MSCT聯(lián)合鼻內(nèi)鏡對(duì)真菌性上頜竇炎的診斷價(jià)值

周巧耘* 丘棱芝 陳雁晴

真菌性鼻竇炎為較罕見的鼻竇炎類型，患者因鼻竇特殊致病菌感染而發(fā)病，其中上頜竇為該病好發(fā)部位，其次為篩竇、蝶竇、額竇，同鼻竇腫瘤、慢性鼻竇炎較難鑒別[1-2]。病理學(xué)診斷是評(píng)估真菌性上頜竇炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其創(chuàng)傷性使患者可接受度較差。而CT氣腔結(jié)果顯示較好，尤其是MSCT掃描實(shí)現(xiàn)了各相位同性，可在多個(gè)方位上對(duì)病灶進(jìn)行觀察，較好發(fā)現(xiàn)病灶細(xì)節(jié)[3]，借助鼻內(nèi)鏡可較好評(píng)估鼻竇炎病變部位、骨質(zhì)改變等。因此，本研究應(yīng)用MSCT聯(lián)合鼻內(nèi)鏡對(duì)真菌性上頜竇炎的診斷價(jià)值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年4月至2019年4月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為真菌性上頜竇炎的33例患者臨床與影像學(xué)(MSCT及鼻內(nèi)鏡檢查)資料。入院時(shí)患者均有不同程度膿涕、鼻塞、血涕、頭痛、鼻腔異味、鼻面部腫脹、視力下降、面部麻木，MSCT掃描與鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)間間隔2h。其中男20例，女13例；年齡30～71歲，平均年齡(51.02±5.37)歲；病程14天～13年，平均病程(6.54±0.71)年；既往病史：雙肺隱球菌病蟲2例，糖尿病病史4例，激素史3例。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 應(yīng)用Siemens Somatom Emotion 6層螺旋CT掃描儀進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：電壓120kV，電流230mA，層厚3mm，螺距0.75，常規(guī)軸位以聽眶線為基線；掃描范圍：自上牙槽突至額竇連續(xù)掃描，將原始數(shù)據(jù)輸入工作站，重建矩陣512×512，重建層厚1.0mm，層距1.0mm，進(jìn)行冠狀位與矢狀位多平面重建(MPR)，應(yīng)用軟組織窗(窗寬160HU，窗位45HU)、骨窗(窗寬1500HU、窗位550HU)觀察。

圖1 MSCT影像圖。1A-1B：鼻竇CT冠狀位圖像，左側(cè)篩竇軟組織密度影，鼻竇黏膜增厚，內(nèi)直肌增粗，左側(cè)眶紙板骨質(zhì)破壞；1C：CT冠狀位圖像示右側(cè)上頜竇混濁，骨質(zhì)增厚，CT值110～150HU，竇腔中高密度影，累及上頜竇前內(nèi)壁夾角、淚前隱窩、前齒槽隱窩；1D：軸位掃描可見氣泡影；1E：CT冠狀位示右上側(cè)上頜竇腔黏膜高度水腫，竇腔內(nèi)呈空信號(hào)；1F：鼻竇CT軸位骨窗掃描，顯示上頜竇內(nèi)斑點(diǎn)狀鈣化影，上頜竇內(nèi)壁、鼻中隔中后段骨質(zhì)吸收(△)及竇腔后壁骨質(zhì)增生(▲)。圖2 鼻內(nèi)鏡檢查圖。2A：右側(cè)上頜竇內(nèi)見干酪樣分泌物、息肉樣組織生長(zhǎng)，水腫；2B：右側(cè)上頜竇自然口狹窄，未開放。

1.2.2 鼻內(nèi)鏡檢查 在CT影像學(xué)提示上頜竇模糊或懷疑有占位性病變后進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，采用美國(guó)Stryker公司生產(chǎn)的0°、30°、70°鼻內(nèi)窺鏡，直徑4m，鏡身長(zhǎng)180mm，并配備冷光源與光源導(dǎo)線。鼻內(nèi)鏡檢查正常結(jié)果：正常上頜竇黏膜薄而透明，可觀察到黏膜下黃色骨壁，細(xì)小血管清晰可見，于內(nèi)側(cè)壁上方可觀察到自然開口，甚至有副口，在自然口后方有一略呈藍(lán)色的凹陷，此為上頜竇與后組篩竇的薄壁。

1.2.3 圖像分析 由2名高年資放射科醫(yī)師以盲法進(jìn)行閱片，觀察病灶范圍、內(nèi)部密度、竇壁的增厚程度、骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、軟組織腫塊與其他鼻竇的受累情況等。共分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)：解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)顯示不清，不滿足診斷要求，記0分；Ⅱ級(jí)：圖像質(zhì)量能接受，解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)清晰，圖像顆粒略增粗，但仍不影響診斷，記為1分；Ⅲ級(jí)：圖像質(zhì)量與對(duì)比度較好，邊緣銳利，完全符合診斷要求，記為2分。當(dāng)存在不同意見時(shí)，由2人共同討論后決定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示；采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT檢查結(jié)果MSCT顯示(圖1)，33例竇腔密度不均勻；23例(69.70%)軟組織影完全充填竇腔；10例(30.30%)部分充填竇腔，病灶周圍由緊貼竇腔內(nèi)壁的低密度影環(huán)繞；18例(54.54%)發(fā)生骨質(zhì)增生，其中內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁受累分別14例(42.42%)、4例(12.12%)，竇壁較均勻增厚，竇腔輕度縮??；骨質(zhì)破壞8例(24.24%)，其中內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁受累分別5例(15.15%)、3例(9.09%)，表現(xiàn)為骨質(zhì)吸收、缺損，周圍有軟組織腫塊，且病變以單側(cè)受累多見(單側(cè)22例，66.67%，其中右側(cè)10例，左側(cè)12例)，雙側(cè)(11例，33.33%)，累及鼻腔者軟組織影充填密度不均勻，病變內(nèi)可見斑片狀、結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀略高密度影，邊界尚清，少數(shù)出現(xiàn)均勻組織影，鈣化灶(14例，42.42%)多位于竇口附近。

2.2 鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果鼻內(nèi)鏡檢查見中鼻甲肥大18例，鉤突肥大、息肉樣變24例，中鼻道泥沙樣結(jié)石2例，鼻中隔偏曲14例，鼻息肉8例。影像學(xué)表現(xiàn)(圖2)：鼻腔、鼻竇黏膜光滑，有典型干酪樣分泌物、息肉樣組織生長(zhǎng)，鼻息肉或黏膜水腫，竇腔積膿，且存在感染灶，上頜竇自然口狹窄。

2.3 診斷符合率比較由表1可知，MSCT聯(lián)合鼻內(nèi)鏡診斷真菌性上頜竇炎的符合率高于單純MSCT、鼻內(nèi)鏡診斷(P＜0.05)。

表1 診斷符合率比較

3 討 論

真菌可長(zhǎng)期生長(zhǎng)于鼻腔、鼻竇而不引起癥狀，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常與病變導(dǎo)致鼻腔、鼻竇引流障礙或存在全身代謝性疾病或抗生素使用不當(dāng)時(shí)可繼發(fā)真菌感染。近年來，隨著抗生素與糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用，鼻竇真菌感染率也呈逐年增加趨勢(shì)，臨床誤診率也不斷上升，因此如何提高其診斷效率成為臨床研究熱點(diǎn)之一[4]。MSCT對(duì)鈣化顯示率及軟組織分辨率均較高，且價(jià)格低廉，因此，隨著MSCT技術(shù)的發(fā)展，其在真菌性上頜竇炎中的價(jià)值受到廣泛關(guān)注[5]，而鼻內(nèi)鏡檢查也使手術(shù)從盲目經(jīng)驗(yàn)式操作系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅乇Ｗo(hù)正常結(jié)構(gòu)與生理功能的手術(shù)，但鼻內(nèi)鏡檢查為硬性內(nèi)鏡，有一定創(chuàng)傷性[6-7]。

關(guān)于MSCT聯(lián)合鼻內(nèi)鏡檢查對(duì)真菌性上頜竇炎的診斷報(bào)道鮮見。本研究中，MSCT顯示，33例病理確診的真菌性上頜竇炎患者竇腔密度不均勻，軟組織影完全充填竇腔占69.70%，部分充填竇腔占30.30%，病灶周圍有緊貼竇腔內(nèi)壁的低密度影環(huán)繞，病變以單側(cè)受累多見，雙側(cè)少見，累及鼻腔者軟組織影充填密度不均勻，病變內(nèi)可見斑片狀、結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀略高密度影，邊界尚清，與權(quán)家文等[8]的觀察結(jié)果相近，表明MSCT對(duì)真菌性上頜竇炎有較高診斷價(jià)值。骨質(zhì)吸收為黏蛋白積聚與局部炎癥環(huán)境引起，并非真菌直接入侵，本研究中發(fā)生骨質(zhì)增生者病變18例，且可累及內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁，病變表現(xiàn)為竇壁較均勻增厚，竇腔輕度縮小，而少數(shù)竇壁也可發(fā)生骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為骨質(zhì)吸收、缺損，周圍有軟組織腫塊，累及內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁。此外，真菌性鼻竇炎鈣化率高，本研究中14例出現(xiàn)鈣化灶，且多集中于竇口附近，這可能是真菌團(tuán)塊中大量鈣鹽與某些重金屬鹽沉積、黏膜壞死及含鐵血紅素沉著所致[9]?？傊?，MSCT對(duì)真菌性上頜竇炎有較好評(píng)估價(jià)值，MSCT容積采集與各向同性掃描，使MPR重組圖像可替代直接冠狀位掃描圖像，且高質(zhì)量MPR圖像對(duì)術(shù)者重建鼻竇結(jié)構(gòu)與其引流通道非常關(guān)鍵，可為手術(shù)切除導(dǎo)航，術(shù)者可模擬手術(shù)定位、入路及通路，對(duì)防止術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率有重要意義[10]。

鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)帶有充足冷光源，其經(jīng)過鏡像放大而深入鼻腔清晰觀察從前至后的解剖結(jié)構(gòu)，本研究中，鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔、鼻竇黏膜光滑，有典型干酪樣分泌物、息肉樣組織生長(zhǎng)，鼻息肉或黏膜水腫，竇腔積膿，且存在感染灶，上頜竇自然口狹窄。但鼻內(nèi)鏡有一定創(chuàng)傷性，患者耐受性不佳[11]。本研究結(jié)果顯示，MSCT聯(lián)合鼻內(nèi)鏡診斷真菌性上頜竇炎的符合率高于單純MSCT、鼻內(nèi)鏡診斷，因此MSCT聯(lián)合鼻內(nèi)鏡有利于提高真菌性上頜竇炎診斷符合率。MSCT中MPR為一種圖像后處理技術(shù)，冠狀位、矢狀位與軸位像眶內(nèi)均有相互垂直的光標(biāo)線，經(jīng)調(diào)整光標(biāo)線可實(shí)時(shí)顯示相應(yīng)方位和平面圖像，并進(jìn)行多方位多角度觀察，對(duì)深層面、細(xì)小復(fù)雜的病變結(jié)構(gòu)與毗鄰關(guān)系可清晰全面顯示，解決臨床醫(yī)生所關(guān)注的解剖變異情況，繼而明確反映與鼻竇炎性病變發(fā)生的相關(guān)性，多平面判斷竇口阻塞或狹窄程度[12]，而在鼻內(nèi)鏡下能通過不同角度(0°、30°、70°等)對(duì)上頜竇竇內(nèi)病變進(jìn)行觀察，且目前鼻內(nèi)鏡也用于竇內(nèi)真菌團(tuán)的清除，糾正鼻腔異常解剖結(jié)構(gòu)，切除肥大鉤突與篩泡擴(kuò)大上頜竇自然口，清除竇內(nèi)病變，經(jīng)轉(zhuǎn)換內(nèi)鏡角度，清除多數(shù)上頜竇病變[13]。

綜上所述，MSCT聯(lián)合鼻內(nèi)鏡檢查對(duì)真菌性上頜竇診斷價(jià)值較好，能清晰顯示上頜竇病變及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，值得在臨床推廣實(shí)踐。