食管原發(fā)性惡性黑色素瘤影像學表現(xiàn)及臨床病理回顧性分析＊

2.福建省腫瘤醫(yī)院，福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科 (福建 福州 350014)

鄭德春1,* 賴國靜2 許淑桂1 鮑道亮1 鄭子清1 陳 英1 陳韻彬1

惡性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)發(fā)病率極低，分為皮膚黑色素瘤和粘膜黑色素瘤。其中，起源于食管粘膜的消化道原發(fā)性惡性黑色素瘤罕見，極易誤診或漏診。迄今為止，國內文獻報道約150例，多為個例報告。因此，本研究擬對我院收治的5例食管原發(fā)性惡性黑色素瘤進行總結分析，以期增進對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2012年1月至2018年8月我院收治并經病理證實的食管原發(fā)惡性黑色素瘤5例。5例患者中，男性4例，女性1例，年齡43～65歲，平均55歲。均以吞咽困難為主訴就診，臨床癥狀1～4個月。本研究5例患者中，3例放棄治療，2例接受化療、放療等綜合治療，平均生存期為8個月。5例患者均進行增強CT掃描，4例患者進行X線鋇餐透視檢查，2例進行胃鏡檢查，1例進行超聲胃鏡檢查。

1.2 掃描方法及參數(shù)、CT特征分析CT掃描采用Phillips iCT 128層螺旋CT機，掃描參數(shù)：120kV，90～140mAs，視野35～40cm，探測器矩陣512×512，掃描層厚2mm，重建層厚5mm；增強對比劑為碘氟醇(320mgI/mL)，劑量1.5mL/kg，注射流率3mL/s，用高壓射器經外周靜脈注入對比劑70s后開始食管增強掃描，掃描范圍上界為第6頸椎上緣水平，下界為腹腔干水平。每例病灶連續(xù)測量3層的CT值，計算其平均CT值，在食管原發(fā)灶病灶中心層面測量病灶厚度(cm)，在多平面重建(MPR)矢狀位上測量食管病灶長度(cm)。由于所有病例未進行手術，以影像學淋巴結最小徑≥1.0cm為陽性標準，觀察分析轉移性淋巴結的分布及強化特點。

食管鋇餐透視檢查采用Phillips Essenta RC全數(shù)字化多功能胃腸機。

2 結 果

2.1 5例患者的CT表現(xiàn)5例患者均發(fā)于胸中下段，其中胸中段2例，胸下段2例，胸中下段1例。CT檢查發(fā)現(xiàn)所有病例均呈偏側性增厚，僅1例侵犯食管全周長(圖1A)，其余4例均可見正常厚度食管(圖2A、圖3A、圖4A、圖5A)，厚度為1.5～2.9cm，平均厚度為2.3cm，MPR食管原發(fā)病灶長度為3.5～8.2cm，平均長度為7.1cm，增強掃描后呈食管原發(fā)病灶中等強化，CT值為60～95HU，平均CT值為78HU，3/5例病灶內可見灶性低密度壞死區(qū)，1/5病灶內可見潰瘍形成(圖4C-4D)。本研究5例患者均未見縱隔侵犯，縱隔脂肪間隙清晰，與氣管、主動脈分界清楚。本研究中1例患者淋巴結陰性，其余4例發(fā)生淋巴結轉移，1/4例縱隔淋巴結轉移，4/4例腹腔淋巴結轉移，1/4例伴有右鎖骨上、胃大彎側、脾門淋巴結轉移，轉移的淋巴結相互融合，1/4例腹膜后多發(fā)淋巴結轉移，下界達第3腰椎水平。除淋巴結轉移外，1例患者確診時合并胸椎、髂骨及股骨多發(fā)骨轉移。CT示胸椎椎體骨質破壞并椎旁軟組織腫塊形成(圖5B)。

2.2 食管鋇透檢查表現(xiàn)本研究5例患者中有4例進行了食管鋇透檢查。病灶位置1例為胸中下段，1例為胸中段，2例為食管下段。腫瘤長度為4.7～9.3cm，平均長度為7.5cm。4例患者中1例表現(xiàn)為寬基底偏側性充盈缺損，見雙邊征(圖3C)，其他3例均表現(xiàn)為息肉狀、分葉狀腫物，向食管腔內不規(guī)則生長，且其中2例病灶表面可見潰瘍形成，病變段食管壁僵硬，與正常食管分界清楚，鋇劑通過呈分流狀。此外，1例表現(xiàn)為食管管腔縮窄，近端食管腔擴張(圖4D)，其他3例無明顯食管擴張。

2.3 胃鏡及超聲胃鏡本研究5例患者中，3例在我院進行胃鏡檢查，2例時在外院胃鏡病理會診，故無我院胃鏡圖片及報告。3例圖像中可見食管粘膜表面色澤變深，其中1例行超聲胃鏡檢查者提示病灶累及肌層，但肌層連續(xù)性存在(圖3D)。

病例1，CT示胸中下段腫瘤，累及食管全周長；鋇透示偏側性分葉狀充盈缺損，表面可見潰瘍龕影形成(圖1C)。病例2，(圖2A-2B)：示胸中段腫瘤，未累及食管全周長；鋇透示偏側性分葉狀充盈缺損(圖2C)。病例3，CT示胸下段腫瘤，未累及食管全周長(圖3A-3B)；鋇透示邊緣光滑的息肉樣狀充盈缺損，可見雙邊征(圖3A-3C)；超聲胃鏡示腫瘤累及食管粘膜下層，肌層連續(xù)性存在(圖3D)。病例4，CT示胸下段腫瘤，未累及食管全周長(圖4A)；胃大彎側淋巴結腫大融合成腫塊(圖4B)；斜冠狀面重建病灶向下累及賁門(圖4C)；鋇透示分葉狀充盈缺損，可見潰瘍龕影(圖4D)。病例5，CT示胸中段腫瘤，未累及食管全周長(圖5A)；CT骨窗示胸椎骨轉移并軟組織腫塊形成(圖5B)，矢狀面重建顯示食管病灶長度。

2.4 病理學及組化表達特征本研究5例患者中，僅1例切片鏡下鱗狀上皮粘膜間質見較多色素沉著，其他4例未見色素沉著細胞。免疫組織化學染色(IHC)表達特征如下：S100陽性(4/5)，Melan-A陽性(5/5)，HMB-45陽性(4/5)，CK陰性(5/5)，Vim陽性(4/4)，Ki67陽性(3/3)，表達率分別為10%、30%、70%。1例進行B-RAF基因檢測(-)。

3 討 論

我國黑色素瘤的發(fā)病特點與西方國家存在明顯差別，粘膜黑色素瘤發(fā)病率明顯高于西方國家。在全身各部位的粘膜黑色素瘤中，以消化道惡性黑色素瘤多見。食管原發(fā)性惡性黑色素瘤發(fā)病率約2%，僅次于直腸。張彤等[1]在2016年總結了我國449例消化道惡性黑色素瘤臨床特點，其中食管原發(fā)性惡性黑色素瘤約占30%。張珩等[2]報道分析2001-2008年29例食管原發(fā)性黑色素瘤的臨床特點，其發(fā)病年齡為26～62歲，平均年齡為56.3歲，55歲以上約占64%，男性多于女性[2-3]，且大多數(shù)位于胸中段和胸下段食管，就診時無特異性臨床癥狀，以吞咽困難、胸骨后疼痛等多見。

食管原發(fā)性惡性黑色素瘤影像學表現(xiàn)：食管鋇餐透視常表現(xiàn)為食管腔內偏側性充盈缺損，呈息肉樣、菜花狀，可見雙邊征，邊緣可見潰瘍龕影，食管壁僵硬，鋇劑通過變緩。食管原發(fā)性惡性黑色素瘤以息肉樣向腔內生長的生物學特點，CT和超聲內鏡有助于判定腫瘤侵犯食管壁深度。本研究1例超聲胃鏡患者的癌灶均僅侵及食管肌層，但未穿透肌層，這與劉岳峰等[4]報道的4例食管原發(fā)性惡性黑色素瘤超聲胃鏡表現(xiàn)相一致。此外，內鏡所見為寬基底凸向腔內的息肉狀、分葉狀腫物，表面可呈褐色、黑色、棕色等，病灶可見潰瘍形成。食管CT是評估食管原發(fā)性惡性黑色素瘤分期的主要影像學技術，其CT表現(xiàn)主要為食管壁偏心性增厚，增強掃描明顯強化。本研究中，有4例患者病灶顯示病灶未累及食管全周長，符合食管原發(fā)性黑色素瘤具有偏心性、向腔內生長的特點。由于惡性黑色素瘤惡性程度高，容易發(fā)生淋巴道和血行轉移，本研究中4例患者發(fā)生腹腔淋巴結轉移，甚至轉移至腎動脈以下或鎖骨上區(qū)，1例確診時合并多發(fā)骨轉移。而食管鱗狀細胞癌發(fā)生腎動脈水平以下、胃大彎側及脾門淋巴結轉移、骨轉移相對少見。因此，結合文獻報道，本研究認為當影像學檢查出現(xiàn)以下表現(xiàn)時，診斷應考慮到食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的可能：(1)胃鏡下胸中下段食管蕈傘型腫瘤且腫瘤表面色澤較深者，同時超聲胃鏡提示腫瘤較大但未侵犯超過食管全層；(2)增強CT上食管原發(fā)灶呈偏側性生長、未累及食管全周長；(3)淋巴結轉移不符合食管鱗狀細胞癌淋巴結轉移規(guī)律，如范圍廣泛，出現(xiàn)胃大彎側、脾門、腹腔干水平以下、腋窩等遠處區(qū)域淋巴結轉移；(4)食管鋇餐透視提示食管腔內菜花狀、多結節(jié)分葉狀腫物，而食管梗阻輕微。

由于食管原發(fā)性惡性黑色素瘤與其他類型食管癌在臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡、好發(fā)部位、影像學表現(xiàn)均相似，因此，食管鋇透檢查和增強CT檢查確診困難。確診主要依靠胃鏡活檢病理學及免疫組織化學檢查。當胃鏡下病灶表面色澤較深或手術標本肉眼觀察時標本內可見灰黑色區(qū)域高度提示患有食管原發(fā)性惡性黑色素瘤。且鏡下觀察切片內具有黑色素顆粒時病理診斷較容易。本研究結果顯示，5例患者中僅1例切片內可見黑色素瘤顆粒染色，其余4例為陰性。免疫組織化學有助于進一步確診及鑒別診斷，S-100敏感性較高，但特異性較弱，不能夠作為惡性黑色素瘤確診指標，Melan-A、HMB-45和酪氨酸酶等特異性較高，但敏感性較低。因此，常需要聯(lián)合S-100、Melan-A、HMB-45等聯(lián)合檢測，以提高診斷準確性。

綜上所述，食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的臨床表現(xiàn)和影像特點不具特異性，病理是診斷“金標準”。CT檢查可以確定腫瘤的位置和范圍，以及與周圍組織結構的關系，明確淋巴結轉移情況，可為制定臨床決策提供有力依據。