循證護(hù)理干預(yù)對(duì)老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的影響

韓晴，趙洪艷

徐州仁慈醫(yī)院關(guān)節(jié)科，江蘇徐州 221000

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床高發(fā)慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，患者如伴有膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨贅形成情況，隨著病情的進(jìn)展可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的正常生活[1-2]。 臨床中60 歲以上高齡群體是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的高發(fā)人群， 目前多采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，能夠有效促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)，緩解關(guān)節(jié)疼痛，療效確切[3-4]。 但患者受手術(shù)假體植入、手術(shù)創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床休息、制動(dòng)等因素影響，術(shù)后容易出現(xiàn)局部淋巴、靜脈回流障礙，引發(fā)下肢深靜脈血栓，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)血栓脫落情況，誘發(fā)肺栓塞，危及患者的生命安全[5]。 循證護(hù)理作為一種新型護(hù)理模式，要求護(hù)士明確、明智、審慎地將科研資料和臨床經(jīng)驗(yàn)、患者實(shí)際需求相結(jié)合，獲取證據(jù)，合理制定護(hù)理計(jì)劃，從而為患者提供更高質(zhì)量、更加滿(mǎn)意的護(hù)理服務(wù)[6]。 為了探討科學(xué)合理的護(hù)理方案，該文以該院2018 年8 月—2020 年8 月收治的老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者（n=98）為研究對(duì)象， 隨機(jī)分組后就常規(guī)護(hù)理與循證護(hù)理干預(yù)兩種方案在患者接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行了探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者98 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，患者伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)功能受限、 疼痛癥狀，X 線(xiàn)檢查可見(jiàn)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙狹窄；②全部患者均接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；③年齡>60 歲；④患者同意參與研究并經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨折者；②嚴(yán)重器質(zhì)性功能不全者，如急性心肌梗死、慢性腎功能衰竭等；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④凝血機(jī)制異常者；⑤合并下肢功能喪失、膝關(guān)節(jié)周?chē)腥?、關(guān)節(jié)感染者；⑥有血栓史者；⑦有惡性腫瘤者；⑧有腦血管疾病者；⑨精神病者；⑩溝通障礙者。 采用電腦隨機(jī)分組法將其分為觀察組（n=49）和對(duì)照組（n=49）。 觀察組患者男 29 例，女 20 例；年齡 61～81 歲，平均(72.37±8.46)歲；體質(zhì)指數(shù) 18～27 kg/m2，平均（23.82±3.05）kg/m2；患肢左側(cè) 27 例，右側(cè) 22 例。 對(duì)照組男 30 例，女 19 例；年齡63～82 歲，平均(72.58±8.73)歲；體質(zhì)指數(shù) 19～28 kg/m2，平均（24.03±3.46）kg/m2；患肢左側(cè) 28 例，右側(cè) 21 例。 上述數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測(cè)、病房巡視、維持切口局部干燥整潔、遵醫(yī)用藥、說(shuō)明術(shù)后飲食和康復(fù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉等內(nèi)容。 觀察組在上述基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理干預(yù)：（1） 組建循證護(hù)理小組， 成員包含了1 位護(hù)士長(zhǎng)、1 位主管護(hù)師和6 位責(zé)任護(hù)士，其中護(hù)士長(zhǎng)任職小組長(zhǎng)，主管護(hù)師需對(duì)責(zé)任護(hù)士展開(kāi)循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)內(nèi)容的培訓(xùn)， 待其考核達(dá)標(biāo)后方允許參與小組護(hù)理活動(dòng)。 （2）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)既往收治的老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療相關(guān)病例資料， 分析患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的原因， 主要包括患者缺乏對(duì)下肢深靜脈血栓預(yù)防知識(shí)的了解、患者伴有負(fù)面情緒影響康復(fù)鍛煉配合度、因手術(shù)、長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致下肢血液流速減緩、血管壁損傷等。 （3）尋找實(shí)證，以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生的護(hù)理方法為核心， 檢索和篩查相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)。 （4）建立護(hù)理支持，收集并整理查閱到的相關(guān)資料，根據(jù)患者病情制定循證護(hù)理方案，由主管護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)責(zé)任護(hù)士展開(kāi)培訓(xùn)， 保證每位護(hù)士熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理措施，落實(shí)循證護(hù)理方案。 （5）健康教育，根據(jù)患者年齡、受教育程度等個(gè)體化特征，選擇一對(duì)一宣教、視頻案例講解、 發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)等方式對(duì)患者及其家屬展開(kāi)健康宣教， 宣教內(nèi)容包括術(shù)后患者易形成下肢深靜脈血栓的原因、危險(xiǎn)性、影響因素、預(yù)防的重要性，使患者及其家屬充分意識(shí)到遵醫(yī)用藥、 早期展開(kāi)康復(fù)鍛煉、 避免高膽固醇飲食等對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的益處，及時(shí)解惑。 （6）心理護(hù)理，護(hù)士需主動(dòng)與患者溝通，認(rèn)真聆聽(tīng)其心中真實(shí)的感受，站在患者的立場(chǎng)思考問(wèn)題，了解患者產(chǎn)生負(fù)面情緒的原因，采用與患者交談其感興趣的話(huà)題、講故事、指導(dǎo)患者展開(kāi)呼吸訓(xùn)練、播放患者喜歡的節(jié)目等方式，轉(zhuǎn)移患者的注意力，疏解患者內(nèi)心不良情緒，并為患者介紹成功病例，增強(qiáng)其治療信心。 積極獲取家屬支持，使家人充分意識(shí)到親朋關(guān)愛(ài)對(duì)維持患者積極心態(tài)的重要性，給予患者所需的鼓勵(lì)、安慰和關(guān)愛(ài)。 （7）積極控制原發(fā)病，重視患者術(shù)前評(píng)估，根據(jù)患者臨床檢查結(jié)果，及時(shí)遵醫(yī)囑配合處理，積極糾正患者貧血、水和電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血等情況。 （8）靜脈壁損傷防控，術(shù)后避免在患者下肢建立靜脈通路， 防止損傷肢體靜脈內(nèi)膜； 縮短止血帶捆扎時(shí)間，防止血栓形成；遵醫(yī)囑使用刺激血管壁的藥物時(shí)，需實(shí)施稀釋處理，防止藥物損傷靜脈壁；使用靜脈留置針期間需注意觀察穿刺局部有無(wú)發(fā)紅、 腫脹等異常情況，必要時(shí)可使用50%硫酸鎂予以患者濕敷處理。 （9）預(yù)防血流減緩：①采用穿戴彈力襪、使用足底靜脈泵、間斷充氣加壓等措施，促進(jìn)血流速度，防止血流緩慢。②指導(dǎo)患者術(shù)后開(kāi)展早期活動(dòng)，包括抬高患肢、肢體主被動(dòng)鍛煉、床上主動(dòng)活動(dòng)、下床站立、行走訓(xùn)練等內(nèi)容，鍛煉時(shí)遵循“循序漸進(jìn)”原則，運(yùn)動(dòng)量以患者耐受為宜，活動(dòng)全程由家屬或護(hù)士陪同，保障患者安全。 ③注意觀察患者局部情況，為患者肢體保溫，詢(xún)問(wèn)其有無(wú)自覺(jué)癥狀，了解患者是否出現(xiàn)軀體蒼白、麻木、變冷、無(wú)脈搏、感覺(jué)異常等情況， 如出現(xiàn)上述征象則應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成，需及時(shí)告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑配合處理。 （10）防控血液高凝，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用低分子量肝素，用藥期間監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血時(shí)間；指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維、低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、富含維生素的食物，如橘子、黑木耳等，叮囑患者大量飲用溫開(kāi)水，食用流質(zhì)食物，稀釋血液，促進(jìn)血液流速，防止血液黏稠引起血栓。 （11）定期組織護(hù)理總結(jié)會(huì)議，根據(jù)患者、醫(yī)護(hù)人員的反饋意見(jiàn)，整理和分析當(dāng)前護(hù)理工作中存在的不足， 并針對(duì)現(xiàn)有問(wèn)題進(jìn)行再次循證，不斷優(yōu)化護(hù)理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士就護(hù)理前和護(hù)理后1 周患者對(duì)下肢深靜脈血栓相關(guān)健康知識(shí)的掌握情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包含血栓形成的機(jī)制、自我保健意識(shí)、護(hù)理方法、治療方法、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，采用百分制評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表明患者對(duì)健康知識(shí)的掌握水平越高。 （2）參照一般自我效能感量表(GSES)評(píng)價(jià)護(hù)理前和護(hù)理后1周患者的自我效能感，包括10 項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分為1～4 分，得分越高表明患者積極主動(dòng)性越好，自我效能感越高，自信心越強(qiáng)[8]。 （3）護(hù)理前和護(hù)理后1 周采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[9]評(píng)價(jià)患者的自護(hù)能力，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括自我概念(8 項(xiàng)：32 分)、自護(hù)責(zé)任感(6 項(xiàng)：24 分)、自我護(hù)理技能(12 項(xiàng)：48 分)、健康知識(shí)水平(17 項(xiàng)：68 分)，每項(xiàng)評(píng)分0～4 分，求取總分，得分轉(zhuǎn)化為百分制，得分越高表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。 （4）統(tǒng)計(jì)下肢深靜脈血栓發(fā)生率，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：患者肢體腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮溫偏低，彩超檢查提示血管內(nèi)血栓形成，患者血流動(dòng)力學(xué)改變，即可判斷為下肢深靜脈血栓[10]。（5）使用醫(yī)院自制的護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷在患者出院前1 d 對(duì)其進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查項(xiàng)目包含血栓預(yù)防、健康知識(shí)宣教、護(hù)理流程、服務(wù)態(tài)度等，以百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。 ①非常滿(mǎn)意：90~100 分；②基本滿(mǎn)意：60~89 分；③不滿(mǎn)意：0~59 分，滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意)/例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康知識(shí)評(píng)分、效能感評(píng)分以及自我護(hù)理能力評(píng)分比較

護(hù)理后，觀察組的健康知識(shí)評(píng)分、效能感評(píng)分、自我護(hù)理能力評(píng)分改善效果均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.716、2.955、4.134，P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者健康知識(shí)評(píng)分、效能感評(píng)分以及自我護(hù)理能力評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組患者健康知識(shí)評(píng)分、效能感評(píng)分以及自我護(hù)理能力評(píng)分比較[（），分]

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值健康知識(shí)評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后效能感評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后自我護(hù)理能力評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后63.75±10.49 64.28±10.62 0.249 0.804 92.16±5.69 85.71±3.58 6.716＜0.001 20.46±4.19 20.37±3.83 0.111 0.912 28.27±3.14 26.41±3.09 2.955 0.004 62.18±9.74 62.57±8.05 0.216 0.829 78.51±13.08 69.63±7.42 4.134＜0.001

2.2 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為2.04%， 顯著低于對(duì)照組的16.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組的護(hù)理滿(mǎn)意度為97.96%， 顯著高于對(duì)照組的 81.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3 討論

骨科手術(shù)患者術(shù)后容易發(fā)生下肢深靜脈血栓，發(fā)病率約為20.6%～58.2%，嚴(yán)重時(shí)可引起肺栓塞，威脅患者的生命安全[11]。臨床中術(shù)后下肢深靜脈血栓形成與血液高凝、血流緩慢、血管壁損傷等因素關(guān)系緊密。 實(shí)踐證明，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中經(jīng)過(guò)規(guī)范、有效的防治，能夠有效控制下肢深靜脈血栓形成[12]。 該次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后兩組的健康知識(shí)評(píng)分、自護(hù)能力評(píng)分、效能感評(píng)分明顯提高，其中觀察組的健康知識(shí)評(píng)分、效能感評(píng)分和自護(hù)能力評(píng)分高于對(duì)照組， 說(shuō)明觀察組采用的護(hù)理方法能夠顯著增進(jìn)患者對(duì)健康知識(shí)的了解， 增強(qiáng)患者的自我效能感和自信心，提高患者的自護(hù)能力。 分析后可知， 老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者普遍缺乏對(duì)下肢深靜脈血栓預(yù)防相關(guān)健康知識(shí)的了解， 影響患者術(shù)后康復(fù)鍛煉配合度，增加下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。 同時(shí)患者受疾病折磨、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛等因素影響，術(shù)后常伴有不同程度焦慮、緊張、擔(dān)憂(yōu)等負(fù)面情緒，影響患者治療信心[14]。而觀察組采用的循證護(hù)理方案能夠針對(duì)患者存在的負(fù)面情緒、 缺乏對(duì)健康知識(shí)的了解等問(wèn)題，通過(guò)循證，合理制定護(hù)理方案，通過(guò)采用健康教育、心理護(hù)理等措施， 有效增進(jìn)患者對(duì)下肢深靜脈血栓防控相關(guān)知識(shí)的了解，及時(shí)為患者解惑，使患者及其家人意識(shí)到積極配合各項(xiàng)臨床工作的重要性[15]。同時(shí)使患者在家人和醫(yī)護(hù)人員的共同關(guān)愛(ài)和鼓勵(lì)下， 緩解負(fù)面情緒，重塑康復(fù)信心，增強(qiáng)自我效能感，以更加積極、主動(dòng)的心態(tài)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理工作，提高自護(hù)能力。

相關(guān)報(bào)道顯示，老年患者骨科手術(shù)后容易發(fā)生下肢深靜脈血栓與高齡、長(zhǎng)期臥床、原發(fā)疾病等因素關(guān)聯(lián)密切，而采用循證護(hù)理有助于減少下肢深靜脈血栓事件[16]。該文中觀察組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為2.04%，低于對(duì)照組的16.33%（P＜0.05）， 表明觀察組采用的循證護(hù)理模式能夠有效預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生。 這與李榮[17]的研究結(jié)果相一致，該學(xué)者實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中應(yīng)用循證護(hù)理后， 觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為0.71%，低于對(duì)照組的5.63%（P＜0.05）。 分析后可知，患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓與血液高凝、血流緩慢、血管壁損傷等原因有關(guān)，而應(yīng)用循證護(hù)理能夠積極控制原發(fā)病，減少原發(fā)病對(duì)下肢深靜脈血栓形成產(chǎn)生的負(fù)面影響；通過(guò)禁止在下肢建立靜脈通路、 稀釋處理對(duì)血管壁有刺激性的藥物等措施，可預(yù)防靜脈壁損傷；通過(guò)穿戴彈力襪、間歇充氣加壓、采用足底靜脈泵、早期活動(dòng)，可改善血流減緩問(wèn)題；通過(guò)遵醫(yī)囑予以患者低分子量肝素、多飲用溫開(kāi)水等方式，可防控血液高凝情況發(fā)生；通過(guò)注意觀察患者局部情況， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成指征，以便醫(yī)護(hù)人員快速遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，防控下肢深靜脈血栓形成[18-20]。 應(yīng)用循證護(hù)理能夠明顯改善患者不良情緒，使患者意識(shí)到遵醫(yī)囑展開(kāi)早期活動(dòng)的益處，以更加積極的姿態(tài)配合護(hù)理工作的有序展開(kāi)， 達(dá)到防控血栓的護(hù)理目標(biāo)，進(jìn)而提高患者的護(hù)理滿(mǎn)意度。

綜上所述， 采用循證護(hù)理干預(yù)方案對(duì)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者展開(kāi)臨床護(hù)理，能夠明顯提高患者對(duì)健康知識(shí)的掌握水平，增強(qiáng)患者效能感，改善自護(hù)能力，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理滿(mǎn)意度，具有積極的臨床應(yīng)用和推廣意義。