腦動(dòng)靜脈畸形CTA、DSA的影像學(xué)表現(xiàn)及診斷的對(duì)照性研究＊

吳紅宇 鄭 波*

腦血管畸形是指腦血管發(fā)育障礙而引起的腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常，并對(duì)正常腦血流產(chǎn)生影響，是最常見(jiàn)的腦血管畸形，在顱內(nèi)腦血管畸形中占90%以上，位于腦的淺部或深部[1]。其是一種腦血管的先天性發(fā)育畸形，由動(dòng)脈、靜脈及動(dòng)脈化的靜脈組成，其間無(wú)毛細(xì)血管[2-3]，易發(fā)于20～39歲的青年人，其中男性的發(fā)病率是女性的2倍[4]。但小的腦動(dòng)靜脈畸形無(wú)明顯癥狀，甚至大的病灶也可無(wú)癥狀。一般是由出血或引起癲癇才能夠被發(fā)現(xiàn)，大部分是由于出血才被診斷出來(lái)[5]。由于是顱內(nèi)血管畸形，很多患者會(huì)因其腦血管破裂而死，因此早期診斷和治療腦動(dòng)靜脈血管畸形具有重大意義。而影像學(xué)檢查是臨床醫(yī)學(xué)上診斷腦血管畸形必不可少的方法[6]。因此，本研究對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形CT血管造影術(shù)(CT angiography，CTA)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)的影像學(xué)表現(xiàn)及診斷價(jià)值進(jìn)行了對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2018年7月至2019年3月收治的60例腦動(dòng)靜脈畸形患者，60例患者均經(jīng)臨床或影像學(xué)檢查(DSA)確診為腦靜脈畸形。60例患者中，男性41例，女性19例，年齡15～64歲，平均年齡為(31.78±6.25)歲。所有患者均進(jìn)行CTA和DSA檢查。主要臨床癥狀：腦出血21例；頭痛11例；癲癇13例；眼球突出9例；惡性嘔吐6例。所有患者在性別、年齡等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料、影像學(xué)資料完整者；術(shù)前已簽寫(xiě)知情同意書(shū)的患者；無(wú)其他嚴(yán)重疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查 檢查儀器選用西門(mén)子64排多層螺旋CT。檢查前，查看患者頭部是否有夾子等金屬異物，若有，需要患者將其全部取下。選取仰臥位，采用容積掃描模式，掃描層數(shù)可根據(jù)病變范圍而定，先進(jìn)行腦部平掃，平掃完成后使用高壓注射器注射80mL碘海醇試劑，兒童只需注射50～60mL左右碘海醇試劑，成人體型肥胖的患者需注射90～100ml左右碘海醇試劑(注：如患者對(duì)碘海醇過(guò)敏則無(wú)需進(jìn)行增強(qiáng)掃描)。掃描完成后，接收?qǐng)D像，進(jìn)行三維重建。

1.2.2 DSA檢查 檢查儀器選用美國(guó)GE公司Advantx LVC Plus數(shù)字減影機(jī)。由股動(dòng)脈插管，進(jìn)行雙側(cè)椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的全血管造影。

1.3 觀察指標(biāo)觀察腦動(dòng)靜脈畸形在CTA檢查及DSA檢查中的圖像表現(xiàn)，以DSA診斷腦動(dòng)靜脈畸形為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)比CTA診斷腦動(dòng)靜脈畸形的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用()描述；計(jì)數(shù)資料用百分率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 60例患者的病變部位及大小分析腦動(dòng)靜脈畸形位于小腦半球4例，占6.67%(4/60)；丘腦1例，占1.67%(1/60)；胼胝體7例，占11.67%(7/60)；幕上31例，占51.67%(31/60)；幕下17例，占28.33%(17/60)。根據(jù)DSA檢查測(cè)量的病變大小，其中超過(guò)6.0cm的大型病變有11例，3.0～6.0cm的中型病變有37例，小于3.0cm的小型病變有12例。

2.2 CTA檢查明確診斷為腦動(dòng)靜脈畸形表現(xiàn)及診斷準(zhǔn)確率分析CTA檢查明確診斷為腦動(dòng)靜脈畸形的患者有58例，準(zhǔn)確率為96.67%(58/60)，與DSA檢查比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.034，P＜0.05)。

2.2.1 CTA圖像表現(xiàn) CTA平掃顯示右枕葉腦溝內(nèi)可見(jiàn)條帶狀高密度影(圖1A)，右側(cè)大腦后動(dòng)脈增粗(圖1B)。腦表淺部位有不規(guī)則混雜密度病灶，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，無(wú)占位表現(xiàn)，病變內(nèi)有高密度鈣化，無(wú)出血時(shí)病變周?chē)鸁o(wú)水腫，同時(shí)可見(jiàn)點(diǎn)狀或弧線(xiàn)狀血管影，邊緣清晰，部分周?chē)梢?jiàn)強(qiáng)化迂曲血管影(圖1C)。

2.2.2 DSA圖像表現(xiàn) 動(dòng)脈期攝片可見(jiàn)一團(tuán)不規(guī)則扭曲的血管團(tuán)，有一根或數(shù)根粗大、顯影較深的供血?jiǎng)用}，引流靜脈早期出現(xiàn)于動(dòng)脈期攝片上細(xì)，表現(xiàn)為扭曲擴(kuò)張血管影，部分導(dǎo)入靜脈竇顯影，病變遠(yuǎn)側(cè)的腦動(dòng)脈充盈不良或不充盈(圖2)。

3 討 論

腦動(dòng)靜脈畸形是一種先天性疾病，一般認(rèn)為是胚胎期血管生成的調(diào)控機(jī)制發(fā)生障礙所致[7]。其血管內(nèi)部處于高灌注、高流量狀態(tài)，通常呈錐形，尖端指向腦室，血管內(nèi)彈力層及內(nèi)膜缺失，畸形血管間是無(wú)功能的膠質(zhì)樣變性的腦組織[8]。主要臨床表現(xiàn)有出血、癲癇、頭痛、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙、智力減退、顱內(nèi)雜音、眼球突出等。其中出血多易發(fā)于年齡較小的患者，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血或腦內(nèi)出血，會(huì)因?yàn)檫^(guò)度的體力活動(dòng)或情緒波動(dòng)后突然出現(xiàn)嘔吐、劇烈頭痛、意識(shí)喪失；40%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)癲癇癥狀，約半數(shù)患者癲癇為首發(fā)癥狀，多見(jiàn)于較大的、有大量“腦盜血”的動(dòng)靜脈畸形患者，以部分性發(fā)作為主，可呈繼發(fā)性全身擴(kuò)散型。腦動(dòng)靜脈畸形的“盜血”作用導(dǎo)致周?chē)X組織低灌注及缺血。頭痛多局限于一側(cè)，且有55%～65%的患者有長(zhǎng)期頭痛史，出血時(shí)頭痛的性質(zhì)會(huì)發(fā)生改變[9]。進(jìn)行性功能障礙主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)性癱瘓，主要是因?yàn)椤澳X盜血”引起的短暫性腦缺血發(fā)作、較大的動(dòng)靜脈畸形引起的腦水腫或腦萎縮以及出血引起的腦損害或壓迫，常見(jiàn)于40%的患者，其中10%為首發(fā)癥狀[10]。智力減退也是由于“腦盜血”引起的腦發(fā)育障礙，部分也可因長(zhǎng)期服用抗癲癇藥引起；顱內(nèi)雜音一般見(jiàn)于較表淺、較大的動(dòng)靜脈畸形。

圖1 CT平掃圖像。圖1A 示右枕葉腦溝內(nèi)見(jiàn)條帶狀高密度影(箭頭)；圖1B 顱腦CTA示右側(cè)大腦后動(dòng)脈增粗，遠(yuǎn)端與右側(cè)枕部紊亂、迂曲擴(kuò)張血管團(tuán)，可見(jiàn)網(wǎng)狀血管溝通(箭頭)；圖1C VR示迂曲、擴(kuò)張靜脈血管影，粗大靜脈(箭頭)引流入竇匯及右側(cè)橫竇。圖2 DSA圖像。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)后處理技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了三維重建技術(shù)，利用三維重建技術(shù)不僅可以顯示結(jié)構(gòu)的立體形態(tài)，還能提供更全面的病變信息[11]。CT掃描可以進(jìn)行薄層掃描，掃描范圍大，且掃描的速度也快，密度分辨率高。而CTA是將CT增強(qiáng)技術(shù)和CT特點(diǎn)相結(jié)合，然后通過(guò)后處理技術(shù)，顯示全身各部位的血管的一種影像技術(shù)[12]。其主要用于心腦血管的檢查，對(duì)于冠心病、腦血管疾病等有比較準(zhǔn)確的輔助診斷作用。CTA作為一種無(wú)創(chuàng)傷性的血管造影術(shù)，雖然需要注射造影劑，但不需要進(jìn)行穿刺技術(shù)和血管插管技術(shù)，危險(xiǎn)性較低，只有小部分患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)造影劑過(guò)敏的現(xiàn)象。CTA在了解血管情況的同時(shí)，還可以了解血管和周?chē)M織或病灶的關(guān)系，這是普通血管造影所無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。但是CTA也存在一定的不足，如小血管的顯示仍不清楚，有時(shí)圖像重建的偽影和動(dòng)靜脈的連續(xù)動(dòng)態(tài)顯示仍不能實(shí)現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，CTA檢查明確診斷為腦動(dòng)靜脈畸形的患者有58例，準(zhǔn)確率為96.67%(58/60)，與DSA檢查比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

DSA檢查是目前腦動(dòng)靜脈畸形血管成像的“金標(biāo)準(zhǔn)”，本質(zhì)為一類(lèi)常規(guī)血管造影術(shù)結(jié)合電子計(jì)算機(jī)圖像處理的檢查手段[13-14]，在將受檢部位未注入對(duì)比劑和注入對(duì)比劑后的血管造影，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理并將兩幅圖像的數(shù)字信息相減，去除骨骼、肌肉和其他軟組織，使血管的影像更為清晰[15]。DSA的分辨率高、檢查圖像清晰，且能清晰顯示血管樹(shù)和管徑及動(dòng)態(tài)顯示病灶的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。但DSA檢查也存在一些缺點(diǎn)，如會(huì)產(chǎn)生輻射，對(duì)人體有一定的傷害，沒(méi)有三維成像，檢查費(fèi)用高，而且可能會(huì)出現(xiàn)假陰性，不能清晰地顯示血管團(tuán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和閉塞遠(yuǎn)端血管，而CTA可彌補(bǔ)其不足之處。

綜上所述，CTA檢查診斷腦動(dòng)靜脈畸形準(zhǔn)確率與DSA檢查相當(dāng)，且CTA檢查具有無(wú)創(chuàng)傷性，可有效顯示大腦血管走形、數(shù)目，可為臨床提供直觀、可靠的影像學(xué)資料。