低劑量胸痛三聯(lián)CT血管造影在急性胸痛患者中的應(yīng)用

2.咸陽(yáng)市中心醫(yī)院CT室(陜西 咸陽(yáng) 712000)

楊 超1 張 博2,*

急性胸痛為急診患者最常見癥狀之一，占急診患者的5%～20%，常見病因包括急性心梗、肺動(dòng)脈栓塞、心絞痛、氣胸、返流性食管炎、肋間神經(jīng)炎、心包炎等[1]。在諸多致使胸痛的疾病類型中，急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)、主動(dòng)脈夾層(Aortic dissection,AD)、肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonary embolism,PE)是以胸痛為首發(fā)癥狀中最兇險(xiǎn)的三種疾病類型，患者病史、最初生化指標(biāo)、心電圖結(jié)果等通常不能準(zhǔn)確鑒別，而一旦出現(xiàn)漏診，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果[2]。雖然臨床上急診醫(yī)生將急性胸痛患者住院指針設(shè)置較寬，但仍有部分患者在初診時(shí)漏診。目前，胸部計(jì)算機(jī)斷層血管造影(computed tomography angiography,CTA)技術(shù)廣泛應(yīng)用于胸痛三聯(lián)征影像學(xué)診斷，具有方便、快捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，一次掃描即可顯示冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈[3]。本研究使用低劑量胸痛三聯(lián)CTA診斷急性胸痛，一次性完成胸痛CTA 的檢查，并與單純冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈螺旋CT血管成像的患者進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)其在臨床應(yīng)用的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2018年2月至2020年2月本院30例急性胸痛行低劑量胸痛三聯(lián)CTA患者作為觀察組，觀察組包括男性17例，女性13例；年齡41～78歲，平均年齡(59.93±10.26)歲，所有病例均通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析不能準(zhǔn)確區(qū)分ACS、PE、AD，或偏向于一種或兩種診斷，所有患者均無(wú)嚴(yán)重心肝腎功能不良和碘過敏病史。對(duì)照組為本院同時(shí)期行單純冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈螺旋CT血管成像的患者各30例，分別根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行針性的CTA 檢查，分別納入冠狀動(dòng)脈組、主動(dòng)脈組、肺動(dòng)脈組三個(gè)亞組，其中冠狀動(dòng)脈組包括男性16例，女性14例；年齡42～78歲，平均年齡(57.66±9.31)歲；主動(dòng)脈組包括男性15例，女性15例；年齡41～77歲，平均年齡(58.25±8.25)歲；肺動(dòng)脈組包括男性17例，女性13例；年齡42～79歲，平均年齡(58.59±7.44)歲。

1.2 方法使用128層 西門子SOMATOM Defeinition AS 型CT掃描，首先胸部定位，進(jìn)行鈣化積分平掃與增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描通過高壓注射器肘靜脈注射350mgI/mL碘海醇80～100mL，流速設(shè)置為4.0mL/s，之后以相同速率注射40mL生理鹽水。通過對(duì)比劑跟蹤技術(shù)開啟掃描模式，感興趣區(qū)設(shè)置于主動(dòng)脈根部，主動(dòng)脈觸發(fā)閾值100HU。掃描參數(shù)設(shè)置：對(duì)于BMI指數(shù)＜25kg/m2的患者，通過前瞻性心電門控軸掃描，管電壓：100kV，采集期相75%，重疊時(shí)間100ms；對(duì)于BMI指數(shù)≥25kg/m2的患者，采用回顧性心電門控螺旋掃描，管電壓：120kV，ECG管電流調(diào)制，采集期相35%～85%，F(xiàn)OV160mm～220mm，準(zhǔn)直64mm×0.625mm，螺距 0.16:1，層厚0.625mm，轉(zhuǎn)速0.33s/r，矩陣512×512。管電流依照患者BMI選擇，范圍為400～800mAs，掃描范圍：膈面下2cm至升主動(dòng)脈弓上2cm。對(duì)照組參數(shù)設(shè)置和造影劑注射方式與上述觀察組一致，對(duì)比劑劑量依照患者個(gè)體差異控制，冠狀動(dòng)脈掃描同上，對(duì)比劑量為60～80mL；主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈分別以降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈主干為監(jiān)測(cè)中心，自動(dòng)追蹤達(dá)峰值，掃描范圍：全部肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈，對(duì)比劑用量：80～90mL、50～70mL。

1.3 圖像處理所得圖像均傳至ADW4.4工作站重建，包括最大密度投影(maximumintensitypro ection，MIP)、多維平面重建 (multiplanarre Construction，MPR)、容積重建(volumerendering，VRT)、曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)和探針技術(shù)。主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈圖像處理：觀察原 始圖像調(diào)節(jié)窗寬、窗位，通過多種重組方法進(jìn)行全方位的血管處理。冠狀動(dòng)脈圖像處理：依照同步記錄的心電圖選擇不同R-R時(shí)相，各支冠狀動(dòng)脈分別選取其對(duì)應(yīng)的最佳R-R時(shí)相容積重建。

1.4 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)(1)冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量采用5分制評(píng)分法[4]：5分：血管清晰，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影；4分：血管周圍稍顯模糊，微小運(yùn)動(dòng)偽影；3分：血管顯示不清或節(jié)段性模糊，少量運(yùn)動(dòng)偽影，影響管腔評(píng)價(jià)；2分：血管嚴(yán)重不連續(xù)，運(yùn)動(dòng)偽影較重，影響管腔評(píng)價(jià)；1分：運(yùn)動(dòng)偽影嚴(yán)重?zé)o法診斷。(2)主動(dòng)脈以主動(dòng)脈夾層Debakey分型為基礎(chǔ)分為：升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈；肺動(dòng)脈分段分中央大肺動(dòng)脈11段和外周小肺動(dòng)脈20段。主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈成像質(zhì)量采用3級(jí)評(píng)分法[5]，1級(jí)：血管連續(xù)性好，橫斷面上血管顯示明亮，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影；2級(jí)：血管走行連續(xù)，管壁邊緣存在節(jié)段性模糊現(xiàn)象，診斷受限；3級(jí)：血管模糊，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)偽影，無(wú)法評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 20.0軟件，圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)兩兩比較采用Wilcoxon Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)由表1可知，觀察組冠狀動(dòng)脈共892段(理論為900段，其中8段由于發(fā)育微小或缺如未納入到統(tǒng)計(jì)中)，對(duì)照組894段(理論為900段，其中6段未納入到統(tǒng)計(jì)中)，兩組冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)比較(P＞0.05)。

表1 冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 主動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)由表2可知，觀察組與對(duì)照組主動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果分別為：升主動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓l級(jí)28例、29例；2級(jí)2例、1例；3級(jí)均為0 例，降主動(dòng)脈：l級(jí)29例、30例；2級(jí)1例、0例；3級(jí)均為0 例。兩組各段主動(dòng)脈成像質(zhì)量比較(P＞0.05)。

表2 主動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 肺動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)由表3可知，觀察組與對(duì)照組肺動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果分別為：中央段1級(jí)314例、308例；2級(jí)11例、16例；3級(jí)5例、6例，周圍段：1級(jí)568例、563例；2級(jí)23例、26例；3級(jí)9例、11例。兩組中央段、周圍段肺動(dòng)脈成像質(zhì)量比較(P＞0.05)。

表3 肺動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 典型病例分析患者女性，77歲，因反復(fù)胸悶、氣喘入院。無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴有心悸，時(shí)有胸痛、干咳，胸痛部位位于胸骨中段后，伴有陣發(fā)性隱痛，每次持續(xù)時(shí)間約10min，低劑量胸痛三聯(lián)CT血管造影。詳情見圖1。

圖1 典型病例影像圖。圖1A 軸位圖像肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈造影劑皆充盈良好；圖1B MIP圖像顯示胸主動(dòng)脈鈣化斑塊；圖1C VR圖像同時(shí)清晰顯示肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈，各血管無(wú)移動(dòng)偽影；圖1D 冠狀動(dòng)脈曲面全景重建在同一平面展示各個(gè)分支情況；圖1E LAD 左前降支CPR顯示近段混合型斑塊，管腔輕度狹窄；圖1F 心臟三維再現(xiàn)清晰顯示右冠情況。

3 討 論

導(dǎo)致急性胸痛常見的癥狀和就診原因的因素主要為ACS、PE、AD，急性胸痛具有較高的致死率，患者經(jīng)常起病急，發(fā)病快，而癥狀和體征往往不存在特異性，單憑臨床癥狀與體征鑒別較為困難[6]。若能排除導(dǎo)致胸痛的的疾病，如穩(wěn)定性心絞痛以及其他心臟之外的因素，單一冠脈掃描具有極高的價(jià)值[7]。然而，臨床上往往有一些患者的胸痛癥狀不具備特征性，臨床很難確定是進(jìn)行冠脈、肺動(dòng)脈還是主動(dòng)脈CTA，因此一個(gè)包含全部冠脈和胸部血管的掃描協(xié)議(三聯(lián)排查)應(yīng)運(yùn)而生，使得僅通過一次檢查即可得到足夠的診斷信息來(lái)評(píng)價(jià)主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈以及冠脈[8-9]。胸痛三聯(lián)CTA使患者在一次屏氣中即可同時(shí)完成三種血管成像，減少了主動(dòng)脈起始部心臟搏動(dòng)偽影，并可同時(shí)顯示心臟、心包、雙肺組織，具有無(wú)創(chuàng)、快捷等優(yōu)勢(shì)，在急性胸痛病因鑒別診斷中具有重要價(jià)值[10-11]。此外，影像科醫(yī)生還可根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)同時(shí)得到肺部、胸部骨質(zhì)、縱膈、上腹部等信息，發(fā)現(xiàn)心包炎、食管病變、氣胸、肺炎、肺部結(jié)節(jié)、縱隔腫瘤、肋骨骨折、胸腔積液、骨骼發(fā)育異常等疾病[12]。傳統(tǒng)螺旋掃描模式下，胸痛三聯(lián)掃描患者接受的輻射劑量較大，相當(dāng)于甚至超過正常人一年范圍內(nèi)可承受的安全輻射劑量上限[13]。本研究使用低劑量胸痛三聯(lián)CTA診斷急性胸痛，并與單一掃描模式進(jìn)行對(duì)比，闡述低劑量三聯(lián)檢查檢查價(jià)值。

CT成像質(zhì)量直接關(guān)系到胸痛病因的正確評(píng)估，螺旋CT利用心電控一次掃描獲得整個(gè)胸部動(dòng)脈對(duì)比劑充盈峰值的原始橫斷面圖像，同時(shí)通過MPR、CPR、VRT、MIP手段以及探針技術(shù)等功能得到冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈良好圖像，并可根據(jù)臨床需要對(duì)重點(diǎn)部位靶重組[14]。本研究觀察組與對(duì)照組冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈成像質(zhì)量比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Carrabba等[15]的研究結(jié)果一致，低劑量胸痛三聯(lián)CT血管造影在急性胸痛中可達(dá)到單純冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈螺旋CT血管成像質(zhì)量，在方便快捷的同時(shí)又能夠滿足診斷要求，尤其適用于主動(dòng)脈夾層同時(shí)合并有冠心病或肺動(dòng)脈栓塞的患者。

綜上所述，低劑量胸痛三聯(lián)CT血管造影圖像質(zhì)量可滿足急性胸痛患者診斷需要，應(yīng)用于胸部血管性疾病具有方便快捷，一次掃描可同時(shí)顯示肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)。