透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)用人工周期對(duì)中重度宮腔粘連術(shù)后的療效觀察

王麗，張莉莉，張丹妮

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六四醫(yī)院，長(zhǎng)春 130062）

宮腔粘連的癥狀大體為月經(jīng)失常（或淋漓不斷或經(jīng)量減少部分呈點(diǎn)滴狀，甚則閉經(jīng)）及周期性下腹痛。宮腔鏡手術(shù)能解決粘連問題，但復(fù)發(fā)率高，因此有效預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)為重中之重[1-2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為采取宮腔注入透明質(zhì)酸鈉的方法可預(yù)防子宮粘連[3-4]。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為透明質(zhì)酸（HA）水凝膠支架和殼聚糖支架生物相容性好，且無毒無菌，在宮腔鏡手術(shù)后廣泛應(yīng)用于促進(jìn)組織修復(fù)[5]。Acunzo等觀察宮腔鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)將自交聯(lián)HA（ACP）凝膠引入宮腔的情況，表明ACP凝膠可顯著減少術(shù)后粘連的發(fā)生。本研究對(duì)2種預(yù)防及治療方案，從臨床療效分級(jí)、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間、AFS評(píng)分、粘連再發(fā)生率幾方面進(jìn)行治療效果比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年5月－2020年5月的中重度粘連行宮腔鏡手術(shù)治療的患者196例，篩選采取人工周期+宮腔注入透明質(zhì)酸鈉治療的98例作為治療組，另選僅行人工周期藥物治療的98例作為對(duì)照組。所有患者均知情同意，自愿選擇治療方案。2組年齡、病程、孕次、產(chǎn)次、宮腔操作次數(shù)及宮腔粘連評(píng)分（AFS）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)[6]擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，甚至不孕，且有生育要求者；2）已確診為中重度粘連者；3）無手術(shù)禁忌癥；4）對(duì)治療方案知情同意者；5）簽署手術(shù)同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重要臟器嚴(yán)重疾病者；2）泌尿生殖道急慢性炎癥者；3）惡性腫瘤者。

1.3 治療方法

2組均需于手術(shù)前3天做陰道及宮頸預(yù)處理，碘伏消毒陰道后給予米索前列醇軟化宮頸（每次200 ug，每日1次，PV×3 d）。手術(shù)采用雙極宮腔電切鏡（德國(guó)WOLF牌），選取0.9%NaCL溶液作為膨?qū)m液，分離方式需視粘連類型及程度靈活掌握，膜狀粘連大多剪刀剪切，肌性粘連則采用針狀電極結(jié)合環(huán)狀電極。對(duì)照組術(shù)后給予口服戊酸雌二醇片（1 mg×21 s，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038，拜耳醫(yī)藥公司）+地屈孕酮片（10 mg×20 s，批準(zhǔn)文號(hào)H20170221，荷蘭產(chǎn)）序貫治療；治療組則給予人工周期+透明質(zhì)酸鈉凝膠（3 mL，國(guó)械注準(zhǔn)20153641542，注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：YZB/國(guó)2599-2015，常州百瑞吉公司）治療。戊酸雌二醇片初始劑量為每天3 mg，每3天遞增1 mg，直至6 mg維持量，共服用25 d，在后10天加入地屈孕酮片，早晚各10 mg，停藥1周左右月經(jīng)來潮，見紅第3天，重復(fù)治療1次。2個(gè)療程后，月經(jīng)干凈3 d復(fù)查。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)

參考文獻(xiàn)[7]擬定。1）臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。宮腔形態(tài)：痊愈，正?；虼笾抡＃缓棉D(zhuǎn)，宮腔較術(shù)前明顯增大；無效，較前改善不明顯。粘連情況：痊愈，無粘連或粘連不明顯；好轉(zhuǎn)，粘連較前明顯減輕；無效，較前改善不明顯甚則加重。月經(jīng)情況：痊愈，正?；蚧净謴?fù)如常；好轉(zhuǎn)，較前增加，但仍少于常量；無效較前無明顯改善甚則閉經(jīng)。2）評(píng)分參照美國(guó)生育協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。3）月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。4）再粘連情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0版本統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后AAFFSS評(píng)分比較

見表1。

表1 2組手術(shù)前后AFS評(píng)分比較（±s，n= 8） 分

表1 2組手術(shù)前后AFS評(píng)分比較（±s，n= 8） 分

注：與手術(shù)前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 粘連范圍 粘連類型月經(jīng)模式 總分治療組 術(shù)前 2.48±1.06 2.33±1.10 2.65±0.94 7.40±2.26術(shù)后2個(gè)月 0.12±0.43#△ 0.18±0.69#△ 0.33±0.84#△ 0.68±1.84#△對(duì)照組 術(shù)前 2.50±1.07 2.20±0.99 2.76±0.97 7.46±2.35術(shù)后2個(gè)月 0.44±0.99# 0.42±0.87# 0.69±1.15# 1.57±2.76#

2.2 2組再粘連發(fā)生率比較

見表2。

表2 2組再粘連發(fā)生率比較（n = 98） 例

2.3 2組術(shù)后第1次月經(jīng)來潮時(shí)間比較

治療組術(shù)后第1次月經(jīng)來潮時(shí)間（30.43±6.74）d，對(duì)照組術(shù)后術(shù)后第1次月經(jīng)來潮時(shí)間（32.96±6.66）d，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組臨床療效結(jié)果比較

見表3。

表3 2組臨床療效結(jié)果比較（±s，n = 98）例

表3 2組臨床療效結(jié)果比較（±s，n = 98）例

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組別 痊愈 好轉(zhuǎn) 無效 總有效率/%治療組 8312396.94#對(duì)照組 6920990.82

3 討論

宮腔鏡手術(shù)是治療宮腔粘連的直觀、有效手段[8]。為了防止復(fù)發(fā)，術(shù)后需要輔助藥物或其它手段治療。研究[9]顯示，透明質(zhì)酸凝膠能夠有效抑制毛細(xì)血管內(nèi)血液外滲，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。國(guó)外在治療變異性鼻炎的臨床研究中發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸鈉通過上皮表面能清除粘液纖毛、能加速粘膜修復(fù)及傷口愈合[10]。另外，在兔青光眼濾過手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸鈉在促進(jìn)血管生成、加速創(chuàng)傷愈合、減少瘢痕和纖維化等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[11]。在關(guān)節(jié)軟骨損傷修復(fù)中，通過不同殼聚糖鹽（CHI）和透明質(zhì)酸鈉（HA）的復(fù)合凝聚體制備了大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞包裹的新型三維凝聚支架，已成為模擬3D環(huán)境和誘導(dǎo)軟骨再生的常用方法[12]。

HA由于其抗氧化性和抗菌特性，參與血管再生、促進(jìn)傷口愈合等作用，許多研究已將HA納入復(fù)合凝聚法中，以提高其穩(wěn)定性，提高所制備支架的細(xì)胞活力和免疫調(diào)節(jié)活性。但透明質(zhì)酸鈉凝膠單用治療范圍窄，所以臨床上多以聯(lián)合用藥為主。