DWI在診斷膀胱癌患者術前淋巴結轉移中的應用價值

2.駐馬店市中醫(yī)院放射科(河南 駐馬店 463000)

3.駐馬店市中醫(yī)院介入科(河南 駐馬店 463000)

張文升1,* 韓文梅2 袁書堂3

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，約占所有惡性腫瘤的第4位，主要病理類型為尿路上皮癌，男性發(fā)病率約為女性的3倍[1]。盆腹腔淋巴結轉移是膀胱癌的主要轉移方式，在接受外科治療的膀胱癌患者中，淋巴結轉移發(fā)生的比例約為27%，因此對患者實施根治性膀胱切除結合擴大淋巴結清掃術的重要性越來越引起臨床的重視，術前提供準確的淋巴結轉移信息對患者具有重要價值[2]。

磁共振擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一種無輻射且無需造影劑的無創(chuàng)性檢查手段，最早應用于中樞神經系統(tǒng)的檢查，其臨床應用價值已經得到廣泛認可[3]。本研究回顧性分析我院115例膀胱癌患者影像學資料，并與術后病理結果進行對比，計算DWI在診斷膀胱癌患者術前淋巴結轉移中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2016年5月至2018年9月收治的115例膀胱癌患者臨床資料，其中男性96例，女性19例；年齡45～82歲，平均(67.88±4.83)歲。

納入標準：符合2011年《中國膀胱癌診斷治療指南》中制定的膀胱癌診斷標準[4]，并經術后病理診斷確診；于術前1周內進行DWI掃描，圖像清晰；無DWI影像學掃描禁忌癥；首發(fā)腫瘤；臨床資料完整。

排除標準：體內存在人工金屬瓣膜和角膜、心臟起搏器患者；體內存在金屬異物或金屬植入物，如：內固定鋼板、假體、支架、人工關節(jié)等；妊娠或哺乳期婦女；檢查前已經進行手術或灌注化療等治療；合并其他部位原發(fā)性腫瘤患者。

1.2 方法采用GE公司Signal 3.0T磁共振掃描儀，患者取仰臥位，膀胱適度充盈，掃描范圍為恥骨聯(lián)合下緣到髂前上棘，常規(guī)成像包括軸位T1WI和T2WI以及矢狀位和冠狀位T2WI，T1WI采用快速自旋回波序列，TR450ms，TE6ms，F(xiàn)OV28cm×28cm，矩陣為190×350，層厚為3mm；T2WI采用快速回旋回波序列，TR3790ms，TE120ms，F(xiàn)OV28cm×28cm，矩陣為225×330，層厚為3mm。DWI采用單次激發(fā)平面回波序列(single short echo planar imaging，SS-EPI)，設置梯度擴散因子b值分別為0、1500s/mm2，TR5300ms，TE76ms，F(xiàn)OV28cm×28cm，矩陣為99×130，層厚為3mm，擴散方向為3個。

1.3 圖像分析所有圖像均經2名高年資的影像學醫(yī)師進行獨立閱片，在常規(guī)MRI上測量淋巴結短徑并確定目標淋巴結，原始圖像在工作站經Founctool軟件處理后，通過DWI生成表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)偽彩圖，病變區(qū)較高的部位，選擇橢圓形或是圓形的感興趣區(qū)域(region of interes，ROI)測量，內含像素≥30個，參考平掃圖像，應注意避開偽影和病灶邊緣，在ADC圖像上測量腫瘤ADC值，共測量3次，取平均值。當2名醫(yī)師意見不一致時，經協(xié)商達成一致，最終結果和術后病理結果進行對比，評估DWI掃描對膀胱癌患者術前淋巴結轉移的診斷價值。

1.4 術后病理術中清掃淋巴結均進行常規(guī)病理檢查，若常規(guī)病理檢查結果顯示淋巴結未有明確的惡性征象，則在基礎上進行免疫組化檢查，為保證外科切除的淋巴結和影像學醫(yī)師在影像學圖像上所看到的一致，首先由影像學醫(yī)師找出淋巴結周圍的靜脈、骨骼以及肌肉等定位標志，分別測量淋巴結到這些標志的距離，認清淋巴結與毗鄰結構的關系，與外科醫(yī)生一起進行模擬定位，定位淋巴結的大小需與DWI圖像上的一致，依照預先模擬的大概位置找出圖像上定位的淋巴結并標記，分別送病理檢查。

1.5 膀胱癌N 分期參照國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)膀胱癌TNM分期標準[5]：(1)Nx：局部淋巴結無法進行估計；(2)N0：未發(fā)生局部淋巴結轉移；(3)N1：存在1-2淋巴結轉移，且淋巴結最大徑≤2 cm；(4)N2：存在3～6個淋巴結轉移；(5)N3a：存在7～15個淋巴結轉移；(6)N3b：存在16個或16個以上淋巴結轉移。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以術后病理結果作為金標準，計算診斷效能，Kappa≥0.75表示兩者一致性較好；0.75＞Kappa≥0.4表示兩者一致性一般；Kappa＜0.4表示兩者一致性較差。轉移性與非轉移性淋巴結組件比較采用獨立樣本t檢驗，通過ROC曲線分析ADC值以及短徑在淋巴結轉移中的鑒別效能，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病理診斷轉移性與非轉移性淋巴結ADC值與徑線比較由表1可知，病理診斷共診斷出轉移性淋巴結410個，非轉移性淋巴結1037個，轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結ADC值與短徑比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 病理診斷轉移性與非轉移性淋巴結ADC值與徑線比較

2.2 ADC值與短徑判斷淋巴結轉移效能由圖1可知，ADC值與徑線聯(lián)合判斷淋巴結轉移性ROC曲線下AUC=0.901高于短徑曲線下AUC=0.724與ADC值曲線下AUC=0.813，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 DWI掃描與病理診斷N分期結果比較由表2可知，病理診斷PN0期44例，PN1期18例，PN2期13例，PN3a期27例，PN3b期13例，DWI掃描診斷N0期44例，N1期22例，N2期20例，N3a期27例，N3b期2例，DWI掃描與病理診斷結果比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

圖1 ADC值與短徑單獨或聯(lián)合判斷淋巴結轉移ROC曲線

圖2 典型病例影像圖。圖2A 軸位T2WI圖像顯示膀胱右后壁腫塊為等信號；圖2B DWI圖像顯示為高信號，明顯擴散受限；圖2C ADC圖，病變ADC值為0.755×10-5 mm2/s。

表2 DWI掃描與病理診斷N分期結果比較

2.4 DWI掃描診斷N分期效能由表3可知，DWI掃描診斷N0、N1、N3a分期與病理診斷一致性較好，診斷N2、N3b分期與病理診斷結果一致性一般。

2.5 病例資料圖2為典型性病例影像圖?；颊邽槟行?，62歲，病理診斷為尿路上皮癌。

3 討 論

膀胱癌的發(fā)生與遺傳和環(huán)境因素有關，吸煙、泌尿系統(tǒng)慢性感染、職業(yè)接觸工業(yè)化學產品等均為其致病危險因素[6]。在原發(fā)性膀胱腫瘤中，尿路移行上皮腫瘤約占90%以上，雖然說超過70%的膀胱腫瘤表現(xiàn)為表淺和非肌層侵犯特征，但仍有將近1/4的膀胱腫瘤會在診斷和疾病進展時表現(xiàn)為肌層侵犯[7]。根治性膀胱切除術是治療肌層侵犯膀胱癌最常用的手段，其中盆腔淋巴結清掃術是根治性手術的一部分，約有1/4接受清掃術的病例顯示存在盆腔區(qū)域淋巴結轉移，是否存在淋巴結轉移與患者的預后狀態(tài)具有直接關系，因此，術前明確淋巴結轉移情況對患者具有重要價值[7]。

目前，膀胱癌的主要影像學檢查方法包括B超、CT以及MRI，而MRI具有良好的軟組織分辨力以及多參數(shù)、多方位成像的優(yōu)勢，在膀胱癌的評估方面具有重要價值。DWI是磁共振功能成像的一種，可從分子水平反映組織的功能狀態(tài)，對于惡性腫瘤敏感性較高，廣泛應用于膀胱癌術前分期以及臨床化療療效監(jiān)測等方面[8]。DWI通過探測活體水分子的微觀擴散運動來反映組織功能狀態(tài)，基本原理是在自旋回波序列的180°脈沖前后對稱施加2個強梯度磁場，其中前一個梯度脈沖引起所有質子自旋去相位，后一個梯度磁場可使擴散程度相對較低的自旋重聚，且信號不降低，而擴散程度相對較強的運動質子離開原位置，不能完全重聚，致使信號降低，在不同擴散程度的組織中顯示不同的信號強度，從組織功能狀態(tài)方面反映病變情況，同時通過測量ADC值對病灶進行定性定量分析[9-10]。

表3 DWI掃描診斷N分期效能

本研究通過DWI對115例膀胱癌患者的淋巴結轉移情況進行分析，其中44例患者經病理證實無淋巴結轉移，在DWI上均未檢出高信號淋巴結；71例經病理證實有淋巴結轉移患者在DWI上檢測到高信號淋巴結。本研究中，轉移性淋巴結ADC值明顯低于非轉移性淋巴結，與劉建營等[11]的研究結果一致。轉移性淋巴結由于腫瘤浸潤、細胞外間隙變小、細胞密度增加，以及生物膜的限制和蛋白質等大分子物質的吸附作用，限制了水分子的擴散，導致ADC值下降[12]。常規(guī)檢查主要通過測量淋巴結體積的增大來判斷有無淋巴結的轉移，通常將淋巴結短徑大于8mm或者大于10mm的淋巴結判定為轉移性淋巴結[13]。本研究中，轉移性與非轉移性淋巴結短徑存在明顯差異，綜合ADC值與短徑測量結果判定淋巴結轉移ROC曲線下面積達到0.905，診斷效能較高，這與于巖巖等[14]的研究結果相同。本研究中，通過兩位具有高年資的影像學醫(yī)師進行綜合判斷疾病N分期，并與術后病理結果進行比較，準確率達到88.70%，在診斷N0、N1、N3a分期與病理診斷一致性較好，診斷N2、N3b分期與病理診斷結果一致性一般，尤其是在判斷N0分期的準確性達到100%，表明DWI對無轉移性淋巴結非常敏感，可準確判斷淋巴結轉移與否。本研究中錯誤判斷的N分期大部分由于低估了患者N分期結果，這可能是由于DWI上顯示的部分淋巴結體積較小且位置較深，對于部分短徑在5 mm以下的淋巴結不易檢測到，同時部分淋巴結和周圍的組織以及血管較難分辨清楚，局部融合成團，此外MRI的部分容積效應所引起的磁敏感偽影和層厚等原因導致部分淋巴結未檢測到[15]。對于小部分被高估N分期患者可能是由于其部分淋巴結體積較大，DWI表現(xiàn)為高信號被歸入到轉移性組內，然而這部分腫大的淋巴結可能是由于炎性增生所導致的。

綜上所述，DWI在判斷膀胱癌患者術前淋巴結轉移中效能較高，可用于術前N分期的診斷。