釓噴酸葡胺增強(qiáng)MRI在肝硬化背景下肝癌診斷中的應(yīng)用及其價(jià)值分析

苗小變 許 磊 龔 夢(mèng) 葉永盛*

肝癌在全球患病率均較高，其發(fā)病率在各惡性腫瘤中居于第5位，死亡率位居第3位[1]。研究表明，我國肝癌每年新發(fā)病例超過40萬，死亡病例超過37萬[2]。由此可見，肝癌的患病率、死亡率均非常高。已有研究證實(shí)肝硬化是肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期癥狀隱匿，容易被忽略[3]。目前，臨床常用的診斷技術(shù)包括超聲造影、增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)CT等，我國肝病學(xué)會(huì)認(rèn)為，在患有慢性肝病(如肝硬化、慢性肝炎等)的情況下，建議采用增強(qiáng)MRI對(duì)肝癌進(jìn)行篩查、診斷[4]。然而，部分癌灶體積較小，增強(qiáng)MRI對(duì)小病灶診斷效果欠佳[5]。近年來，釓噴酸葡胺被用于增強(qiáng)MRI檢查中，它是肝膽特異性造影劑，有利于顯示小病灶，降低漏診率[6]。本研究主要分析釓噴酸葡胺增強(qiáng)MRI在肝硬化背景下肝癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年1月至2019年1月收治的肝硬化背景下肝臟局灶性病變患者130例，其中男68例，女62例，年齡30～78歲，平均(54.62±9.81)歲；體質(zhì)指數(shù)18～25 kg/m2，平均(22.15±2.10)kg/m2；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)38例、B級(jí)67例、C級(jí)25例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：有肝硬化病史；伴有肝臟局灶性病變；入院后行釓噴酸葡胺增強(qiáng)MRI掃描，并接受病理穿刺檢查；無認(rèn)知、意識(shí)障礙；知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、腦等臟器損害；已證實(shí)伴其他惡性病變；過敏體質(zhì)；因胸腹水、呼吸系統(tǒng)異常等所致呼吸困難。

1.3 檢查方法主要設(shè)備為西門子1.5T MRI，造影劑為MR釓噴酸葡胺?；颊呤軝z前8h禁食，受檢時(shí)選取仰臥位，首先經(jīng)常規(guī)掃描對(duì)病灶進(jìn)行探查，所有受檢者均使用相同的掃描參數(shù)。具體參數(shù)設(shè)置如下：(1)軸位T1WI回波序列：TR、TE分別為2200、78ms，層厚、間距分別為4、2mm，翻轉(zhuǎn)角度為10°～15°，視野為420mm×420mm，矩陣為192×256；(2)冠狀位T2WI序列：TR、TE分別為2100、88ms，層厚、層間距分別為4、1mm，翻轉(zhuǎn)角度為75°，視野為370 mm×275 mm，矩陣為128×128；(3)軸位T1WI三維容積序列：TR、TE分別為3、1.2ms，層厚、間距分別為2.8、20.7mm，翻轉(zhuǎn)角度為75°，視野為370mm×275mm，矩陣為288×192。

增強(qiáng)MRI掃描：于肘靜脈注射3mL/s釓噴酸葡胺，動(dòng)脈期、門脈期分別在造影劑注射完畢后20、60s掃描。利用屏氣法完成掃描，掃描參數(shù)如下：(1)軸位T1WI回波序列TR、TE分別為750、8.2ms，層厚、層間距分別為5、1mm，視野為360mm×360mm；(2)軸位T2WI序列：TR、TE分別為4000、136.6ms，層厚、層間距分別為5、1mm，視野為360mm×360mm。

1.4 影像評(píng)估與觀察指標(biāo)經(jīng)圖像處理系統(tǒng)對(duì)影像資料予以處理，選取感興趣區(qū)域(ROI)，操作時(shí)需將偽影、血管、壞死組織避開，對(duì)病灶及其周圍組織ROI信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)定，并記錄灌注參數(shù)，包括血管外細(xì)胞外間隙體積百分比(Ve)、轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)(Ktrans)、速率常數(shù)(Kep)。比較癌癥組、非癌癥組的各項(xiàng)灌注參數(shù)，繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析各灌注參數(shù)對(duì)肝癌的預(yù)測(cè)價(jià)值。以病檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析增強(qiáng)MRI對(duì)肝癌的診斷價(jià)值，經(jīng)Kappa檢驗(yàn)分析二者診斷的一致性。增強(qiáng)MRI陽性評(píng)價(jià)參考肝臟影像數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(LI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，將LR-3、LR-4、LR-5視為陽性，LR-1、IR-2視為陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝癌、非癌癥患者的增強(qiáng)灌注參數(shù)比較在130例患者中，經(jīng)增強(qiáng)MRI提示肝癌患者59例，非癌癥患者71例。肝癌組的Ve、Ktrans、Kep顯著高于非癌癥組(P＜0.05)，見表1。

2.2 各灌注參數(shù)對(duì)肝癌的預(yù)測(cè)價(jià)值分析ROC曲線提示Ve、Ktrans、Kep預(yù)測(cè)肝硬化背景下肝癌的曲線下面積分別為0.643、0.725、0.635。當(dāng)Ve＞0.338、Ktrans＞0.382min-1、Kep＞1.512min-1時(shí)，肝硬化患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)越高，見表2。ROC曲線見圖1-3。

表1 肝癌、非癌癥患者的增強(qiáng)灌注參數(shù)比較()

表1 肝癌、非癌癥患者的增強(qiáng)灌注參數(shù)比較()

表2 各灌注參數(shù)對(duì)肝癌的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

2.3 增強(qiáng)MRI診斷與病檢診斷比較經(jīng)病理診斷提示有62例陽性，68例陰性。在增強(qiáng)MRI檢出的59例陽性患者中，經(jīng)病理證實(shí)有53例為陽性，6例為陰性；在增強(qiáng)MRI檢出的71例陰性患者中，病檢證實(shí)有62例陰性，9例陽性，具體見表3。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，顯示增強(qiáng)MRI診斷肝硬化背景下肝癌的靈敏度為85.48%，特異度為91.18%，準(zhǔn)確率為88.46%，陽性預(yù)測(cè)值為89.83%，陰性預(yù)測(cè)值為87.32%。Kappa檢驗(yàn)結(jié)果表明，增強(qiáng)MRI與病檢診斷的一致性為0.768。

表3 增強(qiáng)MRI診斷與病檢診斷比較

3 討 論

肝硬化的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，常見病因包括營養(yǎng)障礙、酒精中毒、病毒性肝炎等[7]。該病早期無明顯癥狀，肝臟代償功能基本正常，后期則會(huì)出現(xiàn)門脈高壓、肝損害等癥狀，并導(dǎo)致機(jī)體多個(gè)臟器受累，引起肝性腦病、腹水、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重情況下甚至引起癌變[8]。由于肝硬化具有癌變可能，患者需定期入院復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌變，采取措施改善預(yù)后。雖然病理檢查是診斷惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種方式存在有創(chuàng)性、侵襲性，部分患者不耐受。目前，臨床主張利用非侵襲方式對(duì)患者病情進(jìn)行診斷，在確診病情的同時(shí)，最大限度減少機(jī)體損傷[9]。增強(qiáng)MRI是評(píng)估肝臟病變的常用技術(shù)，具有分辨率高、安全性高等特點(diǎn)，容易被患者接受[10]。釓噴酸葡胺是增強(qiáng)造影劑，它的應(yīng)用能提供更多肝臟組織與腫瘤病灶的診斷信息，提高檢出率[11]。

圖1 Ve預(yù)測(cè)肝硬化背景下肝癌的ROC曲線；圖2 Ktrans預(yù)測(cè)肝硬化背景下肝癌的ROC曲線；圖3 Kep預(yù)測(cè)肝硬化背景下肝癌的ROC曲線。

本研究針對(duì)130例肝硬化背景下肝臟局限性病變患者采用釓噴酸葡胺增強(qiáng)MRI檢查，結(jié)果顯示，在130例患者中，有59例為肝癌病例，71例為非癌癥病例，通過比較兩組患者的灌注參數(shù)，發(fā)現(xiàn)肝癌組Ve、Ktrans、Kep較非癌癥組顯著增高。研究表明，Ktrans受血管滲透性、血流灌注總量等因素影響，能體現(xiàn)血管密度的變化[11]。Kep則能體現(xiàn)血流速度的變化，Ve能明確細(xì)胞密度的變化，它與病理分級(jí)存在密切關(guān)聯(lián)[12]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肝癌患者癌灶內(nèi)有新生血管生成，伴有豐富血流，微血管尚未完全成熟，基底膜結(jié)構(gòu)不完整，增加了微血管通透性，從而導(dǎo)致Ktrans上升[13]，這為本研究的診斷結(jié)論提供了參考依據(jù)。此外，腫瘤患者局部血流速度加快，是導(dǎo)致Ve、Kep增加的重要原因。本研究經(jīng)ROC曲線證實(shí)Ve、Ktrans、Kep均對(duì)肝硬化背景下肝癌的診斷有一定應(yīng)用價(jià)值，曲線下面積均＞0.60，進(jìn)一步證實(shí)三者對(duì)肝癌評(píng)估的可靠性。

本研究結(jié)果表明，與病檢結(jié)果相比，釓噴酸葡胺增強(qiáng)MRI的診斷效果較理想，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均超過85%。研究表明，釓噴酸葡胺的應(yīng)用能提高M(jìn)RI分辨率，其增強(qiáng)特性與腫瘤病灶有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽表達(dá)密切相關(guān)，因此，該檢查方式能體現(xiàn)癌細(xì)胞功能狀態(tài)，從而對(duì)病情進(jìn)行診斷[14]。此外，肝臟腫瘤軸位組織的細(xì)胞功能狀態(tài)對(duì)肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度有影響，在患者患肝硬化時(shí)，影響程度越深[15]。這就要求檢測(cè)人員在檢測(cè)過程中充分考慮各種影響因素，最大限度減少誤差。

綜上，本研究分析了各灌注參數(shù)對(duì)肝癌的預(yù)測(cè)價(jià)值，明確了最佳截?cái)嘀?，并探討了增?qiáng)MRI與病檢診斷的一致性，從多個(gè)方面證實(shí)釓噴酸葡胺增強(qiáng)MRI診斷肝癌的可行性與有效性，為臨床診療提供了參考依據(jù)。本研究中，釓噴酸葡胺增強(qiáng)MRI診斷肝硬化背景下肝癌的總體效果良好，值得臨床推廣。然而，本研究納入樣本量少，未對(duì)患者漏診原因進(jìn)行分析，未來將擴(kuò)大樣本量對(duì)此進(jìn)行深入探討。