基于“邪伏膜原”理論治療新型冠狀病毒肺炎1例

陳 曦，郭家娟，呂志國(guó)，賈秋穎，王宏安 指導(dǎo)：史鎖芳

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

新型冠狀病毒肺炎是人體感染新型冠狀病毒而引起的一種急性呼吸道傳染病，人群普遍易感[1]。目前新冠肺炎已成為全球性重大的公共衛(wèi)生事件，通過積極防控和救治，我國(guó)境內(nèi)疫情基本得到控制，但在個(gè)別地區(qū)仍有局部暴發(fā)和少數(shù)境外輸入病例。2021年初，吉林地區(qū)突發(fā)省外輸入新冠肺炎疫情，本人作為中醫(yī)藥專家救治醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員，參與了本次疫情的救治工作。團(tuán)隊(duì)以傳統(tǒng)理論指導(dǎo)，中醫(yī)藥深入介入，因地、因時(shí)、因人制宜，辨證施治，一人一方。本研究從“邪伏膜原”角度入手，對(duì)1例普通型新型冠狀病毒肺炎患者轉(zhuǎn)為重型病例進(jìn)行分析。

1 病案介紹

1.1 發(fā)病過程及實(shí)驗(yàn)室檢查

患者張某某，女，66歲，因“發(fā)熱3 d”于2021年1月26日入長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院?；颊哂忻鞔_流行病學(xué)接觸史，入院前3天出現(xiàn)發(fā)熱、咽干，體溫最高38℃，2021年1月23日及2021年1月24日核酸陽性。既往右腎切除術(shù)后30年，無其他基礎(chǔ)疾病。

2021年1月26日—28日，患者一般狀態(tài)良好，發(fā)熱，體溫38.9℃～39.1℃之間，退熱對(duì)癥處理后體溫可降至36.7℃，自覺咽干，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，睡眠良好，二便正常。心率波動(dòng)在每分鐘66～80次，指尖血氧飽和度93%。理化檢查：2021年1月27日紅細(xì)胞沉降率測(cè)定 22 mm·H-1；C-反應(yīng)蛋白 47.45 mg·L-1；生化二十一項(xiàng)：ALB 34.65 g·L-1、UA 341.00 umol·L-1，余無異常；D-二聚體定量檢測(cè)0.93 μg·mL-1；凝血四項(xiàng)APTT 71.1 s，余無異常；肺部CT提示右上肺少許結(jié)核鈣化，雙上下肺炎癥（見圖1）。臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。西醫(yī)給予常規(guī)抗病毒、抗凝及對(duì)癥治療。

圖1 2021年1月27日肺CT

2021年1月29日—31日，患者發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)惡心嘔吐，咳嗽，咳痰，胸悶，氣短，睡眠良好，二便正常。心率每分鐘66次左右，指尖血氧飽和度93%。2021年2月1日患者仍發(fā)熱，晨起體溫37.5℃，咳嗽，咳痰，胸悶，氣短，活動(dòng)后氣促，腹瀉1次，小便正常。心率每分鐘52次，指尖血氧飽和度90%。復(fù)查肺部CT示兩肺彌漫性間質(zhì)性炎變（見圖2），較2021年1月27日前片進(jìn)展，右肺上葉多發(fā)鈣化灶，考慮為陳舊結(jié)核?；颊卟∏檩^前加重，氧合指數(shù)＜300 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），更正臨床診斷為新型冠狀病毒肺炎（重型），加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點(diǎn)，同時(shí)給予經(jīng)鼻高流量吸氧每分鐘50 L，吸氧濃度40%，并繼續(xù)抗病毒等支持對(duì)癥治療。

圖2 2021年2月1日肺CT

1.2 中醫(yī)診治經(jīng)過

2021年2月1日中醫(yī)首診，癥見：氣短，斷氧尤甚，時(shí)口干，口苦而粘，時(shí)悲傷欲哭，納差，寐可，大便溏，2日1行，舌質(zhì)紫暗，舌苔中部黃膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)辨證濕熱疫毒閉肺證，治以宣肺透邪、健脾除濕、通腑泄熱、解毒通絡(luò)。方藥：草果6 g，檳榔10 g，厚樸15 g，炒白術(shù)10 g，知母10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，香附10 g，半夏10 g，黃連3 g，瓜蔞10 g，桔梗6 g，炒枳殼10 g，陳皮6 g，炒萊菔子15 g，大黃5 g，杏仁10 g，紅景天30 g，黨參30 g，麥冬20 g，炒神曲15 g，炒麥芽30 g，合歡皮15 g。4劑，每劑水煎取汁200 mL，100 mL，每日2次，口服。

2021年2月5日中醫(yī)二診，癥見：無發(fā)熱，無咳嗽，口干，咽干，咽喉緊，活動(dòng)后氣短、氣促，無胸悶，納可，寐可，大便1日未行。舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈細(xì)滑無力。復(fù)查肺CT較前好轉(zhuǎn)（見圖3）。中醫(yī)辨證濕熱不清兼有氣陰兩虛。治以益氣養(yǎng)陰、化濕清熱。方藥：人參10 g，麥冬30 g，半夏10 g，厚樸15 g，桃仁10 g，杏仁10 g，草果仁10 g，檳榔10 g，知母10 g，葶藶子30 g，瓜蔞30 g，大黃10 g，紫蘇子15 g，陳皮10 g，黃芩15 g，紅景天12 g。3劑，每劑水煎取汁200 mL，100 mL，每日2次，口服。

圖3 2021年2月5日肺CT

2021年2月8日中醫(yī)三診，癥見：無發(fā)熱，無咳嗽，口干、咽干較前緩解，無咽喉緊，活動(dòng)后氣短、氣促，無胸悶，納可，寐可，二便正常。舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈細(xì)滑無力。中醫(yī)辨證同前，患者癥狀改善，前方加赤芍20 g，繼服3劑，每劑水煎取汁200 mL，100 mL，每日2次，口服。

2021年2月11日中醫(yī)四診，癥見：無發(fā)熱，無咳嗽，口干、咽干、活動(dòng)后氣短、氣促明顯減輕，無胸悶，納可，寐可，二便正常。舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈細(xì)滑?；颊卟∏槠椒€(wěn)，調(diào)整方藥如下：人參10 g，麥冬20 g，法半夏10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，知母10 g，炒薏苡仁30 g，瓜蔞30 g，大黃10 g，陳皮10 g，黃芩15 g，紅景天12 g，赤芍20 g。7劑，每劑水煎取汁200 mL，100 mL，每日2次，口服。

2021年2月18日患者肺CT顯示炎癥明顯吸收，2021年2月16日、2021年2月18日連續(xù)2次核酸檢測(cè)陰性，符合解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)而出院。

2 按語

新型冠狀病毒肺炎應(yīng)歸于中醫(yī)學(xué)中的“疫病”范疇，因?yàn)楸静∨c其他外感熱病最大的區(qū)別在于廣泛的傳染性以及人群普遍易感性。此次新冠肺炎迅速蔓延，波及全球，上至耄耋老人，下至嗷嗷待哺的嬰兒，均有患病，且表現(xiàn)出相同或相似的癥狀，正如《素問·刺法論》所云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。中醫(yī)抗疫有著幾千年的歷史，總結(jié)出許多寶貴經(jīng)驗(yàn)和有效方劑，從“邪伏膜原”論治新型冠狀病毒肺炎臨床療效確切[2-4]，而達(dá)原飲亦被納入國(guó)家新型冠狀病毒肺炎診療方案中。

“膜原”作為三焦之門戶，一身之半表半里，是機(jī)體內(nèi)外之樞機(jī)，氣血運(yùn)行之所，濕濁疫癘之氣郁滯，需暢達(dá)疏利中焦氣機(jī)，才能使邪有出路[5-6]。另外，“膜原”外通肌腠，內(nèi)近胃腑，且新型冠狀病毒為可導(dǎo)致濕熱性病邪的異氣，與太陰濕土同氣相求，致使脾虛不運(yùn)，中焦升降失司[2]。綜上，針對(duì)此次新冠肺炎的邪伏膜原之證，在透達(dá)膜原的同時(shí)，還應(yīng)注重調(diào)暢氣機(jī)、健脾化濕[5]。因此，臨證時(shí)又要在達(dá)原飲的基礎(chǔ)上，隨證加減。結(jié)合本例患者，納少、便溏，提示脾虛失運(yùn)，加炒白術(shù)、炒萊菔子、炒神曲、炒麥芽以健運(yùn)脾胃；悲傷欲哭，提示心肝氣郁，加柴胡通泄表里上下，調(diào)暢膜原氣機(jī)，配合香附、枳殼、陳皮、合歡皮等行氣之品，宣通三焦之氣機(jī)；加小陷胸湯以清熱化痰、寬胸散結(jié)；加紅景天以益氣活血、清肺泄熱；肺與大腸相表里，加大黃以排毒祛邪。二診患者癥狀即明顯緩解，無發(fā)熱，肺部CT亦好轉(zhuǎn)，需要注意，達(dá)原飲藥性偏于溫燥，在使用過程中注意中病即止，一旦濕去熱透，濕熱化燥，需及時(shí)調(diào)整治療策略，二診結(jié)合舌脈，考慮患者濕熱未清，已現(xiàn)氣陰兩虛之象，故在治療上將黨參換成人參，同時(shí)加大麥冬用量以增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之功效；患者出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、氣促，故加入葶藶子以瀉肺行水、祛痰平喘。四診病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，結(jié)合患者舌脈，考慮仍有濕熱，采用益氣養(yǎng)陰兼清濕熱之中藥繼續(xù)口服數(shù)劑，疾病漸愈。

針對(duì)新型冠狀病毒肺炎，各醫(yī)家認(rèn)識(shí)不同，治療各異，但大抵不離濕毒，故治療上以驅(qū)邪為第一要義，同時(shí)不忘扶助正氣，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”[7]。本研究以邪伏膜原理論為基礎(chǔ)，結(jié)合新型冠狀病毒肺炎疾病特點(diǎn)及臨床病例進(jìn)行論述，期望能夠?yàn)橹嗅t(yī)治療新冠肺炎提供更多的經(jīng)驗(yàn)和方法。