低頻經(jīng)顱磁刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療兒童孤獨癥合并睡眠障礙

倪 娜，劉曉鳴

（1. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科，江蘇 徐州 221000；2. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院兒童神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221000）

孤獨癥為臨床常見神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，多伴有睡眠障礙，且多發(fā)于嬰幼兒時期，核心癥狀為重復(fù)刻板行為或異常的興趣、社會交往溝通障礙，可引起感覺統(tǒng)合失調(diào)、發(fā)育障礙等。睡眠障礙可導(dǎo)致患兒睡眠不充分、精神狀態(tài)不良等[1]?？祻?fù)訓(xùn)練為孤獨癥合并睡眠障礙患兒的基礎(chǔ)療法，可在一定程度上改善患兒注意力、短時記憶能力等[2]。低頻經(jīng)顱磁刺激屬于非侵入式治療手段，可無創(chuàng)傷地穿過顱骨，有效改變腦皮層神經(jīng)元興奮性，但其對兒童孤獨癥合并睡眠障礙的臨床效果尚未完全明確[3-4]。本研究以80例孤獨癥合并睡眠障礙患兒為研究對象進(jìn)行前瞻性研究，旨在進(jìn)一步分析低頻經(jīng)顱磁刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療兒童孤獨癥合并睡眠障礙的臨床效果，為患兒臨床治療方案的優(yōu)化提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例2018年8月－2020年8月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院就診的孤獨癥合并睡眠障礙患兒為研究對象，患兒家屬均知情同意，采用隨機數(shù)表法分為研究組與對照組，各40例。研究組，男21例，女19例；年齡3～6歲，平均（4.05±0.44）歲；病程1～3年，平均（1.52±0.20）年。對照組，男20例，女20例；年齡3～6歲，平均（4.10±0.40）歲；病程1～3年，平均（1.50±0.23）年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合美國精神病學(xué)會[5]制定的孤獨癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在睡眠障礙[兒童睡眠習(xí)慣問卷（CSHQ）[6]＞41分]者；2）右利手者；3）無顱內(nèi)活動性病變者；4）既往無顱腦損傷史者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）體內(nèi)有金屬植入者；2）伴癲癇或腦電圖有癇樣波，不宜行經(jīng)顱磁刺激治療者；3）伴視覺、聽覺障礙者；4）伴心、肝、腎等重要臟器疾病者；5）未完成康復(fù)治療，中途退出或治療期間服用其他藥物者等。

1.4 方法

對照組接受康復(fù)訓(xùn)練，采用團(tuán)隊綜合干預(yù)模式進(jìn)行干預(yù)，團(tuán)隊成員由家長、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、兒科醫(yī)師、神經(jīng)電生理醫(yī)師、治療師及老師、營養(yǎng)科醫(yī)師等組成，然后對患兒進(jìn)行綜合性康復(fù)訓(xùn)練。由康復(fù)治療師靈活應(yīng)用行為分析療法（ABA）、結(jié)構(gòu)化教學(xué)（TEACCH）、社交情緒調(diào)控交互支持（SCERTS）、丹佛早期干預(yù)模式（ESDM）、人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)（RDI）等干預(yù)方法，予以患兒一對一的治療，主要包括社交訓(xùn)練、言語治療、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。1）社交訓(xùn)練：根據(jù)患兒臨床癥狀進(jìn)行一對一訓(xùn)練，訓(xùn)練前，為每位患兒設(shè)計個體化訓(xùn)練方案（社交互動、語言理解與表達(dá)、情感表達(dá)、行為管理、模仿、認(rèn)知等），團(tuán)隊成員召開個別化教育方案，并指導(dǎo)家長將其運用到日常生活中。2）言語治療：全面評估患兒感知、認(rèn)知、語言、言語、溝通等方面，并據(jù)其找出患兒語言發(fā)育的最近發(fā)展區(qū)，以加強溝通為基礎(chǔ)，建立溝通后順勢誘導(dǎo)，主要進(jìn)行注意力訓(xùn)練、強化發(fā)音、呼吸訓(xùn)練、理解性言語訓(xùn)練、表達(dá)性言語訓(xùn)練等，每次60 min。3）感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：根據(jù)患兒病情確定減少自我刺激、減輕感覺防御、改善姿勢控制和身體認(rèn)知等的治療目標(biāo)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行觸覺訓(xùn)練、平衡覺訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練等，每次60 min。所有治療均為每天1次，1周連續(xù)治療5 d，共治療4個月。

研究組在對照組基礎(chǔ)上予以低頻經(jīng)顱磁刺激，采用低頻經(jīng)顱磁刺激治療儀（YRD CCY-IA型，武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司），首先通過刺激初級皮質(zhì)運動區(qū)（M1），測出運動誘發(fā)電位（MEP），以連續(xù)10次刺激，至少5次測得波幅≥50 uV的刺激強度為運動誘發(fā)電位閾值，治療刺激強度為MEP的80%，治療頻率控制于1 Hz內(nèi)，刺激部位為右側(cè)前額葉背外側(cè)核，刺激14 s，間隔1 s，重復(fù)循環(huán)80次為1次治療，治療時間為每次20 min，每天1次，以10 d為1個療程，間歇10 d后行第2個療程，共治療6個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 核心癥狀改善情況記錄2組治療4個月后刻板行為、興趣狹窄、持久性的社會交流障礙的改善情況。總改善率=（2項+1項）改善例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 臨床癥狀改善情況治療前、治療4個月后以CSHQ（99分）、兒童期孤獨癥評定量表（CARS，60分）[7]、孤獨癥行為量表（ABC，158分）[8]評估2組臨床癥狀改善情況，CSHQ、CARS、ABC得分越高，患兒睡眠障礙情況及孤獨癥越嚴(yán)重。

1.5.3 孤獨癥嚴(yán)重程度治療前、治療4個月后以孤獨癥治療評估量表評分[9]評估2組孤獨癥嚴(yán)重程度，包括行為（75分）、語言（28分）、社交（40分）、知覺（36分），得分越高，表示患兒孤獨癥越嚴(yán)重。

1.5.4 感覺統(tǒng)合失調(diào)情況治療前、治療4個月后以感覺統(tǒng)合評定量表評分[10]評估2組感覺統(tǒng)合失調(diào)情況，包括前庭失衡（70分）、觸覺防御（105分）、本體感覺（60分）、學(xué)習(xí)能力（40分），將得分換算成標(biāo)準(zhǔn)T分?jǐn)?shù)，得分越低，表示感覺統(tǒng)合能力失調(diào)越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組內(nèi)比較使用配對t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，以χ2檢驗進(jìn)行比較；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組核心癥狀改善情況比較

見表1。

表1 2組核心癥狀改善情況比較（n = 40）例

2.2 2組治療前后臨床癥狀改善情況比較

見表2。

表2 2組治療前后臨床癥狀改善情況比較 （±s，n = 40） 分

表2 2組治療前后臨床癥狀改善情況比較 （±s，n = 40） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間CSHQ CARSABC治療前57.97±4.9234.85±8.4788.64±8.84研究組 治療4個月后30.64±4.31#△20.76±4.25#△70.46±6.23#△治療前58.19±4.9434.79±8.5188.72±8.90對照組 治療4個月后37.29±4.46# 28.83±6.40# 76.58±7.84#

2.3 2組治療前后孤獨癥嚴(yán)重程度比較

見表3。

表3 2組治療前后孤獨癥嚴(yán)重程度比較（±s，n = 40） 分

表3 2組治療前后孤獨癥嚴(yán)重程度比較（±s，n = 40） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 行為 語言 社交 知覺研究組 治療前46.97±5.9220.85±2.4724.98±5.2325.64±4.84治療4個月后21.34±2.31#△12.36±1.25#△15.15±2.61#△16.06±2.23#△對照組 治療前47.09±5.9420.79±2.5124.93±5.2625.72±4.90治療4個月后27.39±3.46# 15.40±2.40# 17.09±3.02# 20.08±2.84#

2.4 2組治療前后感覺統(tǒng)合失調(diào)情況比較

見表4。

表4 2組治療前后感覺統(tǒng)合失調(diào)情況比較（±s，n = 40） 分

表4 2組治療前后感覺統(tǒng)合失調(diào)情況比較（±s，n = 40） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 前庭失衡 觸覺防御 本體感覺 學(xué)習(xí)能力研究組 治療前27.88±3.7326.71±5.4224.42±3.8023.69±5.73治療4個月后40.17±5.21#△39.58±5.81#△35.05±4.40#△34.59±4.62#△對照組 治療前27.93±3.6026.68±5.3924.45±3.3523.73±5.87治療4個月后36.05±4.35# 35.16±4.47# 31.04±3.47# 30.25±4.50#

3 討論

兒童孤獨癥合并睡眠障礙的病因、病理機制復(fù)雜，至今尚未完全明確。近年來，研究[11-12]指出其可能與神經(jīng)生化因素、腦器質(zhì)因素、遺傳因素、免疫學(xué)因素等密切相關(guān)，且大多患兒存在神經(jīng)遞質(zhì)的異常，但目前尚無行之有效的治療方法。早期發(fā)現(xiàn)并開展系統(tǒng)化且持久性的教育訓(xùn)練為兒童孤獨癥合并睡眠障礙的首選療法。本研究中，遵照ABA的理念和原則，進(jìn)行TEACCH、SCERTS、ESDM、RDI等干預(yù)，同時予以患兒一對一的言語治療、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，可提升患兒認(rèn)知功能、適應(yīng)性行為，有效促進(jìn)其病情改善，為臨床常用治療手段之一，但其發(fā)揮作用時間所需較長，且無法全面有效地治療孤獨癥，對患兒睡眠質(zhì)量的改善效果不佳，使其近期預(yù)后不樂觀，故需結(jié)合其他療法進(jìn)行治療。

低頻經(jīng)顱磁刺激屬于一種新型的物理治療方法，可據(jù)腦電超慢波頻率、神經(jīng)遞質(zhì)間的對應(yīng)關(guān)系，通過磁場在孤獨癥合并睡眠障礙患兒產(chǎn)生毫赫茲的感應(yīng)電流，進(jìn)而對各種遞質(zhì)的電活動產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，且其不直接刺激神經(jīng)細(xì)胞而產(chǎn)生動作電位，可將原動作電位的功效進(jìn)行平衡、放大，有助于對腦組織的生理功能產(chǎn)生積極作用[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療4個月后，研究組總改善率為97.50%，高于對照組的82.50%，且研究組CSHQ、CARS、ABC評分低于對照組，進(jìn)一步說明低頻經(jīng)顱磁刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)孤獨癥合并睡眠障礙患兒核心癥狀及臨床癥狀的改善，臨床療效顯著。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療4個月后，研究組行為、語言、社交、知覺評分低于對照組，前庭失衡、觸覺防御、本體感覺、學(xué)習(xí)能力評分高于對照組，提示低頻經(jīng)顱磁刺激治療兒童孤獨癥合并睡眠障礙可有效改善其孤獨癥嚴(yán)重程度及感覺統(tǒng)合失調(diào)情況。

綜上所述，低頻經(jīng)顱磁刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療兒童孤獨癥合并睡眠障礙可促進(jìn)其核心癥狀及臨床癥狀的改善，提高患兒睡眠質(zhì)量，同時改善患兒孤獨癥嚴(yán)重程度及感覺統(tǒng)合失調(diào)情況。但本研究亦存在一定的不足，如樣本量較少，對睡眠障礙相關(guān)的指標(biāo)觀察較少等，臨床需進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量的研究以明確低頻經(jīng)顱磁刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療兒童孤獨癥合并睡眠障礙的治療效果。