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    兒童盆腔及泌尿生殖道橫紋肌肉瘤的診斷及治療(附12例分析)

    2021-12-18 11:35:28焦瑒瑒蔣莎義黃燦楊靜薇廖雪蓮
    山東醫(yī)藥 2021年33期
    關(guān)鍵詞:泌尿生殖道盆腔

    焦瑒瑒,蔣莎義,黃燦,楊靜薇,廖雪蓮

    上海市兒童醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科,上海200062

    橫紋肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma,RMS)是一種高度惡性腫瘤,起源于多能間充質(zhì)細(xì)胞,是兒童最常見的軟組織肉瘤類型,約占兒童所有軟組織肉瘤的50%~60%[1-4],占兒童所有惡性腫瘤的3%~5%[5-6]。RMS可發(fā)生于任何部位[1-3],其中泌尿生殖道是最常見的部位,且盆腔、膀胱、前列腺、會(huì)陰部及肛周等部位的RMS預(yù)后不良[7],疾病早期不易發(fā)現(xiàn),且手術(shù)可能會(huì)造成主要器官損害。2015年1月—2019年12月,上海市兒童醫(yī)院收治盆腔及泌尿生殖道RMS患兒12例,現(xiàn)對(duì)其臨床資料作回顧性分析,以總結(jié)兒童盆腔及泌尿生殖道RMS的有效診斷及治療方法。

    1 資料分析

    1.1 臨床資料 2015年1月—2019年12月上海市兒童醫(yī)院血液腫瘤科診治的原發(fā)瘤灶位于盆腔及泌尿生殖道的RMS患兒12例,男6例、女6例,原發(fā)部位位于陰道2例、附睪1例、肛門1例、膀胱3例、盆腔5例,腫瘤直徑≥5 cm者9例、<5 cm者3例,區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例。12例RMS患兒中,臨床表現(xiàn)為局部包塊者7例、排尿困難者2例、腹痛者2例、便血者1例。詳見表1。

    表1 12例RMS患兒的臨床資料

    1.2 診斷及分期、分組 所有患兒治療前均行完整的影像學(xué)檢查評(píng)估原發(fā)瘤灶及常見轉(zhuǎn)移部位,檢查項(xiàng)目包括原發(fā)瘤灶的增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT、頭顱MRI、胸部CT、PET/CT、骨髓檢查及骨掃描。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、心電圖、心臟彩超及聽力監(jiān)測(cè)等,部分病理標(biāo)本采用熒光素原位雜交(FISH)技術(shù),檢測(cè)PAXFOX01A基因易位情況[7-9]。本研究中12例患兒均行手術(shù)活檢或手術(shù)切除腫瘤病理檢查確診,病理類型均為胚胎型。2例患兒采用FISH技術(shù)檢測(cè)PAXFOX01A基因異位情況,結(jié)果均為陰性。12例患兒中,TNM分期Ⅰ期2例、Ⅱ期1例、Ⅲ期6例、Ⅳ期3例。12例患兒中,術(shù)后病理分組系統(tǒng)(IRS)Ⅰ組1例、Ⅱ組2例、Ⅲ組6例、Ⅳ組3例,其中1例為遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移,2例為腹膜種植。12例患兒中,臨床危險(xiǎn)度分組低危組1例、中危組8例、高危組3例。

    1.3 治療及預(yù)后 6例患兒直接手術(shù)切除病灶,術(shù)后規(guī)律化療及放療,其中1例因臨床危險(xiǎn)度分組為低危組未行放療,隨訪至2020年12月31日,6例均為完全緩解(CR)。4例患兒病初各種原因無法手術(shù)切除,先行化療,4~8療程后再行手術(shù)切除病灶,后規(guī)律化療及放療,隨訪至2020年12月31日,3例部分緩解(PR),1例因復(fù)發(fā)最終死于原發(fā)病。2例病灶位于膀胱部位的患兒僅行活檢術(shù),后規(guī)律化療及放療,隨訪至2020年12月31日,1例為PR,1例治療過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)繼續(xù)治療后達(dá)PR。12例患兒平均生存時(shí)間(66.8±4.9)個(gè)月,2年總生存率為91.7%±8.0%,無事件生存時(shí)間(61.8±6.6)月,2年無事件生存率為83.3%±10.8%。

    2 討論

    RMS是兒童期顱外實(shí)體腫瘤中僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和腎母細(xì)胞瘤的惡性腫瘤[10],發(fā)病率6/1 000 000,發(fā)病年齡高峰為2~6歲和10~18歲,多發(fā)生于盆腔及頭頸部,也可發(fā)生于無骨骼肌細(xì)胞的部位[2-3],確診后5年總OS超過70%[10-12]。RMS病理類型包括胚胎型、腺泡型和多形性[13],胚胎型是最常見的病理亞型,占75%[1,4,10],多見于小年齡兒童患者,其特征是11p15染色體上的“雜合性缺失”。胚胎型多發(fā)生于頭頸部及泌尿生殖道[10],多數(shù)生殖道RMS病理類型為胚胎型,其中多數(shù)為葡萄狀[14]。腺泡型是第二常見的病理亞型,多見于大年齡兒童及青少年[3,10],多見于四肢、軀干[1],PAX3或PAX7-FOXO1融合基因易位可見于80%的腺泡型RMS患者,該基因是2號(hào)染色體和13號(hào)染色體異位形成,且與預(yù)后差相關(guān),F(xiàn)OXO1融合基因陰性的腺泡型RMS和胚胎型預(yù)后相似[2,15],多形性多見于成人[1,3]。本研究中盆腔及泌尿生殖道RMS患兒均為胚胎型,染色體核型檢測(cè)未見異常,無腺泡型。胚胎型多見符合既往的研究,但無腺泡型可能與病例總數(shù)少有關(guān)系。

    RMS臨床表現(xiàn)多樣,取決于腫瘤部位及是否轉(zhuǎn)移[4],通常表現(xiàn)為無痛性腫塊[15],通過體格檢查診斷困難,可因腫塊生長(zhǎng)及對(duì)臨近組織影響產(chǎn)生的癥狀及體征而就診[10],泌尿生殖道可分為膀胱/前列腺和非膀胱前列腺位置,常見的表現(xiàn)包括血尿、尿路梗阻表現(xiàn)、陰道黏液分泌、腫塊排出、便秘、單側(cè)腹股溝/陰囊腫塊[4]。本研究12例患兒中以局部包塊起病7例、尿路梗阻表現(xiàn)起病者2例、腹痛2例、便血1例,與相關(guān)報(bào)道相符合。

    影像學(xué)檢查對(duì)于評(píng)估原發(fā)腫瘤大小、局部和遠(yuǎn)處擴(kuò)散、長(zhǎng)期患者的隨訪及早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)至關(guān)重要[4],PET/CT檢查在兒童RMS中越來越重要[15]。本研究中,所有患兒均進(jìn)行了影像學(xué)檢查,包括原發(fā)部位的增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT,部分完善PET/CT。橫紋肌肉瘤無特異性血清標(biāo)志物,最近發(fā)現(xiàn)血清循環(huán)肌特異性microRNA miR206是診斷、治療評(píng)估、預(yù)后預(yù)測(cè)的特異性標(biāo)志物[16]。

    多數(shù)RMS患者需綜合治療才能達(dá)到最佳效果,基于兩種分期、完整組織病理報(bào)告的精確危險(xiǎn)度分組是確定治療方案的基礎(chǔ),評(píng)估疾病可切除的完成性,也要把區(qū)域淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)考慮在內(nèi)[10]。綜合治療歸類為以化療為主的全身治療和由手術(shù)和放療構(gòu)成的局部治療。RMS對(duì)化療敏感,常用化療藥物為異環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、放線菌素等,主要目的是全身范圍內(nèi)殺滅腫瘤細(xì)胞,消除轉(zhuǎn)移病灶,縮小原發(fā)腫瘤,為手術(shù)完整切除創(chuàng)造條件。局部治療是RMS綜合治療的重要部分,關(guān)于局部治療的時(shí)機(jī),歐洲對(duì)多數(shù)RMS患者的治療方法是評(píng)估3個(gè)周期誘導(dǎo)化療的反應(yīng),根據(jù)情況在第13周開始局部治療,包括原發(fā)腫瘤的延遲手術(shù)和/或根治性放療[10]。對(duì)于部分患者,如果化療能使手術(shù)或放射治療更容易,那么放療可能會(huì)在13周后;但對(duì)于轉(zhuǎn)移性疾病的局部治療不同,建議6周后評(píng)估化療反應(yīng),局部治療在22周左右開始進(jìn)行[2]。放射治療作為改善治療結(jié)果的重要因素之一,同時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,越來越多的新型治療包括質(zhì)子、近距離放射治療和旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度調(diào)制放射治療,可減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)是治療RMS的關(guān)鍵,手術(shù)切除的目標(biāo)是在盡量不損傷功能的前提下完全切除腫瘤和保證正常組織的切緣,手術(shù)無法切除時(shí)行活檢。盆腔和泌尿生殖道腫瘤的原發(fā)灶位置限制了切除范圍和手術(shù)完全切除的可行性,膀胱和陰道腫瘤選擇內(nèi)鏡活檢[1,10],膀胱前列腺部位的RMS目前越來越傾向于不積極手術(shù)治療以保護(hù)臟器功能。對(duì)于未切除的病變,在所有計(jì)劃治療結(jié)束時(shí)可能存在殘留,通常由分化良好的橫紋肌細(xì)胞組成,不需要手術(shù)切除。睪丸、精索及腹股溝內(nèi)環(huán)的病變應(yīng)行根治性睪丸切除術(shù)切除精索,原發(fā)部位在外陰、陰道、子宮的患者先行活檢術(shù)[10],避免行根治性手術(shù),化療和根治性放療在這些患者中可取得好的療效[1]。對(duì)于不能手術(shù)切除的小年齡兒童(<36個(gè)月),根治性的放療仍是可選擇的,腹水或腹膜種植的患者需全腹放療,對(duì)于不能手術(shù)切除的肛門和會(huì)陰腫瘤,放療也是必要的。本研究12例患兒中,3例原發(fā)于膀胱者,其中2例行膀胱鏡活檢,并化療、放療,因手術(shù)損傷大未行手術(shù);2例原發(fā)于陰道者,1例化療前完全切除,1例因手術(shù)損傷大,于化療8療程后行手術(shù)切除,定期陰道鏡檢查評(píng)估;原發(fā)于肛門和附睪者,均化療前行手術(shù)切除;5例原發(fā)于盆腔者,均行根治性手術(shù)切除及放療、化療等綜合治療。

    RMS遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率達(dá)14%~28%,肺、骨、骨髓、淋巴結(jié)是最常見的轉(zhuǎn)移部位[4,9]。復(fù)發(fā)通常在確診后前3年,75%的患兒為原位復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)后預(yù)后差,與轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)、既往接受放療、診斷至復(fù)發(fā)的時(shí)間小于18月、病灶位置、診斷時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型為腺泡型、多藥化療等相關(guān)。本研究中,3例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位為骨,于治療10療程后原位復(fù)發(fā),最終死于原發(fā)病,2例為腹膜種植。

    綜上所述,盆腔及泌尿生殖道是兒童RMS常見的發(fā)病部位,主要表現(xiàn)為局部包塊,增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查可用于評(píng)估原發(fā)瘤灶及轉(zhuǎn)移部位,活檢或術(shù)后病理檢查確診,病理類型多為胚胎型;RMS患兒的治療需手術(shù)、化療、放療等多學(xué)科聯(lián)合診治。本研究病例數(shù)量偏少,仍需進(jìn)一步收集病例數(shù)并繼續(xù)隨訪。

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