腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU重癥肺炎患者血?dú)庵笜?biāo)與凝血功能的影響

由麗麗，富麗，鄧品

（遼寧省朝陽(yáng)市第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

重癥肺炎為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）常見(jiàn)危重癥。目前，重癥肺炎尚無(wú)臨床特效治療方案。重癥肺炎患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)支持為其重要干預(yù)方式，合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可增強(qiáng)機(jī)體免疫，改善預(yù)后[1]。腸外營(yíng)養(yǎng)支持為重癥肺炎臨床基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，通過(guò)中心靜脈置管注射營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，直接將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送入患者體內(nèi)，提供能量，但無(wú)法較好地維持內(nèi)臟功能[2-3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)鼻飼管注入腸道，通過(guò)患者消化道吸收，可恢復(fù)胃腸道功能。研究[4]顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療在ICU危重癥中具有良好的應(yīng)用效果，但其治療機(jī)制尚未完全明確。本研究采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行治療，分析患者血清血?dú)庵笜?biāo)和凝血功能水平變化，旨在為重癥肺炎的治療提供新的方案，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇遼寧省朝陽(yáng)市第二醫(yī)院2018年1月－2019年12月ICU收治的重癥肺炎患者100例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法納入對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組，病原體類型：革蘭陽(yáng)性菌16例，革蘭陰性菌27例，真菌7例；年齡30～75歲，平均（56.61±6.21）歲；發(fā)病時(shí)間2～6 d，平均（3.31±0.57）d；男26例，女24例。觀察組，病原體類型：革蘭陽(yáng)性菌17例，革蘭陰性菌25例，真菌8例；年齡32～78歲，平均（56.72±6.28）歲；發(fā)病時(shí)間2～5 d，平均（3.27±0.62）d；男23例，女27例。2組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病原體類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。試驗(yàn)設(shè)計(jì)經(jīng)遼寧省朝陽(yáng)市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（2018年）》《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[5-6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡＞18歲，臨床資料完整，且全程配合治療者；3）入組前半個(gè)月內(nèi)未使用抗凝藥物者；4）胃、腸道、肝、腎無(wú)功能障礙者等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、腸外營(yíng)養(yǎng)支持不耐受者；2）既往有肺部手術(shù)史者；3）合并肺膿腫、急性肺栓塞等其他肺部疾病者；4）合并惡性腫瘤、其他嚴(yán)重感染性疾病者；5）合并難以控制的內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿?、高血壓）、免疫系統(tǒng)疾?。ㄑ翰?、艾滋?。┱叩取?/p>

1.4 治療方法

2組進(jìn)入ICU后均監(jiān)護(hù)生命體征，進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸。對(duì)照組接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)中心靜脈置管注射脂肪乳（10%）/氨基酸（15）/葡萄糖（20%）注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183271，1 500 mL含10%的脂肪乳注射液300 m，15AA的復(fù)方氨基酸注射液600 mL，20%的葡萄糖注射液600 mL），劑量為20 mL·kg-1，輸注速度＜3.7 mL·h-1。觀察組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療混懸液（紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030012，0.75 kcal·mL-1），滴注速度為100～125 mL·h-1，1500 kcal·d-1。2組均治療1周，并隨訪2周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效 治療后根據(jù)《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（2018年）》對(duì)療效進(jìn)行判斷。顯效，重癥肺炎相關(guān)癥狀顯著好轉(zhuǎn)，血?dú)庵笜?biāo)明顯提高，影像學(xué)檢查復(fù)常；有效，重癥肺炎相關(guān)癥狀有所好轉(zhuǎn)，血?dú)庵笜?biāo)提高，影像學(xué)檢查改善；無(wú)效，癥狀、血?dú)庵笜?biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 血?dú)庵笜?biāo) 采集2組治療前后空腹靜脈血3 mL，通過(guò)EPOC Reader型血?dú)夥治鰞x（美國(guó)Epocal Inc公司）及配套試劑檢測(cè)二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）。

1.5.3 凝血功能 血樣采集同1.5.2，通過(guò)SC 20型半自動(dòng)凝血分析儀（泰州中勤世帝生物技術(shù)有限公司）及配套試劑檢測(cè)機(jī)體凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），抗凝并離心（3 000 r·min-1，15 min）后，分離血漿，檢測(cè)血漿纖維蛋白原（FIB）水平。

1.5.4 機(jī)械通氣指標(biāo)、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分觀察并記錄2組隨訪2周后撤機(jī)成功率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率；并記錄治療前后APACHEⅡ評(píng)分，得分范圍為0～71分，得分與患者預(yù)后成反比[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n = 50） 例

2.2 2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，n = 50）

表2 2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，n = 50）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間PaCO2/（mm Hg）PaO2/（mm Hg）SaO2/%觀察組 治療前90.28±8.1355.68±6.9872.18±9.52治療后 45.76±5.82#△88.58±8.01#△89.42±8.10#△對(duì)照組 治療前89.93±8.1756.17±6.1371.91±9.14治療后56.15±5.61# 73.16±8.47# 81.19±8.68#

2.3 2組治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化比較

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化比較（±s， n = 50）%

表3 2組治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化比較（±s， n = 50）%

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 治療前 治療后觀察組 20.13±5.84 11.09±2.82#△對(duì)照組 21.26±5.9215.53±3.15#

2.4 2組隨訪2周后機(jī)械通氣指標(biāo)比較

見(jiàn)表4。

表4 2組隨訪2周后機(jī)械通氣指標(biāo)比較（n = 50） 例（%）

2.5 2組治療前后凝血功能比較

見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后凝血功能比較（±s，n = 50）

表5 2組治療前后凝血功能比較（±s，n = 50）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間PT/sFIB/（g·L-1）APTT/s治療前17.12±3.235.91±1.5531.61±2.18觀察組治療后20.82±2.43#△4.66±0.37#△34.37±2.89#△對(duì)照組治療前17.08±3.185.89±1.5831.80±2.07治療后19.01±2.44# 3.78±0.36# 36.55±2.78#

3 討論

重癥肺炎患者可表現(xiàn)出發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，病情進(jìn)展迅速且預(yù)后差[8-9]。重癥肺炎可導(dǎo)致機(jī)體代謝速度加快，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，降低呼吸肌強(qiáng)度和耐力。研究[10-11]顯示，營(yíng)養(yǎng)不良為重癥肺炎患者預(yù)后不良的重要因素。腸外營(yíng)養(yǎng)支持可直接靜脈給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，為機(jī)體提供糖、脂肪、蛋白質(zhì)，研究[12]表明，腸外營(yíng)養(yǎng)支持操作具有入侵性，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的要求較高，且難以維持患者臟器功能，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療在給予營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)可保護(hù)腸道屏障功能，可進(jìn)一步改善重癥肺炎患者預(yù)后，本研究中治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥肺炎療效確切，與既往研究[13]結(jié)果一致。

重癥肺炎患者肺部嚴(yán)重感染，可直接導(dǎo)致機(jī)體凝血功能紊亂，炎性因子導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷還可加重機(jī)體凝血功能障礙[14-16]。此外，重癥肺炎患者肺組織結(jié)構(gòu)及功能受損，可產(chǎn)生低氧血癥，降低組織灌注，導(dǎo)致胃腸黏膜缺氧，誘導(dǎo)細(xì)菌病毒位移，體內(nèi)大量?jī)?nèi)毒素積蓄，促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加重病情[17]。本研究中，治療后，觀察組PaO2、SaO2高于對(duì)照組，PaCO2、血漿FIB低于對(duì)照組，且APTT、PT長(zhǎng)于對(duì)照組，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善重癥肺炎患者凝血功能障礙，提高組織血氧供應(yīng)，改善血?dú)庵笜?biāo)。分析其原因?yàn)?，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)需中心靜脈置管，還可促進(jìn)肝、膽、胰等內(nèi)臟功能的恢復(fù)，提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，改善呼吸肌功能；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，改善胃腸黏膜結(jié)構(gòu)及功能，增加腸內(nèi)血液循環(huán)，保護(hù)胃腸道的屏障功能，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善凝血功能紊亂，減輕肺組織損傷，促進(jìn)肺通氣功能恢復(fù)，進(jìn)而有助于改善血?dú)庵笜?biāo)[18]。

本研究中，觀察組撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，且治療后觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善重癥肺炎患者機(jī)械通氣指標(biāo)，促進(jìn)疾病歸轉(zhuǎn)，改善患者預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善重癥肺炎預(yù)后機(jī)制包括：1）供給機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保證機(jī)體能量代謝，提高蛋白質(zhì)攝入，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，可預(yù)防呼吸肌萎縮，提高呼吸機(jī)撤機(jī)率；2）多種營(yíng)養(yǎng)素的合理攝入可增強(qiáng)機(jī)體免疫，維持適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能，控制炎性因子釋放，避免發(fā)生多器官功能障礙，改善APACHEⅡ評(píng)分；3）避免腸源性感染與全身性炎癥反應(yīng)的發(fā)生，降低VAP發(fā)生率，改善患者預(yù)后[19-20]。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善重癥肺炎患者凝血功能、血?dú)庵笜?biāo)及機(jī)械通氣指標(biāo)，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。