基于SERVQUAL模型的養(yǎng)老機構(gòu)失能老人照護質(zhì)量評估
——以昆明市某機構(gòu)為例

李雅琳，趙 越

第7次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國已接近深度老齡化社會，失能老人的長期照護問題日益凸顯。據(jù)相關(guān)預(yù)測，2030年我國失能、半失能老人將達到7 611萬人，2050年將增至1.2 億人[1]，這部分老年人面臨失能、失智、患有慢性病等系列問題，對養(yǎng)老照護的專業(yè)性要求更迫切。隨著我國社會化養(yǎng)老服務(wù)的快速發(fā)展,養(yǎng)老機構(gòu)在老年服務(wù),尤其是在失能老人的照護服務(wù)中的作用越來越突出[2]。第7次人口數(shù)據(jù)顯示昆明市60歲以上的老年人口有121.818 7萬人，占14.4%，其中65歲及以上人口為887 222人，占10.49%，已進入老齡化快速發(fā)展階段[3]。2020年5月7日國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》將昆明市列為擴大試點的城市之一，以此為背景，在“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)構(gòu)架中，對昆明市更為專業(yè)的失能老人照顧機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進行評估，具有一定的研究意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 被調(diào)查養(yǎng)老院成立于1950年12月，經(jīng)60多年的建設(shè)，已發(fā)展為集醫(yī)療、護理、康復(fù)、娛樂、心理咨詢、臨終關(guān)懷和養(yǎng)老護理培訓(xùn)為一體的醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老機構(gòu),具有一定的代表性。本次研究通過面對面代填的方式對該院的失能老人進行問卷調(diào)查，養(yǎng)老院中失能老人約有160人，臥床且不能表達的占總數(shù)的25%。2021年4月—2021年5月共發(fā)放問卷120份，回收問卷120份，其中有效問卷113份，無效問卷7份，問卷回收率為100%，回收問卷有效率為94.17%。

1.2 研究方法 ①一般情況調(diào)查。由研究者自行設(shè)計，包括年齡、性別、婚姻、居住地、受教育情況、患慢性病情況等。②采用日常生活活動能力量表(ADL)判斷老年人失能情況。③采用SERVQUAL(service quality的縮寫)模型評價養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量。1985年，Zeithaml等[4]第1次提出了服務(wù)質(zhì)量差距模型，1988年，經(jīng)過大量實證研究，他們將服務(wù)質(zhì)量構(gòu)成要素縮減至5個維度，核心思想是，服務(wù)質(zhì)量取決于顧客所感知的服務(wù)水平與顧客所期望的服務(wù)水平之間的差別程度[5]。本研究結(jié)合該模型和機構(gòu)照護服務(wù)的特點，從有形性維度(主要包括入住養(yǎng)老機構(gòu)的失能老人能切實感知到的硬件設(shè)施、服務(wù)人員儀容儀表等指標(biāo))、可靠性維度(主要考察失能老人對機構(gòu)照護服務(wù)保證性及安全性的評價)、反映性維度(主要體現(xiàn)為失能老人對為其提供服務(wù)的照護人員專業(yè)度的評價)、保證性維度(指失能老人對服務(wù)過程本身的感知)以及移情性維度(指養(yǎng)老機構(gòu)以及服務(wù)人員對失能老人的人文關(guān)懷情況)5個方面來制作Likert量表調(diào)研失能老人機構(gòu)照護服務(wù)質(zhì)量感知與期望。正式發(fā)放調(diào)查問卷前，抽取了30人進行了調(diào)查問卷的預(yù)調(diào)查，Cronbach′s α系數(shù)為0.908，KMO值為0.845，sig<0.01，故問卷通過了信效度檢驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用STATA 15.0軟件進行數(shù)據(jù)的處理并進行OLS回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 昆明市某養(yǎng)老院失能老人基本情況

2.1.1 人口學(xué)特征 被調(diào)查的失能老人中，男性占全部調(diào)查人數(shù)的42.5%，女性占全部調(diào)查人數(shù)的57.5%。受教育程度主要是高中/中專學(xué)歷，占33.6%，小學(xué)、文盲占28.3%，初中占7.4%，專科及以上占10.6%。52.2%的失能老人月收入≤4 000元(35.4%的失能老人月收入為2 000～4 000元，16.8%的失能老人月收入在2 000元以下)，月收入4 001～6 000元和8 000元以上老年人各占19.5%，月收入6 001～8 000元的老年人占8.8%。

2.1.2 參保情況 90.3%的失能老人參加了醫(yī)療保險，其中有66.4%的老年人參加了社會醫(yī)療保險；20.4%的老年人既參加了社會醫(yī)療保險又購買了商業(yè)醫(yī)療保險；3.5%的老年人僅參加了商業(yè)醫(yī)療保險。

2.1.3 入住養(yǎng)老機構(gòu)之前受照護情況 子女照護是94.7%的失能老人選擇機構(gòu)養(yǎng)老之前的受照護方式；其次是配偶照護，占比53.1%；46.0%的調(diào)查對象受到過兄弟姐妹照護；保姆照護的只占8.8%；志愿者和社區(qū)工作人員照護的只有0.9%?？梢姡芾先巳胱○B(yǎng)老機構(gòu)之前，家庭照護扮演重要角色，社區(qū)養(yǎng)老功能和志愿服務(wù)尚不健全。

2.1.4 患慢性病及失能情況 99.1%的失能老人患有慢性疾病，全部調(diào)查者中僅有1名失能老人沒有患慢性病，但這位老年人因車禍導(dǎo)致雙腿截肢，同樣也沒有日常生活活動的自理能力。高血壓、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病、冠心病、高血脂、腦卒中這幾類慢性病是老年人多發(fā)疾病，很大部分的老年人同時患有以上幾種疾病。53.1%的老年人患有高血壓，42.5%的老年人患有糖尿病。本研究ADL量表鑒定老年人的失能狀況。失能老人在用餐方面獨立的人數(shù)最多，占比達60.2%；其次能控制小便的人數(shù)較多，占比45.1%；58.4%的失能老人對控制大便、修飾、如廁、穿衣方面需要不同程度的幫助；失能老人獨立程度較低的活動是洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m和下上樓梯，約有74%的老年人都不能獨立完成，需要不同程度的幫助。因此可以總結(jié)，失能老人對洗澡、控制大小便、如廁的照護需求較高，對他人協(xié)助吃飯的需求占比較小，這與曾毅[6]的研究結(jié)果相似。

2.1.5 入住該養(yǎng)老機構(gòu)需支付的費用情況 失能老人在養(yǎng)老機構(gòu)產(chǎn)生的費用大致分為床位費、護理費、伙食費等，這是所有入住機構(gòu)的老年人的固定開銷，其中床位費和伙食費是相同的，護理費根據(jù)老年人的失能程度不同收費，失能程度越高，收取的照護費用越高，每人每月大概是3 800～4 500元，以上這些費用都不能報銷。此外會根據(jù)失能老人自身病情進行不同標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)藥費用、康復(fù)費用的收費。40.7%的調(diào)查對象每月產(chǎn)生的看病總費用集中在1 001～2 000元，1.8%的調(diào)查對象每月看病總費用達6 000元以上；只有19.5%的老年人可以報銷康復(fù)費用，這些能夠報銷康復(fù)費用的失能老人是離退休干部或者有職稱的專業(yè)技術(shù)人員，醫(yī)療保險基金按不低于60%比例支付，但80.5%的老年人都不能報銷機構(gòu)產(chǎn)生的康復(fù)費用。由此可見失能老人每月看病、康復(fù)費用很多。

2.2 昆明市某養(yǎng)老院失能老人照護質(zhì)量評價

2.2.1 照護需求分析 依據(jù)SERVQUAL模型對照護質(zhì)量進行評價，限于篇幅，文中呈現(xiàn)了總分部分，調(diào)查對象對機構(gòu)服務(wù)項目中的“提供基本的體溫、血壓、血糖測量和用藥指導(dǎo)”需求排名第一，有72.6%的老年人選擇對該項目需求評分5分；其次是對“防止跌倒、噎食、誤吸、損傷等”的需求，排名第二；對“提供合理的膳食和用餐服務(wù)”需求評分也較高；調(diào)查對象對“工作人員樂于解決您的問題”需求最小?？梢钥闯鍪芾先嗽跈C構(gòu)養(yǎng)老開展的各項服務(wù)里對有形性維度、可靠性維度、保證性維度需求較大，即醫(yī)療服務(wù)、用餐飲食、康復(fù)理療和精神慰藉需求較大，對照護人員的反映性維度需求低于以上4個維度。

表1 調(diào)查對象的照護需求結(jié)果 單位：分

2.2.2 照護感知分析 失能老人對機構(gòu)開展的每項服務(wù)項目的實際服務(wù)情況評價處于3分中間值的選擇最多，總體來看各服務(wù)項目評分不高，每項都有超過1/3的人選擇3分，由此可見多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為機構(gòu)開展的這些服務(wù)項目質(zhì)量處于一般的水平。評分較高的有“提供基本的體溫、血壓、血糖測量和用藥指導(dǎo)”“環(huán)境整潔舒適”等有形性方面的評價，其次為“防止跌倒、噎食、誤吸、損傷等”可靠性方面的評價。較低的為“提供合理的膳食和用餐服務(wù)”。此外，對 “工作人員樂于解決您的問題”等偏人文關(guān)懷的評分不高。

2.2.3 整體評價分析 服務(wù)質(zhì)量(SQ)=服務(wù)感知(P)-服務(wù)期望(E)?；赟ERVQUAL 模型的5個維度分析，失能老人所獲得的服務(wù)水平均未達到其所期望的狀態(tài)，其中服務(wù)的有形性差距最大，其次為照護人員的移情性，照護人員的反映性相對而言差距較小。

2.2.4 照護質(zhì)量評分的影響因素分析 用STATA軟件對照護質(zhì)量的影響因素進行多元線性回歸分析，從模型1可以看到，性別、年齡、收入情況、居住地、子女?dāng)?shù)量對照護質(zhì)量評價的影響不顯著，但70～<80歲年齡段的老年人相較于80～90歲年齡段的老年人對照護質(zhì)量評價顯著不高，究其原因可能是隨著時間的推移和人體衰老的特征來看，年齡越大失能程度越高，80～90歲年齡段的老年人整體失能程度和患病程度較重于70～<80歲年齡段的老年人[7]，失能程度越高，所受的照護條件越好，包括醫(yī)療康復(fù)器械的投入程度以及主治醫(yī)生、護士、護理員的級別等，因此評價會高于70～<80歲年齡段的失能老人。模型2在模型1基礎(chǔ)上引入失能老人參保情況對照護質(zhì)量的評價影響，可以看到相較于參加了社會醫(yī)療保險的老年人，擁有商業(yè)醫(yī)療保險沒有顯著影響其對照護質(zhì)量的評價；但沒有社會醫(yī)療保險的老年人較有醫(yī)療保險的老年人，其對照護質(zhì)量的評分明顯下降，其原因可能為入住養(yǎng)老院所產(chǎn)生的費用通過醫(yī)療保險報銷的失能老人對機構(gòu)照護質(zhì)量評價高于自費不能報銷的失能老人，沒有醫(yī)療保險的失能老人存在著對機構(gòu)中獲得的照護服務(wù)是通過付出高昂費用換取的心理，因此對于機構(gòu)中開展的照護服務(wù)有較高的質(zhì)量需求，而照護費用通過醫(yī)保報銷的失能老人養(yǎng)老的經(jīng)濟壓力相對較小、心理壓力相對較小、對機構(gòu)照護服務(wù)質(zhì)量滿意度會較高。金卉[8]也認(rèn)為機構(gòu)照護中經(jīng)濟壓力相對較大的失能老人，其長期照護需求高于經(jīng)濟壓力小的失能老人。失能老人機構(gòu)照護質(zhì)量評價影響因素的OLS回歸分析見表2。

表2 失能老人機構(gòu)照護質(zhì)量評價影響因素的OLS回歸分析

3 結(jié)論與啟示

基于SERVQUAL模型的5個維度分析：首先，失能老人對有形性維度、可靠性維度、保證性維度需求較大，即失能老人首先在意的是機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)、用餐服務(wù)和康復(fù)護理服務(wù)。其次，失能老人的人文關(guān)懷未得到足夠重視。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示失能老人對照護人員移情性的感知與期望差距較大。養(yǎng)老機構(gòu)大多將自身定位成為照顧失能老人生活起居的服務(wù)機構(gòu)，而對滿足老年人的精神娛樂需求重視不夠[9]。再次，機構(gòu)照護費用高，已成為影響失能老人照護質(zhì)量評價的顯著因素。失能老人入住養(yǎng)老機構(gòu)所產(chǎn)生的護理費用不能報銷，康復(fù)費用大部分不能報銷，且大部分失能老人的收入不能完全匹配機構(gòu)照護費用。沒有社會醫(yī)療保險的失能老人較擁有醫(yī)療保險的失能老人，經(jīng)濟壓力更高，對機構(gòu)照護質(zhì)量的評分更低。

基于上述研究結(jié)論，為進一步提升失能老人機構(gòu)照護質(zhì)量，應(yīng)考慮：①立足于失能老人的照護需求，提升養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療、康復(fù)水平。養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)不斷提升其醫(yī)療、康復(fù)水平，備足所需的醫(yī)療設(shè)備，滿足就醫(yī)的便捷性，通過康復(fù)訓(xùn)練提升失能老人日常生活自理能力，針對失能老人高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病多發(fā)的不良健康狀況，除配備好急救設(shè)施外，應(yīng)通過知識講座的形式提升失能老人的健康素養(yǎng)，培養(yǎng)良好的飲食作息習(xí)慣。其次，應(yīng)積極推行老年照護專業(yè)的學(xué)歷教育制度，將老年康復(fù)、老年照護等專業(yè)增設(shè)到高等教育中，以學(xué)歷為保障，從源頭上輸出有利于針對失能老人機構(gòu)養(yǎng)老模式的專業(yè)服務(wù)和管理人才[10]。②重視失能老人的精神需求，提升照護服務(wù)的移情性。養(yǎng)老機構(gòu)中常見部分老年人因為缺乏精神文化生活漸漸失去精神追求，日日長坐，很少進行腦力活動，患帕金森綜合征和阿爾茨海默病概率增加。因此，要積極開展多種類的精神慰藉活動，根據(jù)失能老人不同程度的失能情況，改進活動方式、豐富活動內(nèi)容，豐富失能老人的精神世界。③建立健全長期護理保險制度。本研究結(jié)果顯示長期護理費用高，失能老人照護的經(jīng)濟壓力較大，長期護理保險的目標(biāo)為減輕失能老人的長期照護經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，讓老年人享有日常生活照顧和醫(yī)療護理服務(wù)。因此，應(yīng)及時總結(jié)長期護理保險各試點城市的經(jīng)驗，科學(xué)規(guī)范制度內(nèi)容，優(yōu)化財政補貼方案，待條件成熟時以立法的形式加以推廣。