康檔案，并對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行定期評(píng)估。③制訂穿刺方案：由超聲醫(yī)生對(duì)病人皮下脂肪厚度、內(nèi)瘺血流量、血管內(nèi)徑進(jìn)行評(píng)估，并以此為依據(jù)，制訂穿刺方案，方案內(nèi)容包括穿刺部位、角度、深度、方向及穿刺針型號(hào)，將方案制成示意圖，以便護(hù)理人員參考，對(duì)于疑難內(nèi)瘺，則通過(guò)B超引導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行穿刺。④并發(fā)癥觀察及處理，在透析期間由專(zhuān)職人員對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺變化情況進(jìn)行觀察，評(píng)估病人血管情況，內(nèi)瘺術(shù)后對(duì)其進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況，由專(zhuān)職醫(yī)生采取及時(shí)有效處理。⑤團(tuán)隊(duì)監(jiān)控及交流，通過(guò)拍照及文字等方式記錄病人治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，同時(shí)團(tuán)隊(duì)成員定期歸納及總結(jié)病人治療期間常見(jiàn)并發(fā)癥，并總結(jié)其預(yù)防措施。

1.2.3 團(tuán)隊(duì)質(zhì)量控制 ①開(kāi)展監(jiān)督巡查：隊(duì)長(zhǎng)通過(guò)定期及不定期相結(jié)合的檢查方式了解護(hù)理人員工作質(zhì)量，并形成文字說(shuō)明，將檢查結(jié)果與年底考核掛鉤，以提高護(hù)理工作意識(shí)。②定期考核，每季度組織科室成員參加維持性血管透析護(hù)理培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后對(duì)相關(guān)知識(shí)及技能進(jìn)行考核，同時(shí)定期公布考核結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 透析充分性 分別在透析治療前后抽取病人靜脈血，并對(duì)其尿素氮下降率(URR)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)及β2-微球蛋白(β2-MG)水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察病人治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定表(GQOLI-74)[5]對(duì)病人干預(yù)前及干預(yù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括身體功能、社會(huì)功能、心理健康及物質(zhì)生活4個(gè)維度，每個(gè)維度滿(mǎn)分25分，總分滿(mǎn)分為100分，且分?jǐn)?shù)越高表明其生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

表2 兩組病人透析前后透析充分性比較

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

接受維持性血液透析病人因伴有腎臟功能損傷，導(dǎo)致需長(zhǎng)期接受該項(xiàng)治療，進(jìn)而導(dǎo)致建立血管的難度增加，且透析過(guò)程中維持血管通路難度逐漸增加，嚴(yán)重影響治療效果[6-7]。研究表明，常規(guī)護(hù)理因缺乏對(duì)護(hù)理人員的統(tǒng)一管理，部分護(hù)理人員對(duì)自身的工作職責(zé)認(rèn)知程度不足，且護(hù)理的連續(xù)性及系統(tǒng)性相對(duì)較差[8-10]。冷盛君等[11]指出，建立護(hù)理團(tuán)隊(duì)，即在護(hù)理人員內(nèi)形成有效的組織，通過(guò)開(kāi)展組織內(nèi)培訓(xùn)及監(jiān)督等工作，能規(guī)范護(hù)理人員各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施，進(jìn)而為病人提供科學(xué)系統(tǒng)的干預(yù)措施。

本研究中對(duì)觀察組病人實(shí)施以血管通路核心護(hù)理團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示透析后觀察組病人URR及Kt/V水平分別為(95.72±4.09)%及(91.53±4.28)%，均高于對(duì)照組(P<0.01)，且β2-MG水平為(36.98±1.76)mg/L，低于對(duì)照組(P<0.01)，URR、Kt/V及β2-MG作為衡量透析充分性的重要指標(biāo)，能有效反映病人接受透析的有效性，且URR及Kt/V水平越高，β2-MG水平越低，提示透析充分性越高。導(dǎo)致本次研究結(jié)果的原因包括：①丁寧等[12]指出，內(nèi)瘺壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、穿刺次數(shù)多、病人血管內(nèi)膜增生等情況均可影響透析的充分性，而通過(guò)實(shí)施團(tuán)隊(duì)護(hù)理，護(hù)理人員能夠根據(jù)自身職責(zé)，在建立內(nèi)瘺及透析前，對(duì)病人具體情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而能夠有效提高穿刺及血管選擇的準(zhǔn)確性，降低不良因素的影響；②通過(guò)實(shí)施團(tuán)隊(duì)管理模式，護(hù)理人員之間的溝通頻率顯著提高，因此能夠更加高效的總結(jié)病人在治療期間易出現(xiàn)的問(wèn)題[13-15]，進(jìn)而通過(guò)采取預(yù)防性措施，避免不良情況對(duì)透析質(zhì)量造成的影響；③張曉宇等[16]指出，治療前由護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容的全面性及系統(tǒng)性均有所提高，因此病人對(duì)治療的配合程度及自我護(hù)理技能明顯提高，也促使透析充分性有所提高。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，觀察組病人并發(fā)癥總發(fā)生率為8.45%，低于對(duì)照組的22.54%(P<0.05)。同時(shí)干預(yù)前兩組病人各維度生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組病人生活質(zhì)量總分為(68.43±4.42)分，高于對(duì)照組的(57.34±4.21)分(P<0.01)。以上結(jié)果與駱美良等[17]研究結(jié)果相符合，其原因包括：①通過(guò)實(shí)施團(tuán)隊(duì)護(hù)理干預(yù)，病人能得到更加系統(tǒng)且連續(xù)的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而能夠在并發(fā)癥發(fā)生初期采取有效干預(yù)措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生[18-19]。②團(tuán)隊(duì)護(hù)理的實(shí)施過(guò)程中按時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，有效提高了護(hù)理人員工作能力及責(zé)任意識(shí)[20-21]，進(jìn)而能避免并發(fā)癥發(fā)生及并發(fā)癥對(duì)病人生活質(zhì)量造成的影響。

綜上所述，對(duì)維持性血液透析病人實(shí)施以血管通路核心護(hù)理團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)，能夠有效提高病人透析充分性，且能降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，有助于改善病人生活質(zhì)量。