經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折術(shù)中采用椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果

鄭筱亭，王濱城，呂碧濤，顏躍全，陳慶輝，林銀輝，賴詩宏，賴傳浩，黃 彬，林祿江

1.華僑大學(xué)附屬德化醫(yī)院骨科，德化 362500

2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科，上海 200003

3.華僑大學(xué)附屬德化醫(yī)院麻醉科，德化 362500

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）發(fā)生率逐年升高，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）對于緩解OVCF患者的疼痛、維持椎體高度、提高患者生活質(zhì)量具有良好效果［1-2］。OVCF患者多為老年人，局部麻醉對心肺功能要求低，麻醉快，過程短，是OVCF患者行PVP的傳統(tǒng)麻醉方式，但存在術(shù)中舒適性不佳的缺點(diǎn)，且對部分患者麻醉效果較差；全身麻醉雖然舒適性好，但對患者心肺功能要求高，且有發(fā)生神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險［3］。為了提高手術(shù)的安全性和患者的舒適度，本研究在PVP術(shù)中采用椎旁神經(jīng)阻滯麻醉治療OVCF，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①雙能X線吸收法檢查確診骨質(zhì)疏松，疼痛導(dǎo)致難以行走或站立，X線片、MRI或CT等確診為新發(fā)OVCF；②未經(jīng)止痛、抗骨質(zhì)疏松、物理治療或支具等非手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：①胸腰椎椎體腫瘤、骨髓瘤等引起的病理性椎體壓縮性骨折；②肝腎功能不全及代謝紊亂；③椎體嚴(yán)重感染。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2020年1月—2020年8月華僑大學(xué)附屬德化醫(yī)院采用PVP治療的OVCF患者60例，其中30例術(shù)中采用椎旁神經(jīng)阻滯麻醉（神經(jīng)阻滯組），30例采用傳統(tǒng)局部麻醉（局部麻醉組）。神經(jīng)阻滯組男14例、女16例，年齡為（73.85±7.02）歲，骨折椎體分別為T81例、T94例、T103例、T115例、T1210例、L17例；局部麻醉組男12例、女18例，年齡為（74.10±7.20）歲，骨折椎體分別為T82例、T92例、T102例、T117例、T128例、L19例。2組患者年齡、性別、骨折部位等術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者取俯臥位，骨性凸起部（如髖部、膝關(guān)節(jié)、踝部）置軟墊，防止其受壓。神經(jīng)阻滯組于Kambin三角區(qū)域進(jìn)行麻醉穿刺，采用橫向平面內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)在責(zé)任椎間隙將低頻超聲探頭水平放置于脊中線處，視野內(nèi)可見棘突及雙側(cè)橫突，將超聲探頭緩慢向足側(cè)平移至橫突消失、椎板顯現(xiàn)。穿刺針于探頭外側(cè)1.0 cm處進(jìn)針至椎板外側(cè)，調(diào)整進(jìn)針方向，沿椎板向前滑進(jìn)約0.5 cm，保持整個針體在視野內(nèi)，回抽無血、無腦脊液后注射0.375%羅哌卡因20 mL，分別在責(zé)任椎體兩側(cè)進(jìn)行阻滯。局部麻醉組患者采用傳統(tǒng)局部麻醉方法進(jìn)行麻醉。

麻醉成功后，正位X線機(jī)靠近患者頭側(cè)或尾側(cè)，側(cè)位X線機(jī)水平向下傾斜后置于患者尾側(cè)或頭側(cè)。經(jīng)椎弓根入路，在正位X線機(jī)透視下將穿刺針針尖自椎弓根影的外上緣（左側(cè)為10點(diǎn)鐘方向、右側(cè)為2點(diǎn)鐘方向）穿刺進(jìn)入椎弓根，當(dāng)穿刺針位于椎弓根影的中線處時，進(jìn)行側(cè)位透視，此時穿刺針針尖應(yīng)位于椎弓根的1/2處；繼續(xù)穿刺，直至側(cè)位X線影像示穿刺針到達(dá)椎板前1/3處，正位X線影像示穿刺針尖靠近棘突。若針尖超過棘突，則調(diào)整角度重新穿刺。調(diào)整雙側(cè)穿刺針，將調(diào)配好的骨水泥在稀薄糊狀時注入。待骨水泥完全硬化后拔出穿刺針。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時間、住院時間、住院總費(fèi)用；術(shù)前、穿刺、推注骨水泥及術(shù)畢時的平均動脈壓和心率；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［5］；術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 2003軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組手術(shù)時間、住院時間、住院總費(fèi)用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。神經(jīng)阻滯組患者穿刺、推注骨水泥及術(shù)畢的平均動脈壓、心率與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）；局部麻醉組穿刺、推注骨水泥及術(shù)畢平均動脈壓、心率均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。2組術(shù)后VAS評分、ODI均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）；神經(jīng)阻滯組術(shù)中、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月VAS評分低于局部麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）；神經(jīng)阻滯組術(shù)后1 d、術(shù)后1個月ODI低于局部麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）；2組術(shù)后3個月VAS評分、ODI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 2組手術(shù)一般情況、血流動力學(xué)變化及療效評價指標(biāo)Tab. 1 General situation，hemodynamic and therapentic effect evaluation indexes of 2 groups

3 討 論

OVCF是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥［7-8］，以往很多患者由于經(jīng)濟(jì)、觀念等原因更傾向選擇非手術(shù)治療，但是非手術(shù)治療需要長期臥床休息，可能會導(dǎo)致墜積性肺炎、骨量進(jìn)一步丟失、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，以及較重的胸腰背疼痛、脊柱后凸、多次再發(fā)椎體骨折等［9-10］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及壽命。隨著經(jīng)濟(jì)水平和健康意識的提高，越來越多的患者選擇采用手術(shù)治療。

PVP或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療OVCF均可獲得很好的療效，不但能緩解疼痛，還能在一定程度上強(qiáng)化椎體，縮短患者臥床時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生［11-12］，成為目前治療OVCF的主要術(shù)式［13］。OVCF患者主要為老年人，PVP術(shù)中常采用傳統(tǒng)局部麻醉，但有的患者麻醉效果較差［3］。為了提高手術(shù)的安全性和患者的舒適度，有學(xué)者選擇在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)［14］，但明顯增加了手術(shù)風(fēng)險，加大了麻醉管理難度［15］。

近年來，隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展，椎旁神經(jīng)阻滯作為新的輔助技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于外科手術(shù)中［16-18］。椎旁神經(jīng)阻滯將麻醉藥物注射至椎旁間隙，藥物通過椎旁間隙向椎間孔周圍和硬膜外擴(kuò)散，擴(kuò)散的麻醉藥物作用于脊髓背角和背根神經(jīng)節(jié)上，阻斷痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路，具有鎮(zhèn)痛效果顯著、鎮(zhèn)痛時間持久、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)勢［19］。有研究［20］顯示，椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的效果與單一應(yīng)用其他麻醉方法相比效果更顯著，同時可一定程度上減少患者的麻醉應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后恢復(fù)。超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯可在直視下為麻醉醫(yī)師提供實(shí)時影像，從而更好地控制麻醉針深度及角度，大大提高了穿刺準(zhǔn)確率，同時可觀察到麻醉藥物的擴(kuò)散情況，從而縮短操作時間及阻滯起效時間［21-23］。

陳奕豪等［24］的研究報道，PVP術(shù)中采用局部神經(jīng)阻滯，術(shù)后短期內(nèi)VAS評分、ODI明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)局部浸潤麻醉，且并未增加手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)時間。袁亮婧等［25］報道，采用腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合淺全身麻醉可有效改善股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者血流動力學(xué)，減輕疼痛，提高術(shù)中麻醉效果，有利于患者術(shù)后蘇醒康復(fù)，且具有良好的安全性。陳新凱等［26］及崔曉莉等［27］報道椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可使圍手術(shù)期血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，患者術(shù)后疼痛明顯緩解，減少圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的使用。馬岳等［28］的研究提示，椎旁神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯減少術(shù)后阿片類和其他鎮(zhèn)痛藥物的用量，且不增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯組患者術(shù)中VAS評分明顯低于局部麻醉組，說明椎旁神經(jīng)阻滯比傳統(tǒng)局部浸潤麻醉具有更好的鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)阻滯組患者術(shù)中平均動脈壓及心率平穩(wěn)，而局部麻醉組術(shù)中各時間點(diǎn)的平均動脈壓和心率與術(shù)前相比均升高，說明椎旁神經(jīng)阻滯有利于維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。神經(jīng)阻滯組術(shù)后1 d和1個月的VAS評分和ODI均優(yōu)于局部麻醉組，說明椎旁神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果更佳。這可能是由于本研究中神經(jīng)阻滯組采用的羅哌卡因是中長效酰胺類局部麻醉藥物，具有抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道、阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)的作用，能夠阻滯周圍神經(jīng)的傳入纖維疼痛傳導(dǎo)通路，有效提高了麻醉鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而有效穩(wěn)定患者血流動力學(xué)波動［25］。本研究中神經(jīng)阻滯組采用超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位并結(jié)合X線影像系統(tǒng)的輔助，可更快捷準(zhǔn)確地定位責(zé)任節(jié)段。但椎旁神經(jīng)阻滯需要麻醉醫(yī)師配合，術(shù)中需要心電監(jiān)護(hù)等，這在國內(nèi)麻醉醫(yī)師相對緊缺的情況下實(shí)施起來難度較大；同時，椎旁神經(jīng)阻滯還存在藥物擴(kuò)散至硬膜外，氣胸，神經(jīng)根損傷，感染等風(fēng)險；住院費(fèi)用方面，雖然椎旁神經(jīng)阻滯麻醉費(fèi)用有所提高，但本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯組住院總費(fèi)用與局部麻醉組比較無明顯差異，這可能與神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后疼痛明顯減輕，鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用明顯減少有關(guān)。

綜上所述，PVP治療OVCF術(shù)中采用椎旁神經(jīng)阻滯麻醉并未增加手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)時間，患者術(shù)中血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，且可有效緩解患者術(shù)中及術(shù)后早期疼痛，減輕患者術(shù)中恐懼，提高患者圍手術(shù)期舒適度，值得臨床推廣應(yīng)用。