MPR技術(shù)在晚期肝癌微波消融治療中的應(yīng)用觀察

盛 晶* 劉 越 陶海云 屈中玉 劉揚(yáng)帆 孫 星 吳艷林

目前，晚期肝癌患者的治療多采取射頻、微波、栓塞化療等微創(chuàng)技術(shù)，其中微波消融對(duì)肝功損害較輕、操作簡(jiǎn)單，利用局部熱效應(yīng)直接破壞腫瘤組織，已廣泛應(yīng)用于肝癌治療中[1-2]。隨著電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)技術(shù)的不斷更新發(fā)展，多層螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(multilayer spiral computed tomography，MSCT)多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)技術(shù)已逐漸應(yīng)用于肝臟占位性病變的圖像后處理中，在不增加掃描流程、輻射劑量的前提下提供病變更多的空間定位信息、解剖細(xì)節(jié)展示[3]。為進(jìn)一步探究MRP對(duì)微波消融的輔助作用，本研究回顧性96例行微波消融治療的肝癌患者的臨床病歷資料，比較常規(guī)軸位掃描與MRP技術(shù)的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2013年1月至2014年6月期間收治的96例接受微波消融治療的肝癌患者的臨床病歷資料，入組肝癌患者根據(jù)是否行MRP，分為非MRP組65例，MPR組31例。其中，非MRP組，男51例，女14例；年齡33～68歲，平均年齡為(52.37±6.08)歲；肝癌類型：原發(fā)性42例，轉(zhuǎn)移性23例；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)49例，B級(jí)16例；病灶大小(3.71±1.22)cm。MRP組，男25例，女6例；年齡35～66歲，平均年齡為(51.49±5.08)歲；肝癌類型：原發(fā)性23例，轉(zhuǎn)移性8例；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)25例，B級(jí)6例；病灶大小(3.50±1.03)cm。兩組一般資料比較未見(jiàn)顯著差異(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，活檢病理檢查確診；谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)正常或升高幅度低于正常值的2倍、總膽紅素正常、體質(zhì)指數(shù)＜28kg/m2；均在本院行微波消融治療，病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型肝病者；心、肺、腎功能嚴(yán)重不全者；認(rèn)知障礙、精神疾患者；凝血功能障礙者；轉(zhuǎn)移性肝癌或合并其他惡性腫瘤；過(guò)敏體質(zhì)或自身免疫性疾病者；妊娠或哺乳期患者。

1.2 方法患者檢查前禁食水8h，根據(jù)其病情采用局麻或靜脈基礎(chǔ)麻醉。MRP組：(1)CT定位：CT檢查使用GE Lightspeed 16層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：電壓120kV、電流250mA、層厚5mm、層距2.5mm、螺距1.0。檢查范圍包括整個(gè)肝臟，先行平掃，后采用高壓注射器靜脈注射對(duì)比劑碘海醇(福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083569)80～100mL，3mL/s，進(jìn)行肝臟三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，經(jīng)MPR重建后觀察腫瘤的部位。大小、形態(tài)以及與周圍組織和器官的關(guān)系，制定穿刺計(jì)劃方案。(2)射頻消融及MRP：消毒穿刺局部皮膚，作0.5cm切口，使用南京億高醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的20010636冷循環(huán)微波消融治療儀，設(shè)置消融工作功率60W，將微波消融針按照穿刺計(jì)劃方案中確定的進(jìn)針路線進(jìn)入肝臟后立即行薄層掃描，然后應(yīng)用CT機(jī)后處理軟件，對(duì)薄層連續(xù)的容積數(shù)據(jù)進(jìn)行MPR，確定微波消融針位置正確后，將微波消融針靶向插入腫瘤深面，并在立體圖像窗上旋轉(zhuǎn)圖像，多角度觀察微波消融針是否已覆蓋病灶且沒(méi)超出安全范圍后啟動(dòng)冷循環(huán)系統(tǒng)開(kāi)始消融治療，消融結(jié)束后常規(guī)進(jìn)行針道消融，觀察病變損害程度，是否累及病變鄰近的重要組織器官，造成不必要的損害;觀察有無(wú)出血、氣胸等手術(shù)并發(fā)癥，如有必要，立即對(duì)癥處理。非MRP組：(1)CT定位：CT定位同MRP組；(2)射頻消融：在穿刺過(guò)程中，以目標(biāo)病灶為中心，重復(fù)CT螺旋掃描，觀察射頻主針與病灶的關(guān)系，當(dāng)患者不滿意時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，當(dāng)主針到達(dá)病灶邊緣時(shí)，根據(jù)病灶的大直徑釋放傘狀射頻電極的長(zhǎng)度，再次掃描；確定傘狀電極是否完全覆蓋腫瘤，確保燒蝕病灶邊緣超出腫瘤邊緣0.5～1cm但不超出安全范圍，確認(rèn)安全后再開(kāi)始燒蝕。若病灶直徑大于5cm且不規(guī)則，需重復(fù)射頻消融2次，治療結(jié)束后，緩慢取針，消融針道；術(shù)后立即復(fù)查CT掃描觀察患者是否有氣胸、肝包膜下出血等并發(fā)癥，觀察有無(wú)疼痛和發(fā)熱，必要時(shí)立即對(duì)癥治療。

1.3 瘤體毀損評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]療效評(píng)定按世界衛(wèi)生組織制定的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為：完全消融(complete ablation，CA)：肝臟增強(qiáng)三期CT/MRI隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏?，腫瘤消融區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化病灶；不完全消融(incomplete ablation，ICA)指肝臟增強(qiáng)三期CT/MRI隨訪，腫瘤消融區(qū)可見(jiàn)殘留強(qiáng)化病灶。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組隨訪情況：囑患者在術(shù)后l～3個(gè)月返院門診或住院進(jìn)行首次復(fù)查。隨訪復(fù)查以CT或(和)MRI檢查為主要方式，主要記錄患者病灶里有無(wú)見(jiàn)強(qiáng)化病灶；(2)兩組穿刺結(jié)果比較：包括穿刺次數(shù)、穿刺深度及角度差、穿刺時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后靶區(qū)CT值，其中穿刺深度及角度差是指CT橫斷面圖像上皮膚到腫瘤邊緣最佳進(jìn)針的角度和深度與手術(shù)中實(shí)際針尖到達(dá)腫瘤邊緣的角度和深度的差值；(3)兩組射頻消融結(jié)果比較，記錄兩組術(shù)后瘤體損毀率、消融后綜合癥發(fā)生率，消融后綜合癥包括腹腔出血、腹痛、氣胸等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行處理，滿足正態(tài)性分布的計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組隨訪情況96例肝癌患者均行至少3個(gè)月的隨訪，非MRP 組失訪2 例，MRP 組無(wú)失訪，總隨訪率為97.92%(94/96)，隨訪期間無(wú)死亡病例。

2.2 兩組穿刺結(jié)果比較由表1可知，MRP組肝癌患者射頻消融穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間均顯著低于非MRP組(P＜0.05)，兩組穿刺角度差、穿刺深度差、穿刺前后靶區(qū)CT值和住院時(shí)間比較未見(jiàn)顯著差異(P＞0.05)。

2.3 兩組射頻消融結(jié)果比較由表2可知，MRP組肝癌患者射頻消融后綜合癥發(fā)生率為9.68%(3/31)顯著低于非MRP組28.57%(18/63)(P＜0.05)，兩組術(shù)后瘤體損毀率比較未見(jiàn)顯著差異(P＞0.05)。

3 討 論

微波以及射頻消融治療對(duì)晚期惡性腫瘤治療效果確切，但隨著臨床應(yīng)用日趨廣泛，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之提升，手術(shù)的安全性引起重視[6-8]。研究表明，微波消融臨床優(yōu)勢(shì)在于可有效清除癌細(xì)胞殘留，但患者呼吸運(yùn)動(dòng)幅度、特殊部位穿刺均會(huì)影響射頻消融的穿刺準(zhǔn)確度，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性[9-10]。因此，穿刺前的CT準(zhǔn)確定位顯得極為重要。

MPR屬于MSCT的圖像后處理技術(shù)，通過(guò)建立三維空間獲得病灶區(qū)域多平面圖像，利于直視病灶大小、形態(tài)及解剖標(biāo)志，同時(shí)，可清晰展示微波消融針、病灶、穿刺點(diǎn)3維立體空間關(guān)系，有助消融針靶向插入腫瘤深面，提高微波消融效果[11-13]。本研究中，96例肝癌患者均進(jìn)行至少3個(gè)月的隨訪，失訪2例，總隨訪率為97.92%(94/96)，比較兩組穿刺結(jié)果可知，MRP組肝癌患者射頻消融穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間均顯著低于非MRP組(P＜0.05)，表明MPR技術(shù)有助減少射頻針進(jìn)針次數(shù)及操作時(shí)間。這可能是因?yàn)椋?1)MPR圖像能清楚顯示穿刺點(diǎn)、射頻針與病灶的空間位置關(guān)系，術(shù)中基本不需要調(diào)整穿刺方向，減少了穿刺針?lè)磸?fù)進(jìn)出次數(shù)；(2)MPR圖像上可以直接測(cè)得進(jìn)針的深度及各方向的傾斜角度、等參數(shù)，節(jié)省了常規(guī)定位法反復(fù)掃描的時(shí)間，穿刺次數(shù)減少，總的操作時(shí)間也隨之縮短[14]。

表1 兩組穿刺結(jié)果比較()

表1 兩組穿刺結(jié)果比較()

表2 兩組射頻消融結(jié)果比較(%)

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，MRP組肝癌患者射頻消融后綜合癥發(fā)生率顯著低于非MRP組，可能是因?yàn)榉荕RP組患者反復(fù)進(jìn)針損傷肋間、肝包膜等血管與神經(jīng)，更容易引起術(shù)后肝包膜下出血、氣胸、腹痛等消融后綜合癥的發(fā)生，尤其是針對(duì)直徑較小、位置深及合并肝硬化等疾病的患者，增加定位難度更大，反復(fù)進(jìn)針對(duì)患者的損傷更多。MPR的圖像質(zhì)量受到機(jī)器特性、掃描條件、計(jì)算機(jī)軟件和患者配合程度的影響，患者的呼吸活動(dòng)能力是直接影響手術(shù)質(zhì)量和圖像成像的重要因素，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)肝內(nèi)腫瘤的位置影響很大[15]，故術(shù)前應(yīng)給與患者一定的呼吸訓(xùn)練，保證其在CT定位、穿刺過(guò)程中保持屏氣狀態(tài)，進(jìn)一步提升定位的精確度。本研究局限于樣本容量較小，且未在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，可能會(huì)對(duì)治療效果、穿刺結(jié)果產(chǎn)生一定影響，有待日后開(kāi)展大樣本的前瞻性調(diào)查，驗(yàn)證MRP技術(shù)在在晚期肝癌微波消融治療中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，MPR技術(shù)在提供更多肝癌病灶空間定位信息的前提下，一定程度上減少了晚期肝癌微波消融治療中的穿刺次數(shù)和手術(shù)時(shí)間。