CTA與CTPI在椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作診斷中的價(jià)值研究

施曉星 劉 猛 薄小波*

近年來，隨著人口老齡化的加速，缺血性腦血管病逐漸成為危害人類健康與生命的主要疾病，其中后循環(huán)缺血約占急性缺血性腦卒中27.7%，而椎基底動(dòng)脈為大腦后循環(huán)供血的重要組成部分，探究椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作的有效診斷方案具有重要意義[1-2]。缺血發(fā)作早期應(yīng)用CT或MRI難以發(fā)現(xiàn)病灶存在，只有當(dāng)組織發(fā)生嚴(yán)重性梗死時(shí)才可觀察到CT或MRI圖像發(fā)生改變，而血管造影(CT angiography，CTA)作為一種非介入性血管成像技術(shù)，能較準(zhǔn)確評估動(dòng)脈狹窄程度、部位與側(cè)支循環(huán)情況[3]，CT腦灌注(CT perfusion imaging，CTPI)則主要利用CT的數(shù)據(jù)處理技術(shù)，借助多個(gè)參數(shù)反映患者微循環(huán)水平的腦灌注情況，可盡早發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)域，利于及時(shí)為患者提供治療指導(dǎo)[4-5]。因此，本研究對CTA和CTPI在椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作中的診斷價(jià)值進(jìn)行了探究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年7月至2019年4月棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院收治的椎基底動(dòng)脈發(fā)作患者78例，其中男43例，女35例；年齡31～76歲，平均年齡(53.78±5.42)歲；病程3～68h，平均病程(35.48±3.67)h；缺血發(fā)作頻率：≥2次/24h47例，＜2次/24h31例；入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分3～18分，平均(10.15±1.18)分；合并疾?。焊哐獕?8例，糖尿病20例，高脂血癥17例，冠心病18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)表現(xiàn)為偏身感覺障礙、單眼失明、一過性黑曚或肢體無力、失語；入院后經(jīng)病史、化驗(yàn)、頭顱CT與MRI確診；對本研究內(nèi)容知情。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有明確顱腦外傷創(chuàng)傷史；頭顱CT或MRI證實(shí)為顱內(nèi)惡性腫瘤、顱內(nèi)出血或腦組織梗死者；合并多發(fā)性梗死、頸椎病、癲癇疾病者；有碘造影劑過敏史。

表1 患側(cè)、健側(cè)的CTPI參數(shù)比較

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用GE lightspeed64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查，檢查前禁食且進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，去除掃描范圍內(nèi)的金屬物品。首先由顱底平掃至顱頂，后選擇基底節(jié)層面與上下相鄰層面進(jìn)行CTPI檢查。

CTPI檢查：以18G穿刺針，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射50mL 300mgI/mL的碘海醇，注射速率4mL/s，曲線達(dá)峰時(shí)間為20s，確保對比劑可達(dá)到毛細(xì)血管內(nèi)，延遲6s后選定層面進(jìn)行CT灌注掃描，參數(shù)：電壓120kV，電流200mA，掃描范圍20mm，4個(gè)層面，層厚5mm，持續(xù)50s。

CTA檢查：在CTPI檢查后30min進(jìn)行CTA，以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射50mL 300mgI/mL的碘海醇，注射造影劑20s左右后開始掃描，掃描自胸廓入口水平至頭頂，掃描視野25cm，層厚0.625，層間距0.625mm，螺距0.562，電壓130kV，電流250mA。

1.2.2 圖像后處理 CTPI：設(shè)定感興趣區(qū)，在圖形視圖上確定時(shí)間-密度曲線，以鏡像法計(jì)算出感興趣區(qū)健側(cè)與患側(cè)的局部腦血流(RCBF)、局部腦血容量(RCBV)、平均通過時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)參數(shù)。

CTA：將增強(qiáng)掃描獲得的CTA原始數(shù)據(jù)傳送至ADW 4.3工作站，經(jīng)圖像軟件處理后獲得CTA血管造影圖像，以容積再現(xiàn)(VR)、最大面積投影(MIP)、曲面重建(CPR)等技術(shù)進(jìn)行圖像后處理。

1.2.3 圖像評估 所有CTPI與CTA圖像均由3名主治醫(yī)師以上級別且具有5年以上相關(guān)閱片經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用雙盲法閱片，以經(jīng)過討論取得的一致意見為準(zhǔn)。以NASCET法計(jì)算血管的狹窄程度，計(jì)算公式為：狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。其中，狹窄率＜30%為輕度狹窄，狹窄率在30%～70%為中度狹窄，狹窄率＞70%為重度狹窄，狹窄率為100%為閉塞。以輕度、中度、重度狹窄及閉塞判定為灌注異常。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩種檢查方法對責(zé)任血管異常的顯示情況，比較患側(cè)與健側(cè)的CTPI參數(shù)，分析缺血發(fā)作頻率與CTPI陽性率、CTA異常率的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以()表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTA與CTPI對責(zé)任血管異常的顯示情況CTA與CTPI檢查發(fā)現(xiàn)與臨床一致的腦灌注異常率分別為89.74%(70/78)、76.92%(60/78)，CTA對椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作的陽性診斷率低于CTPI(P＜0.05)。CTPI灌注異常且CTA為責(zé)任血管有59例，CTPI灌注異常而CTA未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管11例，CTPI未發(fā)現(xiàn)灌注異常而CTA發(fā)現(xiàn)血管異常1例，CTPI未見灌注異常而CTA未見血管異常7例。

2.2 患側(cè)、健側(cè)的CTPI參數(shù)比較由表1可知，78例患者患側(cè)RCBF低于健側(cè)，患側(cè)TTP、MTT較健側(cè)延長(P＜0.05)，而RCBV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 缺血發(fā)作頻率與CTPI陽性率、CTA異常率的關(guān)系由表2可知，缺血發(fā)作頻率≥2次/24h者CTPI陽性率高于缺血發(fā)作頻率＜2次/24h者(P＜0.05)，兩者CTA異常率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 缺血發(fā)作頻率與CTPI陽性率、CTA異常率的關(guān)系

2.4 典型病例患者男，55歲，臨床表現(xiàn)為語言障礙，右側(cè)下肢無力6 h，左側(cè)額葉急性缺血發(fā)作。CTPI提示左側(cè)大腦半球灌注異常，與右側(cè)相比，RCBF下降(圖1A)，RCBV正常(圖1B)，TTP(圖1C)與MTT(圖1D)均明顯延長。CTA提示左側(cè)大腦前動(dòng)脈受血管夾壓迫，局部管腔狹窄(箭頭，圖1E)，隨訪CT證實(shí)為左側(cè)額葉腦梗死(箭頭，圖1F)。

3 討 論

椎基底動(dòng)脈缺血具有較高死亡率與致殘率，常伴有前庭-小腦癥狀、眼球運(yùn)動(dòng)異常癥狀等。隨著CT技術(shù)的發(fā)展、計(jì)算機(jī)后處理軟件問世，利用CTPI及CTA診斷腦缺血發(fā)作成為研究熱點(diǎn)之一[6-7]。CTA為近年來發(fā)展起來的快速、微創(chuàng)血管顯示技術(shù)，為螺旋CT技術(shù)與計(jì)算機(jī)三維圖像重建兩種技術(shù)的結(jié)合，是唯一可生成三維重建血管與骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系的影像學(xué)檢查手段，可直觀顯示血管立體走行，準(zhǔn)確測量血管內(nèi)徑[8]，而CTPI為包含放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律的核醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)處理技術(shù)，可在腦缺血發(fā)作早期觀察到腦微血管擴(kuò)張與腦血流變化，及腦組織低灌注為特點(diǎn)的腦血流動(dòng)力學(xué)變化[9]，但關(guān)于CTA與CTPI對椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作的診斷價(jià)值研究較少。

本研究結(jié)果顯示，CTA與CTPI檢查發(fā)現(xiàn)與臨床一致的腦灌注異常率分別為89.74%、76.92%，CTA對椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作的陽性診斷率低于CTPI，這與魏弢等[10]的研究結(jié)果相似，表明CTPI的應(yīng)用有助于提高對椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作的陽性檢出率。CTA利用螺旋CT對其進(jìn)行快速連續(xù)的容積數(shù)據(jù)采集，獲得斷層圖像，后經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，合成腦血管影像，CTPI借助各參數(shù)能定量評估腦組織缺血情況及腦血流動(dòng)力學(xué)變化，可盡早發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)域，有利于及時(shí)為患者提供治療指導(dǎo)，因而CTPI對病灶檢出效果高于CTA。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，缺血發(fā)作頻率≥2次/24h者CTPI陽性率高于缺血發(fā)作頻率＜2次/24h者，說明椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作病變程度可通過綜合考慮缺血發(fā)作時(shí)間與頻率等進(jìn)行全面、綜合性評估，以提高診斷準(zhǔn)確性。

圖1 典型病例影像圖。

在CTPI中，常用的評價(jià)指標(biāo)有CBF、CBV、TTP及MTT，其中，RCBF為單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)一定腦組織血管結(jié)構(gòu)(含動(dòng)脈、毛細(xì)血管、靜脈、靜脈竇)的血流量，反映腦循環(huán)儲(chǔ)備功能；RCBV為感興趣區(qū)內(nèi)單位體積腦組織的血管床容積，反映了血管容積情況；MTT為血液流經(jīng)感興趣區(qū)毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)所需的平均通過時(shí)間，可反映腦組織灌注損傷；TTP為對比劑首次達(dá)到掃描層面內(nèi)的大動(dòng)脈至對比劑在腦組織中達(dá)峰時(shí)間的時(shí)間間距，反映了低血流灌注信息[11]。本研究結(jié)果表明，78例患者患側(cè)RCBF低于健側(cè)，患側(cè)TTP、MTT較健側(cè)延長，而RCBV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與王靖紅[12]的研究結(jié)果一致，證實(shí)CTPI參數(shù)對判斷椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作有重要意義。CTPI經(jīng)CBF、CBV、MTT及TTP等參數(shù)可定量評估腦組織缺血情況，利用CBF、MTT及TTP多個(gè)參數(shù)推測微循環(huán)水平灌注情況，從而提高診斷靈敏度。本研究中，健側(cè)與患側(cè)的RCBV無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是因?yàn)榛颊咛幱诩毙匀毖冢琑CBV因腦血流變化而變化，當(dāng)RCBF顯著下降時(shí)，患者腦血流自身調(diào)節(jié)難以代償，此時(shí)RCBV將隨之下降，腦組織缺血發(fā)生后在有側(cè)支循環(huán)存在時(shí)，可表現(xiàn)為RCBF正?；蛳陆担琑CBV增加或正常。

本研究中，CTPI灌注異常而CTA未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管11例，可能是因?yàn)槿毖l(fā)作病灶會(huì)改變血流方向并形成漩渦，引起血管痙攣，從而引起供血區(qū)缺血；CTPI未發(fā)現(xiàn)灌注異常而CTA發(fā)現(xiàn)血管異常1例，考慮是因?yàn)檠塥M窄程度較輕，缺血區(qū)仍可進(jìn)行血液循環(huán)，同時(shí)也可能是因?yàn)槿毖l(fā)作處于早期，不穩(wěn)定斑塊尚未脫落形成栓子，因而腦組織血流循環(huán)尚可；CTPI未見灌注異常而CTA未見血管異常7例，考慮為椎基底動(dòng)脈盜血綜合征，患者血流經(jīng)交通動(dòng)脈進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈后會(huì)導(dǎo)致大腦系統(tǒng)供血不足而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀所致[13]。鑒于此，可將CTA與CTPI聯(lián)合應(yīng)用，以為椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作患者的診斷、治療及發(fā)病機(jī)制研究提供更豐富、有價(jià)值的參考信息。

綜上所述，CTA與CTPI在椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作中有較高診斷價(jià)值，尤其是CTPI中CBF、MTT及TTP等參數(shù)有較高敏感性，可為疾病診斷提供參考。