舒適化淺鎮(zhèn)靜策略理念聯(lián)合早期活動(dòng)干預(yù)在重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用

李芳蘭，吳文峰，文 艷，單艷麗

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)機(jī)械通氣病人的基礎(chǔ)治療組成部分之一，其主要目的在于提高病人舒適度，同時(shí)保障機(jī)械通氣的有效性以及安全性[1]。然而，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛若不充分會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、意外拔管以及不適躁動(dòng)等。而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過(guò)度又會(huì)導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)，繼而引發(fā)胃腸道功能的異常，甚至?xí)鹈摍C(jī)延遲以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等一系列不良事件，從而增加病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)以及住院費(fèi)用[2]。因此，尋找一種安全有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案顯得尤為重要。以病人為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(eCASH)理念是近年來(lái)所開展的一種鎮(zhèn)靜模式，其主要內(nèi)容為早期舒適鎮(zhèn)痛，最小化鎮(zhèn)靜以及最大化的人文關(guān)懷[3]。早期活動(dòng)干預(yù)則可有效鍛煉病人的肌肉力量以及耐力，預(yù)防骨骼肌肉的萎縮，進(jìn)一步促進(jìn)病人的早日康復(fù)[4]。本研究將eCASH理念聯(lián)合早期活動(dòng)干預(yù)應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣病人中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2019年12月于我院ICU接受機(jī)械通氣的96例病人作為研究對(duì)象。將其按照隨機(jī)信封法等分為觀察組及對(duì)照組，每組48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有受試者均存在機(jī)械通氣及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指證；②ICU機(jī)械通氣>48 h；③均為成年人；④急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分均在15分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征；②伴有嚴(yán)重顱腦損傷以及腦血管病后遺癥者；③意識(shí)障礙無(wú)法交流或依從性較差者。病人均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)獲悉并核準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組開展常規(guī)干預(yù)。①間隔2 h借助躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)定量表(RASS)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，目標(biāo)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)為3～4分；間隔4 h借助ICU疼痛觀察工具(CPOT)明確疼痛狀況，隨后以評(píng)估結(jié)果予以鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，且于上述評(píng)分不低于3分時(shí)適當(dāng)調(diào)整用藥，以CPOT評(píng)分3～4分為目標(biāo)。②對(duì)病人生命體征和意識(shí)予以實(shí)施監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)其呼吸道的管理，保證氣道通暢。③間隔2 h協(xié)助病人更換體位，同時(shí)實(shí)施創(chuàng)傷被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，針對(duì)清醒病人則指導(dǎo)并幫助其進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每次20 min，每天2次。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施eCASH理念聯(lián)合早期活動(dòng)干預(yù)。①成立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理小組，組員均為本科室工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，且由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員有醫(yī)師4人，管床護(hù)士10人。加強(qiáng)小組成員的知識(shí)培訓(xùn)，要求所有組員均徹底掌握相關(guān)知識(shí)，且經(jīng)考核合格之后進(jìn)組。②病人入ICU即刻開展意識(shí)、疼痛評(píng)估，并制訂相關(guān)干預(yù)方案，在征求家屬同意后實(shí)施eCASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理方案。遵醫(yī)囑首先進(jìn)行舒芬太尼鎮(zhèn)痛，維持藥物劑量0.02～0.06 μg/(kg·h)。③予以充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜干預(yù)，其中鎮(zhèn)靜劑選用右美托咪定，給藥劑量以0.2～0.5 μg/(kg·h)為宜，通過(guò)微量注射泵給藥。間隔30 min以RASS實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的評(píng)估，及時(shí)調(diào)整劑量，以RASS評(píng)分3～4分為目標(biāo)。④護(hù)理人員及時(shí)和病人家屬進(jìn)行溝通，完成信息的采集，了解病人個(gè)性以及生活習(xí)慣，完善交接班，保證所有護(hù)理人員均對(duì)病人大致情況了如指掌，從而開展個(gè)性化干預(yù)。于床旁等顯眼地方擺放病人及其家屬的相片，并錄制家屬語(yǔ)音予以播放。綜合病人及其家屬需求，在合理前提下適當(dāng)增加探視頻率和時(shí)長(zhǎng)。工作區(qū)域增加時(shí)鐘配置，要求護(hù)士每班交接時(shí)實(shí)施對(duì)病人的時(shí)間、地點(diǎn)以及人物的定向力強(qiáng)化，協(xié)助病人建立晝夜時(shí)間觀念，睡眠前30 min播放舒緩的音樂(lè)，促進(jìn)病人睡眠。此外，通過(guò)非語(yǔ)言溝通技巧，制作簡(jiǎn)易的溝通提示卡，提示卡內(nèi)已含各種需求的提示含義，從而使護(hù)士通過(guò)指導(dǎo)目錄卡知道病人所表達(dá)的意思，經(jīng)常予以病人足夠的支持和鼓勵(lì)。⑤強(qiáng)化基礎(chǔ)干預(yù)：加強(qiáng)晨晚間的干預(yù)，翻身過(guò)程中輕拍病人軀體受壓部位，以溫水浸泡手足，對(duì)其肢體實(shí)施時(shí)長(zhǎng)10 min的按摩，并協(xié)助其自然放松全身肌肉。妥善固定相關(guān)治療器械，借助一次性橡膠手套鼓氣后完成呼吸機(jī)管道以及氣管插管連接部分的支撐。可考慮使用螺紋管減少病人翻身過(guò)程中對(duì)呼吸機(jī)管路可能引起的牽拉所導(dǎo)致的氣道黏膜損傷。針對(duì)經(jīng)口腔氣管插管病人，以3M膠帶固定氣管插管，且待口腔護(hù)理完畢后及時(shí)更換，保證動(dòng)作的輕柔。⑥早期活動(dòng)干預(yù)：在機(jī)械通氣24 h后對(duì)病人具體狀況進(jìn)行評(píng)估。若RASS評(píng)分>3～4分即實(shí)施早期活動(dòng)干預(yù)，協(xié)助病人翻身、叩背，每次2 h；同時(shí)，活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，對(duì)小腿腓腸肌進(jìn)行按摩；進(jìn)行床上肢體屈伸運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)病人握握力球鍛煉肌力，每天4次，每次30 min。確定病人循環(huán)穩(wěn)定后逐步抬高床頭，幫助病人取坐位，清除氣道內(nèi)的痰液，完善人工氣道的固定，避免脫管。在脫機(jī)24 h后且循環(huán)狀態(tài)允許的條件下，幫助病人坐在床沿，并雙腳著地，逐漸過(guò)渡到床旁站立，每次30 min，每天2次。指導(dǎo)病人離床借助工具輔助行走，并逐步過(guò)渡至獨(dú)立行走，每次30 min，每天1次。活動(dòng)過(guò)程中要求護(hù)理人員全程陪伴，確保病人的安全。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院費(fèi)用、譫妄發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

表3 兩組病人譫妄發(fā)生情況比較

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

表5 兩組病人預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況比較 單位：例(%)

3 討論

ICU機(jī)械通氣病人普遍病情較重，并發(fā)癥較多，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，加之受自身疾病、疼痛以及各種醫(yī)源性刺激的影響，往往需要接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療[5-7]。而長(zhǎng)期的深鎮(zhèn)靜狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致病人脫機(jī)困難，甚至出現(xiàn)譫妄以及認(rèn)知功能障礙等不良后果。eCASH理念在國(guó)內(nèi)外不少研究報(bào)道中得以證實(shí)其應(yīng)用效果[8-10]。另有相關(guān)研究顯示，早期活動(dòng)在促進(jìn)ICU機(jī)械通氣病人疾病康復(fù)過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且住院費(fèi)用少于對(duì)照組(均P<0.05)。這在卞紅等[14]的研究結(jié)果中得到證實(shí)：eCASH理念聯(lián)合早期活動(dòng)干預(yù)有助于ICU機(jī)械通氣病人機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間的減少。分析原因，觀察組干預(yù)方式通過(guò)實(shí)施循序漸進(jìn)式的早期活動(dòng)干預(yù)，有利于增強(qiáng)病人的肌肉力量，同時(shí)防止肌肉萎縮，且有效促進(jìn)病人的有效咳嗽以及排痰，為病人呼吸功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件，進(jìn)一步縮短了機(jī)械通氣的時(shí)間，促進(jìn)病人早日康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。此外，觀察組譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，且譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)。這和既往研究基本相符[15]，表明eCASH理念聯(lián)合早期活動(dòng)干預(yù)可顯著降低ICU機(jī)械通氣病人譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中主要原因可能在于：通過(guò)eCASH理念指導(dǎo)，對(duì)觀察組病人開展了早期鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜干預(yù)，并對(duì)病人具體狀況實(shí)施評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理調(diào)整用藥，及時(shí)評(píng)估其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，從而于最大限度上保障了病人舒適度。與此同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)運(yùn)動(dòng)溝通技巧，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的建立，并為病人制定了個(gè)性化干預(yù)以及活動(dòng)干預(yù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的人文關(guān)懷，提高了情感支持，繼而可促使病人的治療依從性以及積極性改善，進(jìn)一步有利于預(yù)防譫妄的發(fā)生[16-18]。另外，本研究還提示了觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。究其原因，人文關(guān)懷方面，觀察組干預(yù)方式針對(duì)性地解答病人及其家屬的疑惑，并盡量滿足其需求，減少外界影響，從而可改善病人的睡眠，提高安全感。同時(shí)，通過(guò)簡(jiǎn)單的手勢(shì)和病人進(jìn)行溝通，有利于病人及時(shí)表達(dá)自己的意愿，并由醫(yī)護(hù)人員及時(shí)滿足其需求，緩解了其焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，進(jìn)一步可減少非計(jì)劃性拔管等不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示觀察組干預(yù)方式對(duì)ICU機(jī)械通氣病人的預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有積極促進(jìn)作用。分析原因，觀察組干預(yù)方式通過(guò)醫(yī)護(hù)人員和病人家屬的合作，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患關(guān)系的良好建立，共同協(xié)助病人肢體活動(dòng)鍛煉，并予以其足夠的支持和鼓勵(lì)，可在一定程度上幫助病人建立康復(fù)的信心，繼而降低了死亡率，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸起到積極促進(jìn)作用[19-21]。

綜上所述，eCASH理念聯(lián)合早期活動(dòng)干預(yù)可促進(jìn)病人早日康復(fù)，繼而減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免譫妄、非計(jì)劃性拔管、體位性低血壓及壓瘡等不良事件的發(fā)生，改善預(yù)后。