手外傷皮瓣移植術(shù)病人術(shù)后血管危象風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建及驗證

趙麗陽，鄒 艷，顧群亞

手外傷病人多伴有不同程度的軟組織缺損，因移植皮瓣攜帶血液循環(huán)的血管、皮下脂肪及神經(jīng)，且部分組織與血液供應(yīng)體相連，故臨床多采取皮瓣移植術(shù)修復(fù)缺損軟組織，以促進手部外形、功能恢復(fù)正常[1-2]。血管危象是手外傷皮瓣移植術(shù)后常見并發(fā)癥，因吻合動靜脈血液循環(huán)障礙而引起的病理生理性改變，包括動脈危象、靜脈危象及復(fù)合危象3類[3-4]。研究顯示，血管危象發(fā)生率為10%～30%，且多發(fā)于術(shù)后24～72 h，導(dǎo)致移植皮瓣部位壞死[5-6]。臨床針對皮瓣移植術(shù)后血管危象缺乏有效預(yù)防護理措施，多通過對癥狀表現(xiàn)的觀察預(yù)判血管危險風(fēng)險，難以為臨床預(yù)防護理提供可靠證據(jù)支持。為提高手外傷病人移植皮瓣成活率，實現(xiàn)對術(shù)后血管危象的針對性預(yù)防，研究選擇我院2017年1月—2020年12月收治的手外傷皮瓣移植術(shù)病人126例，統(tǒng)計術(shù)后72 h血管危象發(fā)生例數(shù)，采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選術(shù)后血管危象的危險因素，據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，并對其預(yù)測準確率進行驗證?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月—2020年12月收治的手外傷皮瓣移植術(shù)病人126例為研究對象。將2017年1月—2019年12月收治的手外傷皮瓣移植術(shù)病人96例設(shè)為建模組，將2020年1月—2020年12月收治的手外傷皮瓣移植術(shù)病人30例設(shè)為驗證組。納入標準：確定行皮瓣移植術(shù)，且首次手術(shù)；認知、溝通能力正常；無凝血功能障礙；簽署知情同意書。排除標準：伴有局部或全身性感染性疾病；伴有心、肺等器官功能異常；伴有精神障礙性疾病。

1.2 方法 本研究中護理人員基于回顧性分析法獲取病人一般資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙情況、術(shù)后皮瓣水腫、術(shù)后體位、術(shù)后抗凝藥物使用、術(shù)后擴血管藥物使用、術(shù)后視覺模擬評分法(VAS)、術(shù)后體溫、術(shù)后焦慮自評量表(SAS)評分。同時判斷術(shù)后血管危象，具體如下。①血液循環(huán)正常狀態(tài)：皮膚顏色為正常紅潤顏色，毛細血管充盈1～2 s，其皮膚張力適中。②動脈血管危象：再植皮膚呈現(xiàn)蒼白或灰暗色；皮膚張力顯著下降；針刺流血為淡紅色或無血液流出；毛細血管反應(yīng)延遲或消失[7-8]。③靜脈血管危象：再植皮膚呈現(xiàn)紫紅色；皮膚張力顯著增大；局部出現(xiàn)水皰；針刺流血由暗紅至鮮紅；毛細血管反應(yīng)加快[9-10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，定性資料采用例數(shù)/頻數(shù)、百分比(%)表示，術(shù)后血管危象危險因素分析選單因素、多因素Logistic回歸分析，檢驗標準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手外傷皮瓣移植術(shù)后血管危象單因素分析 96例病人中術(shù)后發(fā)生血管危象42例，未發(fā)生54例。單因素分析顯示，手外傷皮瓣移植術(shù)病人術(shù)后血管危象危險因素有體溫偏低、合并糖尿病、吸煙、患側(cè)臥位、擴血管藥物使用、疼痛(P<0.05)，見表1。

表1 手外傷皮瓣移植術(shù)后血管危象單因素分析 單位：例

2.2 手外傷皮瓣移植術(shù)后血管危象多因素Logistic回歸分析 研究確定因變量為術(shù)后血管危象，自變量為單因素分析所得術(shù)后血管危象相關(guān)因素，包括體溫偏低、合并糖尿病、吸煙、患側(cè)臥位、擴血管藥物使用、術(shù)后疼痛、焦慮心理、皮瓣水腫，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，手外傷皮瓣移植術(shù)病人術(shù)后血管危象的獨立危險因素有VAS≥7分、體溫<34 ℃、合并糖尿病、吸煙、患側(cè)臥位、術(shù)后擴血管藥物使用(P<0.05)，見表2。

表2 手外傷皮瓣移植術(shù)后血管危象多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 手外傷皮瓣移植術(shù)后血管危象風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建及驗證

2.3.1 構(gòu)建手外傷皮瓣移植術(shù)后血管危象風(fēng)險預(yù)測模型

2.3.1.1 構(gòu)建模型 研究以多因素Logistic回歸分析為基礎(chǔ)構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，基礎(chǔ)模型為P=1/[1+exp(-Z)]，其中Z=α+S×β，α為常數(shù)項，β為多因素Logistic回歸分析中的偏回歸系數(shù)，S為變量危險分數(shù)，即各變量對應(yīng)的多因素Logistic回歸分析OR值，得到P=1/[1+exp(4.153-0.852×VAS≥7分-0.702×體溫<34 ℃-1.183×合并糖尿病-0.984×吸煙-0.775×患側(cè)臥位-0.838×術(shù)后擴血管藥物使用)]。

2.3.1.2 風(fēng)險分級 采用手外傷皮瓣移植術(shù)后血管危象風(fēng)險預(yù)測模型評價建模組病人，得到出現(xiàn)血管危象病人評分為(9.32±1.4)0分，95%CI為[6.57,10.68]，未出現(xiàn)血管危象病人評分為(5.37±1.10)分，95%CI為[4.02,6.59]，可確定上限為9分，下限為5分，據(jù)此分級，則<5分為低危組，5～9分為中危組，>9分為高危組。

2.3.2 驗證手外傷皮瓣移植術(shù)后血管危象風(fēng)險預(yù)測模型

2.3.2.1 ROC曲線分析 以狀態(tài)變量為術(shù)后是否出現(xiàn)血管危象，結(jié)果變量為模型預(yù)測評分，開展ROC曲線分析，得到ROC曲線下面積為0.884，95%CI為[0.498,1.204]。

2.3.2.2 驗證預(yù)測準確率 研究借助模型評估驗證組病人術(shù)后血管危象風(fēng)險，得到預(yù)測術(shù)后出現(xiàn)血管危象病人14例中實際出現(xiàn)病人11例，預(yù)測術(shù)后未出現(xiàn)血管危象病人16例中實際未出現(xiàn)病人14例，據(jù)此計算得到預(yù)測準確率為25/30=83.33%，特異性14/16=87.50%，靈敏度11/14= 78.57%。

3 討論

3.1 手外傷皮瓣移植術(shù)后血管危象危險因素復(fù)雜 研究通過單因素、多因素Logistic回歸分析得到，手外傷皮瓣移植術(shù)病人術(shù)后血管危象獨立危險因素有VAS≥7分、體溫<34 ℃、合并糖尿病、吸煙、患側(cè)臥位、術(shù)后擴血管藥物使用(P<0.05)。①VAS≥7分。VAS≥7分病人疼痛難以忍受，且睡眠、飲食均受到影響，導(dǎo)致機體血液循環(huán)減慢，移植皮膚血氧供給不足，如供區(qū)、受區(qū)均劇烈疼痛，則會刺激交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致機體中兒茶酚胺釋放量增加，極易誘發(fā)移植皮瓣平滑肌血管持續(xù)性痙攣，如臨床處理不及時，則會誘發(fā)血管危象[11-12]。②體溫<34 ℃。體溫<34 ℃屬于術(shù)后血管危象危險因素，病人術(shù)后體溫偏低，則機體中去甲腎上腺素釋放量增大，導(dǎo)致移植皮瓣血管收縮，吻合部位供氧量顯著下降，如病人術(shù)后伴有持續(xù)性低體溫，則會造成移植皮瓣血管、神經(jīng)壞死，且分泌大量炎性因子，進而誘發(fā)血管危象[13]。③合并糖尿病。臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人多伴有不同程度的中小血管病變，致使血管口徑縮小，血管彈性、收縮力均下降，吻合部位栓塞風(fēng)險增大[14]；同時，糖尿病病人蛋白質(zhì)合成能力、免疫功能均降低，機體抗感染能力下降，且高血糖環(huán)境利于細菌生長，如病人術(shù)后受到感染，加之血糖水平控制不佳，則易發(fā)生血管危象[15]。④吸煙。尼古丁進入血液循環(huán)后對交感神經(jīng)形成刺激，導(dǎo)致腎上腺活性因子釋放量增大，血管收縮加劇；同時，吸煙后機體易缺氧或發(fā)生高碳酸血癥，導(dǎo)致紅細胞容積顯著增大，血液循環(huán)減緩，極易引發(fā)血管危象[16-17]。⑤患側(cè)臥位。手外傷皮瓣移植術(shù)病人術(shù)后需臥床休息1周左右，長時間保持固定姿勢極易引發(fā)患肢肌肉酸痛、疲勞，若病人臥床體位不當，如選取患側(cè)臥位，則會造成血管蒂受壓、牽拉或打折，皮瓣血液循環(huán)回流受到影響，血管危象風(fēng)險顯著增大[18-19]。⑥術(shù)后擴血管藥物使用。如手外傷皮瓣移植術(shù)病人術(shù)后血容量減少，臨床過多過快采用擴血管藥物，則會導(dǎo)致皮瓣供血不足，其顏色蒼白暗紫、皮膚溫度下降、毛細血管充盈過緩，對皮瓣血液供給影響極大，營養(yǎng)成分難以滿足需求，極易誘發(fā)皮瓣缺血性壞死；現(xiàn)有研究對血管擴張劑的使用益處進行了分析，但未能對其合適用量進行探究，臨床需加強對病人血容量的監(jiān)測，據(jù)此確定擴血管藥物使用劑量，以降低血管危象發(fā)生率[20-21]。

3.2 手外傷皮瓣移植術(shù)后血管危象風(fēng)險預(yù)測模型評價 研究以多因素Logistic回歸分析模型為基礎(chǔ)構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，所涉變量有VAS≥7分、體溫<34 ℃、合并糖尿病、吸煙、患側(cè)臥位、術(shù)后擴血管藥物使用，均可通過回顧性分析臨床資料獲取，操作簡單，便于護士開展風(fēng)險評估；同時，研究分析所得手外傷皮瓣移植術(shù)后血管危象獨立危險因素與其他研究結(jié)論一致，保證了預(yù)測模型的可靠性。研究對預(yù)測模型實施ROC曲線分析，得到ROC曲線下面積為0.884，遠大于ROC曲線下面積界限值0.7[22]，且接近于1，提示研究構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型的區(qū)分能力強，能有效區(qū)分術(shù)后血管危象高危病人。研究應(yīng)用風(fēng)險預(yù)測模型評估驗證組病人，得到模型預(yù)測準確率為83.33%，高于同類研究結(jié)果，提示所構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測準確率較高。

綜上所述，手外傷皮瓣移植術(shù)病人術(shù)后血管危象風(fēng)險預(yù)測模型所涉評估因素獲取簡單，可操作性強，具有較強的可靠性、科學(xué)性，預(yù)測準確率高。