牙槽骨厚度及牙移動(dòng)中解剖界限的研究進(jìn)展

韓雪瑩,田文姝,張 佐,王婷婷,金 夢

2018年，林久祥教授初次提出了“健康矯治”理念，正畸矯治的宗旨首先是健康，然后是美觀、功能、穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)上才能守正創(chuàng)新、引領(lǐng)未來，真正實(shí)現(xiàn)健康、科學(xué)與藝術(shù)的統(tǒng)一。牙槽骨的三維結(jié)構(gòu)與牙齒的移動(dòng)速率、距離、治療效果有關(guān)，又和治療后的健康、美觀、穩(wěn)定密切相關(guān)，牙槽骨作為上下頜骨的一部分，在牙齒移動(dòng)時(shí)起著重要的作用，牙槽骨骨皮質(zhì)間的厚度是牙齒移動(dòng)的界限，決定了牙齒移動(dòng)的范圍，因此對(duì)牙槽骨厚度的研究具有十分重要的意義。

1 正畸治療中牙槽骨的改建

牙槽骨的高度可塑性是牙齒移動(dòng)的基礎(chǔ)，作為頜骨的一部分，存在于牙齒周圍，形成后一直處于變化之中。矯治力經(jīng)牙齒及牙周纖維組織傳遞到牙槽骨，壓力側(cè)牙周纖維受壓，分化出破骨細(xì)胞，牙槽骨發(fā)生吸收，張力側(cè)牙周膜纖維受到牽拉，分化出成骨細(xì)胞促進(jìn)骨質(zhì)增生，牙槽骨沉積形成新骨。正常生理狀態(tài)下，骨吸收和骨形成保持動(dòng)態(tài)平衡，因此正畸學(xué)中有一個(gè)牙齒移動(dòng)中關(guān)于“牙槽骨隨牙齒移動(dòng)”的理念，認(rèn)為牙槽骨能保持原有的結(jié)構(gòu)與形態(tài)特征并可以實(shí)現(xiàn)完全改建，唇舌側(cè)牙槽骨的厚度在治療前后保持一致，也就是受正畸力后牙齒移動(dòng)與牙槽骨的重建比率理論上應(yīng)為1∶1[1]。但是有研究人員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)與實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)此觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑，認(rèn)為牙槽骨并不能同步改建，并認(rèn)為牙齒在垂直向移動(dòng)、橫向移動(dòng)時(shí)，牙齒的移動(dòng)與牙槽骨改建不能保持1∶1[2]。

國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為下切牙直立后，根中、尖處的牙槽骨厚度明顯變小，牙齒舌向移動(dòng)過程中牙槽骨發(fā)生了骨吸收，相比牙齒移動(dòng)速率，牙槽骨重建速率顯著減小，且舌側(cè)移動(dòng)距離越大牙槽骨的吸收越多[3]。國外研究者Wehrbein等對(duì)一個(gè)19歲女性下頜骨標(biāo)本進(jìn)行研究，此女性車禍死亡前接受過正畸治療(拔牙后內(nèi)收下切牙)，研究中發(fā)現(xiàn)下頜切牙牙根已在舌側(cè)牙槽骨骨板外，也就是說有骨開窗、骨開裂的發(fā)生[4]。由此可見牙槽骨的重塑既不能即刻完成，也不能完全填補(bǔ)牙齒移動(dòng)后產(chǎn)生的骨損失，因此“牙槽骨隨牙齒移動(dòng)”理論受到了學(xué)者們的質(zhì)疑，并逐漸提出了牙槽骨解剖界限的問題。

2 牙齒移動(dòng)的解剖界限

在治療計(jì)劃的制訂過程中，牙周組織允許牙齒移動(dòng)的安全范圍是核心問題。Wainwright通過組織學(xué)研究表明牙根在頰舌向運(yùn)動(dòng)時(shí)是在松質(zhì)骨中進(jìn)行的，并為牙齒和牙根提供一個(gè)有效的移動(dòng)區(qū)域，骨皮質(zhì)是牙齒移動(dòng)的解剖界限。也就是說牙根在骨松質(zhì)內(nèi)移動(dòng)，無論距離長短，對(duì)牙周組織均無破壞性，當(dāng)牙根突破牙槽骨骨皮質(zhì)時(shí)，牙周相關(guān)損傷隨即出現(xiàn)[5]。Andrews的口頜面協(xié)調(diào)六要素理論中強(qiáng)調(diào)所有的牙齒均應(yīng)適當(dāng)?shù)卦陬a舌向形成特定角度的傾斜，表達(dá)出適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)矩，以確保牙根位于基骨內(nèi)[6]。所以在前牙唇舌向移動(dòng)，尤其是通過牙齒代償性移動(dòng)進(jìn)行掩飾性治療時(shí)，牙根極易接觸唇腭側(cè)骨板，因此要進(jìn)行轉(zhuǎn)矩保護(hù)，關(guān)注移動(dòng)的界限，使牙根直立于基骨之中，并使其始終在基骨內(nèi)移動(dòng)。對(duì)于后牙寬度不調(diào)的患者，腭中縫擴(kuò)展一般是臨床首選矯治手段，必須考慮牙周組織的頰舌向界限，合理控制后牙擴(kuò)弓速度和距離，使支抗后牙能直立于基骨之中，避免牙周損害、牙根吸收。

3 影響牙槽骨厚度的因素

3.1 性別與年齡:對(duì)于牙槽骨厚度的性別差異，無外乎兩種結(jié)果，存在性別差異、不存在性別差異。有學(xué)者認(rèn)為男性牙槽骨厚度大于女性，并有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能和男女性別的骨骼差異有關(guān)，也有可能因?yàn)樽畲笠а篮狭εc牙槽骨厚度有明顯的正相關(guān)關(guān)系，男性和女性的最大咬牙合力不同，因此導(dǎo)致了男女性之間的牙槽骨厚度差異[7]。但有支持牙槽骨厚度無性別差異的研究者認(rèn)為，雖然男性擁有更大的咀嚼肌及咀嚼肌力，但是這種強(qiáng)大的咀嚼肌力在正常下頜正常運(yùn)動(dòng)時(shí)很少被用到，故對(duì)牙槽骨形態(tài)的影響較小[8]。

有研究顯示，成年患者牙槽骨不僅附著更低、厚度更薄且骨開窗及骨開裂發(fā)生率更高[9]。這可能是因?yàn)殡S著年齡的增長，咀嚼肌的大小、力的強(qiáng)弱等均會(huì)發(fā)生變化，從而影響牙槽骨的厚度。但國外有學(xué)者比較不同的年齡組間牙槽骨厚度差異，結(jié)果顯示9～13歲組上前牙腭側(cè)牙槽骨厚度小于14～18歲和19～30歲組[10]。因此年齡對(duì)牙槽骨厚度的影響并無定論，可能因?yàn)檠芯克x擇的年齡節(jié)點(diǎn)、測量位點(diǎn)、樣本來源以及影像學(xué)測量技術(shù)不同導(dǎo)致了其研究結(jié)果略有差異。

3.2 牙齦生物型:20世紀(jì)60年代，牙齦生物型的概念被首次提出，隨后又根據(jù)牙齦頰舌向厚度將牙齦生物型分為厚—平型和薄—扇型。國外有學(xué)者在研究頰側(cè)牙齦厚度和牙槽骨厚度的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)唇側(cè)牙槽骨厚度與牙齦厚度中度正相關(guān)，唇側(cè)牙齦厚度越大，其對(duì)應(yīng)的唇側(cè)牙槽骨越厚[11]。而有研究人員利用CBCT研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，下頜前牙區(qū)的牙槽骨厚度與其牙齦生物型沒有相關(guān)性[12]。雖然，牙齦生物型與牙槽骨厚度的關(guān)系需進(jìn)一步研究，但是在正畸治療中，不同牙齦生物型患者的牙槽骨厚度值得關(guān)注。正畸治療是牙齦退縮的影響因素之一，牙齦薄可能表示相應(yīng)位置牙槽骨薄，是正畸時(shí)牙齒移動(dòng)的不良條件，較薄牙齦的患者預(yù)示著牙齦退縮、附著喪失的風(fēng)險(xiǎn)較高。

3.3 垂直骨面型—高度形態(tài):垂直生長骨面型分為有高角、低角和均角三種，高角生長型的人群垂直向上有過度的生長，SN-MP角、MP-FH角大，低角生長型患者垂直向上生長較少，面部高度及SN-MP、MP-FH角小，均角生長型人群的顱頜面特征處于二者之間。大量研究顯示，不同垂直骨面型人群前牙區(qū)牙槽骨的三維形態(tài)結(jié)構(gòu)各具特征。

宋麗娟等人認(rèn)為低角型人群上、下頜前牙區(qū)牙槽骨厚度均大于高角型、均角型人群，高角患者不僅牙槽骨厚度偏薄，而且上下頜前牙矯治后牙槽骨厚度減少的量也顯著多于低角組，并得出對(duì)高角患者要慎重選擇拔牙矯治，以免造成牙周損傷[13]。垂直骨面型對(duì)牙槽骨厚度的影響可能是因?yàn)椴煌纳L型牙槽復(fù)合體形態(tài)不同，也可能是因?yàn)殡S著面高的不斷增加，為獲得正常的覆牙合及咬合關(guān)系，使得牙齒代償性過度萌出，同時(shí)下頜平面角增加，咀嚼肌功能刺激減弱，通過牙槽骨厚度的減小來補(bǔ)償牙槽骨高度，而出現(xiàn)的代償性變化，最終造成牙槽骨厚度減小[14]。

3.4 矢狀骨面型—長度形態(tài):I類、Ⅱ類和Ⅲ類矢狀骨面型根據(jù)ANB角度大小進(jìn)行劃分。Ⅲ類矢狀骨面型：ANB < 0.70°；Ⅰ類矢狀骨面型：0.70° ≤ ANB ≤ 4.7°；Ⅱ類矢狀骨面型：ANB > 4.70°。大多研究表明，矢狀骨面型與牙槽骨形態(tài)相關(guān)，且研究結(jié)果較為一致：以下頜前牙為例，骨性Ⅰ類人群較牙槽骨厚度大于骨性Ⅱ類人群[15]，骨性Ⅱ類人群牙槽骨厚度大于骨性Ⅲ類人群[16]。這可能是因?yàn)檠啦酃前l(fā)生了代償，牙槽骨代償和矢狀骨面型又有很強(qiáng)的相關(guān)性，在生長發(fā)育過程中，若上下頜骨不能達(dá)到最適的矢狀向關(guān)系，頜骨之間的關(guān)系就會(huì)發(fā)生代償，包括牙槽高度的變化以及上下前牙的唇傾和舌傾，而切牙傾斜度與牙槽骨厚度呈負(fù)相關(guān)性，因此前牙的傾斜度改變補(bǔ)償了牙槽骨的骨骼差異，繼而導(dǎo)致不同矢狀骨面型的牙槽骨厚度差異[17]。

3.5 水平骨面型—牙弓形態(tài):2000年，Andrews LF和Andrews WA進(jìn)一步完善并提出了建立牙頜面協(xié)調(diào)的六要素，提出理想的牙弓形態(tài)是六要素中的首位要素，對(duì)正畸治療結(jié)果及長期穩(wěn)定性有重要意義[6]。牙齒在上下頜骨牙槽窩內(nèi)，其牙冠構(gòu)成弓形稱牙弓，六個(gè)前牙所在前部的牙弓形態(tài)是牙弓曲線的一個(gè)主要形狀特征，根據(jù)六個(gè)前牙的前部弓形形態(tài)將牙弓形態(tài)分為方圓形、卵圓形及尖圓形三類。

近年來，牙弓形態(tài)對(duì)牙槽骨厚度影響逐漸受到學(xué)者們的關(guān)注。Ansari研究不同牙弓形態(tài)與皮質(zhì)骨厚度的關(guān)系，認(rèn)為方圓形牙弓的皮質(zhì)骨厚度大于尖圓形和卵圓形[18]。國內(nèi)有學(xué)者等對(duì)成人不同牙弓形態(tài)的腭側(cè)微螺釘種植支抗位點(diǎn)處骨皮質(zhì)厚度均值的比較中得出，第一、第二前磨牙之間，第二前磨牙、第一磨牙之間，第一磨牙、第二磨牙之間中點(diǎn)且距牙槽嵴頂5 mm處的腭側(cè)骨皮質(zhì)厚度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且在方圓型牙弓、卵圓型牙弓、尖圓型牙弓中依次減小[19]。

正畸過程中，牙弓形態(tài)會(huì)發(fā)生不同程度改變，但牙弓的擴(kuò)張若突破了支持骨的極限，就會(huì)破壞肌肉、骨骼和牙齒結(jié)構(gòu)之間平衡，導(dǎo)致畸形的復(fù)發(fā)，甚至造成骨開窗、骨開裂的發(fā)生。有研究表明面型與牙弓形態(tài)兩者相關(guān)性較高，兩者一致者協(xié)調(diào)美觀，且可以根據(jù)患者的面型確定個(gè)體弓形減少治療后的復(fù)發(fā)傾向[20]。綜上，若牙弓形態(tài)變化過大，打破面型與牙弓形態(tài)的一致性，不僅不自然美觀，還可能導(dǎo)致畸形的復(fù)發(fā)，牙周問題如骨開窗、骨開裂等的出現(xiàn)。正畸前后牙槽骨厚度也會(huì)發(fā)生改變，所以牙弓形態(tài)變化可能與牙槽骨厚度變化存在某種關(guān)聯(lián)。因面型與牙弓形態(tài)協(xié)調(diào)一致，我們提出一個(gè)大膽的假設(shè)，即若正畸后面型與牙弓形態(tài)的協(xié)調(diào)一致被打破，牙槽骨厚度也發(fā)生變化，也會(huì)使牙槽骨厚度產(chǎn)生不利影響。但以往的研究均未提及正畸后面型、弓形一致性被打破后對(duì)牙槽骨厚度的影響，因此需進(jìn)一步研究。

牙齒在牙槽骨內(nèi)的移動(dòng)是三維方向上的，牙槽骨的三維空間決定了牙齒能移動(dòng)的范圍，唇舌側(cè)牙槽骨骨皮質(zhì)是正畸牙齒移動(dòng)的界限，若突破這一界限就會(huì)造成牙周組織損壞等后果?？谇徽麑儆卺t(yī)學(xué)范疇，健康是醫(yī)學(xué)的第一要義，在治療計(jì)劃的制訂過程中，牙周組織允許牙齒移動(dòng)的安全范圍是正畸醫(yī)生不得不考慮的問題，我們要堅(jiān)守牙周健康的底線思維，充分了解患者治療前、中、后牙齒在頜骨中的位置及牙槽骨的形態(tài)，對(duì)完善的診斷和治療有重要的意義。健康所系，性命所托，我們的正畸目標(biāo)應(yīng)是健康、美觀、功能、穩(wěn)定，將健康矯治(正畸)觀念貫穿于患者的整個(gè)正畸療程中，才能更好地為患者服務(wù)。