MRT2-mapping成像評估健步虎潛丸聯(lián)合加味接骨續(xù)筋藥膏治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷療效研究

周杰，丘競先，謝石穿，王甄*

（1.北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<龍崗>影像科，廣東 深圳 518172；2.北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<龍崗>針灸科，廣東 深圳 518172）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種退行性關(guān)節(jié)疾病，在高齡人群中的發(fā)病率較高，患者因膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，常出現(xiàn)晨僵、疼痛、腫脹等癥狀致使日?；顒邮茏?，若未得到及時有效的治療，可使患者的關(guān)節(jié)畸形化，患者身心均受到嚴重影響[1]。目前治療KOA合并軟骨損傷的方法較多，但因其為一種退行性疾病，難以將其徹底治愈，且未有治療此病的特效藥，通過西藥治療雖可緩解關(guān)節(jié)疼痛，但長期療效不佳[2]。中醫(yī)認為，KOA屬于“痹病”范疇，由外邪侵入體內(nèi)，或勞損、外傷等原因，邪氣流附于關(guān)節(jié)，氣血瘀結(jié)、失和，脈絡(luò)不通，不通則痛，導致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利，總體上歸為本虛標實之證[3]?，F(xiàn)臨床針對膝關(guān)節(jié)軟骨損傷治療療效的評估主要依靠癥狀、生化指標等手段，具有可操作性差、主觀性強等缺點[4]，本研究采用MRT2-mapping成像技術(shù)，無創(chuàng)、動態(tài)分析患者治療前后的相關(guān)參數(shù)，探究健步虎潛丸聯(lián)合加味接骨續(xù)筋藥膏治療療效，初步闡明定量參數(shù)對療效評估的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月－2020年9月我院收治的100例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，按隨機數(shù)字表法將所有患者以1:1的比例分為對照組與研究組，每組各50例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 2組一般資料比較（n = 50）

1.2 診斷標準

KOA診斷標準：1）西醫(yī)診斷標準，參考《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]中相關(guān)標準，X線片檢查顯示膝關(guān)節(jié)處骨性肥大，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)面不規(guī)則，放射學檢查其邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)液檢查清亮黏稠，活動時有骨摩擦音，1個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛反復發(fā)作，晨僵時間在半小時之內(nèi)。2）中醫(yī)診斷標準，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中肝腎虧虛、痰瘀交阻證診斷標準。主癥，膝痛、屈伸不利、晨僵、腰膝酸軟，且與氣溫變化密切相關(guān)，起病隱匿緩慢，局部腫脹，活動時有摩擦音；次癥，耳鳴頭暈、神疲乏力，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦細。

1.3 納入與排除標準

納入標準：1）符合KOA中、西醫(yī)診斷標準且合并軟骨損傷者；2）年齡40～80歲；3）對本次研究知情并自愿簽署知情同意書者；4）單膝病變者。排除標準：1）膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液或膝關(guān)節(jié)外翻畸形者；2）具有手術(shù)禁忌證者；3）嚴重系統(tǒng)性疾病或心、腎等器官功能不全者；4）對本研究中使用的藥物存在過敏反應(yīng)者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 對照組使用常規(guī)西藥治療：口服雙氯芬酸鈉緩釋片（生產(chǎn)企業(yè)：深圳國藥集團致君坪山制藥有限公司，規(guī)格：0.1 g×12 s，國藥準字H10970209），每次0.1 g，每日1次；研究組在對照組基礎(chǔ)上使用健步虎潛丸聯(lián)合加味接骨續(xù)筋藥膏治療。健步虎潛丸方藥組成：龜膠、鹿角膠、犬骨、何首烏、川牛膝、杜仲、鎖陽、威靈仙、當歸、熟地黃各20 g，黃柏、人參、羌活、白芍、白術(shù)各10 g，用法：上藥浸泡20 min，武火煮開，文火30 min濃煎取汁300 mL，分早晚溫服。加味接骨續(xù)筋藥膏組成：白及、血竭、硼砂各20 g，荊芥、防風、五加皮、皂角、茜草根、續(xù)斷、獨活、千年健、透骨草、絡(luò)石藤、虎杖、海桐皮、伸筋草各15 g，乳香、沒藥、骨碎補、紅花、赤芍、土鱉蟲各10 g，樟腦5 g，用法：上藥共為細末，蜂蜜適量調(diào)勻外敷，紅外線照射20 min。2組均治療4周。

1.4.2 MRT2-mapping成像檢查方法 掃描前告知患者注意事項，采用GESignaHDxt 3.0T磁共振成像系統(tǒng)（GE Medical Systems），選擇膝關(guān)節(jié)線圈，先進行常規(guī)序列掃描，包括矢狀位、冠狀面、橫狀面等，參數(shù)設(shè)置T1W1[設(shè)置參數(shù)為：回波時間（Echo Time，TE）= 20 ms，脈沖序列重復時間（Repetition Time，TR）= 528 ms，常規(guī)厚度為3.5 mm，間距1 mm，掃描時間100 s]，矢狀位快速自旋回波T2W1（設(shè)置參數(shù)為：TE=85 ms，TR=5 200 ms，常規(guī)厚度為3.5 mm，間距1 mm，時間109 s）、PDW1（設(shè)置參數(shù)為：TE = 32 ms，TR = 2 046 ms，常規(guī)厚度為3.5 mm，間距1 mm，時間135 s），矩陣320×256，視野（Fieldof View，F(xiàn)OV）=18 cm×18 cm，激勵2次。MRT2-mapping成像采取8回波FSE序列，參數(shù)為：TE=8.9 ms、17.8 ms、26.7 ms、35.6 ms、44.5 ms、53.4 ms、62.3 ms、71.2 ms，TR=1 000 ms，常規(guī)厚度為4 mm，間距1 mm，掃描時間3.5 min，F(xiàn)OV = 1.6 cm×1.6 cm，激勵2次。

1.5 評估標準

1）中醫(yī)證候療效：參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]標準，采用積分法評估2組治療前、治療4周后的中醫(yī)癥狀改善情況，辨證為肝腎虧虛、痰瘀交阻證，其中主證膝痛從發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間和疼痛程度按無、輕、中、重分別計0、2、4、6分，總分24分；次癥關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利及局部腫脹等按由無到重分別計0、1、2、3分，得分越高，癥狀越重。評價標準：治愈，臨床主要癥狀完全消失，無明顯疼痛，中醫(yī)證候積分降低率≥90%；顯效，臨床主要癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動不受限制，中醫(yī)證候積分降低率≥70%；有效，臨床主要癥狀減輕，稍有疼痛且關(guān)節(jié)活動輕度受限，中醫(yī)證候積分降低率≥30%；無效，未達上述標準，中醫(yī)證候積分降低率＜30%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）癥狀積分：治療前后，采用膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴重性指數(shù)（Index of Severity for Osteoarthritis，ISOA）[7]、紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（hospital for special surgery，HSS）[8]評估，其中ISOA包括疼痛與不適、最大步行距離及日常生活能力3個部分，得分越高表示其恢復越差，癥狀越嚴重；HSS評分包括疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動、穩(wěn)定性5項，總分90分，優(yōu)為＞85分，良為70～84分，中為60～69分，差為＜59分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。3）MRT2-mapping成像指標：將數(shù)據(jù)輸入至工作站處理，并應(yīng)用Functool中Research軟件自動計算處理獲取偽彩圖，調(diào)整位置于固定窗寬窗位，使圖像顯示最清楚直觀，后通過syngo workplace選取感興趣區(qū)域（Regionof Interest，ROI）測量關(guān)節(jié)股骨內(nèi)/外側(cè)髁、脛骨內(nèi)/外側(cè)髁4處軟骨的弛豫時間（T2）值及總平均T2值，考慮軟骨較薄，獲取圖像后需放大，每處測量10次以上，取平均值，應(yīng)用Fusion軟件將偽彩圖與解剖圖疊加。

1.6 觀察指標

比較2組中醫(yī)證候療效、治療前后的癥狀積分（ISOA、HSS評分）及關(guān)節(jié)股骨內(nèi)/外側(cè)髁、脛骨內(nèi)/外側(cè)髁4處軟骨的弛豫時間（T2）值及總平均T2值變化，并通過Pearson積矩相關(guān)分析評估膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的總平均T2值與ISOA、HSS評分間的相關(guān)性。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，組間對比進行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間采用單因素方差分析，統(tǒng)計學有意義的結(jié)果進一步采用SNK-q檢驗；相關(guān)性采用Pearson分析法，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組4處軟骨T2值及總平均T2值比較

治療4周后，2組4處軟骨的T2值及總平均T2值較治療前均顯著下降（P＜0.05），且研究組變化幅度更大（P＜0.05），見表2。

表2 2組4處軟骨T2值及總平均T 2值對比（±s，n = 50）

表2 2組4處軟骨T2值及總平均T 2值對比（±s，n = 50）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 股骨外側(cè)踝處 股骨內(nèi)側(cè)踝處 脛骨外側(cè)踝處 脛骨內(nèi)側(cè)踝處 總平均值研究組 治療前50.26±2.1451.47±2.4950.14±2.3651.02±3.4750.86±4.57治療4周后43.58±4.57#△41.58±4.59#△42.13±3.14#△42.26±3.47#△42.36±4.18#△對照組 治療前51.47±2.4651.23±2.3551.01±3.2151.24±3.8751.02±4.58治療4周后46.25±3.47# 45.10±3.47# 45.23±2.47# 46.21±3.10# 45.89±3.14#

2.2 2組治療前后ISOA與HSS評分比較

見表3。

表3 2組治療前后ISOA與HSS評分比較（±s，n = 50） 分

表3 2組治療前后ISOA與HSS評分比較（±s，n = 50） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間ISOA HSS評分研究組 治療前18.26±2.4854.38±5.45治療4周后 8.35±2.08#△78.84±8.18#△對照組 治療前18.16±3.5955.28±5.42治療4周后12.66±2.34# 67.92±8.04#

2.3 膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者總平均T2值與ISOA與HSS評分的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)分析，膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者總平均T2值與ISOA具有正相關(guān)性（P＜0.05），與HSS評分呈負相關(guān)性（P＜0.05），見表4。

表4 膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者總平均T2值與ISOA 與 HSS評分的相關(guān)性分析

2.4 2組中醫(yī)證候療效結(jié)果比較

見表5。

表5 2組中醫(yī)證候療效結(jié)果比較（n = 50）例

3 討論

目前，臨床治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的方法較多，臨床建議病情相對較輕患者以保守治療為主，常規(guī)雙氯芬酸鈉緩釋片等非甾體抗炎藥物治療雖可快速緩解患者疼痛，但對于關(guān)節(jié)僵硬患者療效不佳，長時間服藥不良反應(yīng)較多[9-10]。隨著中醫(yī)學研究的不斷深入，中醫(yī)療法在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者治療中的效果得到認可[11]?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通”，認為風寒侵襲，寒性凝滯，致氣血不運，瘀血痹阻；肝腎虧虛，精血虧損，易致氣血無法化精生髓，因此治療該病時需以治本為主，兼顧治標[12]。

本研究采用健步虎潛丸聯(lián)合加味接骨續(xù)筋藥膏治療，結(jié)果顯示，治療4周后，研究組總有效率為88.00%，顯著高于對照組的72.00%（P＜0.05），且臨床癥狀積分及膝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。健步虎潛丸原方出自《傷科補要》，主要成分中熟地黃滋陰補腎，填精益髓；龜膠養(yǎng)陰補腎，潛陽止血；鹿角膠溫補肝腎，益精養(yǎng)血；何首烏解毒，消癰，潤腸通便；當歸補血養(yǎng)血，行血活血，為血虛諸證之要藥；川牛膝可活血祛風；杜仲具有補肝益腎、強筋健骨等功效；威靈仙通十二經(jīng)，其性走竄，通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏強筋壯骨、益補肝腎之功效。在中藥方口服的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥膏外治，加味接骨續(xù)筋藥膏中荊芥解表散風，透疹；防風解表祛風，勝濕，止痙；五加皮祛風濕，補肝腎，強筋骨；續(xù)斷補肝腎，強筋骨，續(xù)折傷；獨活祛風除濕，通痹止痛；乳香活血行氣，通經(jīng)止痛；沒藥散瘀止痛，外用消腫生?。患t花活血通經(jīng)，散瘀止痛；赤芍清熱涼血，散瘀止痛，諸藥材在紅外照射下局部吸收更快，血流循環(huán)改善更佳，更有利于癥狀緩解。

近年來，MRI一直被認為是評估關(guān)節(jié)軟骨狀態(tài)的首選影像學檢查方法，而隨著成像技術(shù)的不斷發(fā)展，MRT2-mapping成像作為一種新型成像技術(shù)，通過測量T2值來評估患者軟骨內(nèi)組織成分的變化，具有無創(chuàng)、可操作性強、客觀等優(yōu)勢[13]。研究[14]應(yīng)用MRT2-mapping成像診斷KOA價值已得到一定認可，但針對其評估膝關(guān)節(jié)軟骨損傷治療療效及其與癥狀積分間的相關(guān)性尚未形成定論，因此，本研究旨在探究MRT2-mapping成像用于評估不同治療方案治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷療效的臨床價值，為臨床治療方案及療效評估方法的選取提供可靠依據(jù)。研究結(jié)果顯示，研究組4處軟骨的T2值及總平均T2值較治療前下降更明顯，且相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者總平均T2值與ISOA及HSS評分均具有一定相關(guān)性，表明MRT2-mapping成像確可用于臨床評估治療療效，并可作為膝關(guān)節(jié)功能客觀改善的重要檢測手段。究其根本，該成像技術(shù)主要通過多回撥自旋回波序列進行掃描并獲得原始圖像分析，其不同部位的T2值是指生物組織中質(zhì)子在橫向磁化矢量比值的衰減時間，可在一定程度上反映水分子的分布、軟骨內(nèi)膠原纖維排列方向及含量。治療后T2值下降是因為早期軟骨損傷時細胞外基質(zhì)合成及分解紊亂，導致膠原網(wǎng)結(jié)構(gòu)破壞，增加軟骨內(nèi)水分子含量，而治療后的軟骨破壞得到改善，其膠原含量及排列方式恢復正常?？偲骄鵗2值反映了微觀結(jié)構(gòu)的軟骨內(nèi)部成分變化，而ISOA及HSS評分則反映宏觀結(jié)構(gòu)的膝關(guān)節(jié)功能改善情況，具有一定關(guān)聯(lián)。

綜上所述，健步虎潛丸聯(lián)合加味接骨續(xù)筋藥膏治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷療效顯著，可有效改善膝關(guān)節(jié)功能，應(yīng)用MRT2-mapping成像可有效評估康復情況，與參數(shù)其ISOA及HSS評分具有一定相關(guān)性，值得臨床應(yīng)用。