初治肺結(jié)核患者配合微信教育和督導(dǎo)的作用分析

嚴(yán)碧芬，黃劭薈，柯惠卿

漳州市醫(yī)院朝陽分院感染科，福建漳州 363000

肺結(jié)核是臨床常見的呼吸系統(tǒng)傳染病癥， 臨床發(fā)病率較高， 對人體造成很大危害。 我國肺結(jié)核疫情嚴(yán)重，肺結(jié)核的防治也成為衛(wèi)生部門關(guān)注的重要問題。 肺結(jié)核長期病變會降低患者的免疫力，加之軀體癥狀、經(jīng)濟因素、社會支持水平低等因素會引發(fā)焦慮、煩躁、抑郁、憂傷等負面情緒，導(dǎo)致病情反復(fù)[1-2]。 結(jié)核病患者治療管理是該病防控的重要內(nèi)容， 其治療取得成功的關(guān)鍵就是科學(xué)合理的用藥方案。 初治肺結(jié)核患者因首次接觸結(jié)核病， 缺乏疾病的相關(guān)知識， 對于結(jié)核病的治療、能否治愈、傳染途徑、如何預(yù)防等均不了解。 初治肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)差異較大， 有些患者會出現(xiàn)較典型的癥狀如消瘦、低熱、乏力、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血等，有些患者在病程中無異常癥狀， 在體檢中發(fā)現(xiàn)胸片檢查存在陰影；有些患者癥狀較嚴(yán)重，有的表現(xiàn)輕微。 初治患者多以成年人為主， 主要因為其從事體力和腦力勞動，生活負擔(dān)較重、生活不規(guī)律、缺乏鍛煉導(dǎo)致自身抵抗力下降， 且常出入人口密集地區(qū)和環(huán)境污染嚴(yán)重地區(qū)，也容易導(dǎo)致感染結(jié)核菌。 肺結(jié)核患者在初次治療中容易產(chǎn)生心理障礙，該病治療周期長，不規(guī)律、未足量用藥易導(dǎo)致致病菌出現(xiàn)耐藥性， 使后續(xù)治療難度增大，患者容易產(chǎn)生恐懼、自卑、緊張、焦慮、悲觀、絕望的情緒。 因而，提高患者服藥依從性非常重要[3]。 一直以來，絕大部分患者是前往門診治療，所以，隨時督導(dǎo)和指導(dǎo)患者規(guī)范用藥成為臨床護理一個突出難題， 采取高效手段對初治肺結(jié)核患者進行教育和督導(dǎo)很有必要。 研究表明，通過微信平臺宣教和督導(dǎo)提醒患者及時服藥、復(fù)診等，針對單個患者個體情況單獨交流，以保護患者隱私，實現(xiàn)個性化診療和護理指導(dǎo)，讓患者及時得到專業(yè)醫(yī)療建議， 對于其及時救治和預(yù)后有積極作用[4]。 基于此，該文通過對該院 2019 年 1 月—2020 年 1月診治的106 例初治肺結(jié)核患者的健康教育情況進行研究， 分析微信教育和督導(dǎo)的作用和效果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院結(jié)核門診接治的106 例初治活動性肺結(jié)核患者納入該次研究中，均通過癥狀、血生化、影像學(xué)等檢查確診，符《肺結(jié)核基層診療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首發(fā)活動性肺結(jié)核，接受國家免費治療者②18~60 歲者；③知曉如何使用智能手機及微信者；④意識清楚，可正常語言和文字閱讀能力者；⑤對研究知情并同意, 且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙、無自我護理能力者；②應(yīng)用自費抗結(jié)核藥物者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病、腫瘤及其他呼吸道病癥等者；④中途退出者。 基于亂數(shù)表法分成兩組，均為53 例。其中，對照組：男、女患者分別為30例、23 例；年齡 24~55 歲，平均（38.5±2.1）歲；文化水平：初中及以下20 例，高中18 例，大專及以上15 例。 干預(yù)組：男、女患者分別為 28 例、25 例；年齡 26~58 歲，平均（39.2±2.4）歲；文化水平：初中及以下 23 例，高中 17例，大專及以上13 例。 兩組患者性別、年齡、文化水平等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者確診后均給予抗結(jié)核、改善體循環(huán)、營養(yǎng)支持等治療，并給予用藥指導(dǎo)、飲食護理、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)鍛煉等護理。 對照組實施常規(guī)健康宣教和指導(dǎo)，由門診醫(yī)護人員在入組時及每月復(fù)診時明確告知其嚴(yán)格按醫(yī)囑按時按量用藥、隨診時間及要求，并給予肺結(jié)核有關(guān)健康知識面對面口頭宣教，發(fā)放健康宣教手冊。

干預(yù)組同時配合微信教育和督導(dǎo)， 協(xié)助患者通過掃描二維碼關(guān)注醫(yī)院微信公眾號， 同時指導(dǎo)患者加入“結(jié)核病指導(dǎo)群”。 設(shè)微信群管理人員2 名，由接受過肺結(jié)核防治及干預(yù)知識統(tǒng)一培訓(xùn)并合格的科室護士擔(dān)任， 鼓勵和引導(dǎo)患者在公眾號打卡學(xué)習(xí)推送的最新健康知識。 同時，每天 9:00-10:00，18:00-19:00 兩個時間段在線回答患者的就診、服藥、飲食等方面的問題，并開展疾病有關(guān)臨床知識的宣教， 并提供部分線下護理服務(wù)。 創(chuàng)建微信群，開展督導(dǎo)：①定期督促和提醒患者遵醫(yī)囑按時按量服用藥物， 并強調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)囑的重要性，詳細向患者說明藥物的作用、用法、用量、注意事項及可能的不良反應(yīng)等， 并叮囑其用藥后如出現(xiàn)不適且未能緩解需及時到院就診，不應(yīng)擅自停、減用藥；②基于患者就診信息及時提醒復(fù)診； ③指導(dǎo)患者經(jīng)醫(yī)院微信公眾號查詢檢驗結(jié)果，必要時線下電話協(xié)助查詢，基于實際情況拍照反饋，并安排人員與患者一對一溝通，以提供個體化指導(dǎo)，并叮囑患者做好飲食調(diào)養(yǎng)，辨證干預(yù)；④最新知識推送，由微信公眾號管理員、科室醫(yī)護人員一同編制肺結(jié)核防治最新知識推文， 通過多形式推送， 包括肺結(jié)核的病因、 治療藥物的藥效及不良反應(yīng)、治療周期及用藥期間的禁忌證、消毒隔離、日常飲食和運動等。 以上內(nèi)容循環(huán)發(fā)送至群里，反復(fù)宣教和強化；⑤重視心理疏導(dǎo)，大多數(shù)初治患者因?qū)膊≌J識不到位，再加上擔(dān)心療效，怕傳染給家人，往往會出現(xiàn)焦慮、擔(dān)心、懼怕等心理。 基于此，管理員應(yīng)通過微信正向引導(dǎo)患者，在微信公眾號推送治療成功病例，以增強患者治療信心，并開展“同伴教育”，鼓勵取得良好效果患者在群里分享自身用藥和護理的經(jīng)驗， 以引導(dǎo)患者能積極治療，以提高其依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

①肺結(jié)核知識知曉率。 根據(jù)肺結(jié)核防治文獻制訂結(jié)核病知識調(diào)查問卷[6]，包括防治核心信息與結(jié)核病特定知識，共11 項，每項設(shè)置知曉和不知曉兩個選項，如明白意思或可執(zhí)行為知曉；如不明白或不能執(zhí)行為不知曉，統(tǒng)計總知曉率。 在干預(yù)1 個月末進行調(diào)查。

②痰標(biāo)本留取率。 每月復(fù)診時隨訪期留取晨痰做痰涂片檢查，計算首個月末復(fù)診痰標(biāo)本留取率。

③服藥依從性得分。 應(yīng)用 MMAS 漢化版量表調(diào)查患者居家遵醫(yī)用藥依從性[7]，共8 個條目，每項1 分，共8 分，＜6 分為低；6~7 分為中等；8 分為高。分別于干預(yù) 1個月末、干預(yù)3 個月末進行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用秩和檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺結(jié)核知識知曉率及痰標(biāo)本留取率對比

干預(yù)后，干預(yù)組的肺結(jié)核知識知曉率為96.23%，復(fù)診痰標(biāo)本留取率為98.11%， 分別高于對照組的81.13%、83.02%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者干預(yù)后肺結(jié)核知識知曉率、痰標(biāo)本留取率比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)后遵醫(yī)用藥依從性對比

干預(yù)1 個月、3 個月后， 干預(yù)組的遵醫(yī)用藥依從性評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且隨著時間推移，干預(yù)組呈上升趨勢對照組呈降低趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后遵醫(yī)用藥依從性評分比較[(),分]

表2 兩組患者干預(yù)后遵醫(yī)用藥依從性評分比較[(),分]

注：*表示與干預(yù) 1 個月比較，P＜0.05

組別 干預(yù)1 個月 干預(yù)3 個月干預(yù)組(n=53)對照組(n=53)t 值P 值7.15±0.30 6.08±0.55 12.434＜0.001(7.28±0.35)*(5.79±0.68)*14.184＜0.001

3 討論

我國肺結(jié)核患者超過500 萬， 且發(fā)病人數(shù)不斷上升，病死率約為5%。 常累及多個臟器，有盜汗、咳嗽、咯血、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀，降低了患者的生活質(zhì)量。 肺結(jié)核患者的治療周期長，長期規(guī)范用藥與患者預(yù)后密切相關(guān)[8-9]。 肺結(jié)核患者普遍存在服藥依從性差、多耐藥的特點，主要與患者對疾病認識不足、藥物不良反應(yīng)多、對醫(yī)生不信任、經(jīng)濟壓力大有關(guān)。 常規(guī)健康教育受時間、 人力的限制內(nèi)容比較精簡， 受患者的文化程度、年齡影響效果存在明顯差異。 健康教育是提高結(jié)核病患者臨床知識知曉率的有效方式， 是護理干預(yù)的一項重要內(nèi)容， 可對患者認知、 行為及心理產(chǎn)生積極影響，有助于疾病防治[10]。 對初治肺結(jié)核患者進行健康教育， 在提高臨床治療效果和預(yù)防肺結(jié)核復(fù)發(fā)方面有著積極作用。 流動人口不斷增加導(dǎo)致肺結(jié)核病的健康教育難度也在不斷增加， 耐藥結(jié)核菌病例的增多使結(jié)核病成為不治之癥。 降低初治結(jié)核病的復(fù)發(fā)率、病死率是減少結(jié)核耐藥性的關(guān)鍵， 也是提高全民身體素質(zhì)的關(guān)鍵，增大肺結(jié)核的健康教育宣傳和對患者的督導(dǎo)力度，是對初治肺結(jié)核患者和家屬有效的方法， 健康教育可從心理支持、有效治療、預(yù)防措施等方面進行。

目前治療肺結(jié)核多以抗結(jié)核化學(xué)藥物為主， 患者服藥情況直接影響結(jié)核病患者治療效果。 化療可有效殺滅病灶內(nèi)的細菌，從而起到最終治愈的目的，另外營養(yǎng)療法、注意休息、中醫(yī)中藥等也能起到一定的輔助治療作用。 初治肺結(jié)核患者第一次治療能否徹底十分關(guān)鍵，如患者不夠重視就會導(dǎo)致復(fù)治的發(fā)生，體內(nèi)產(chǎn)生耐藥菌株對抗結(jié)核藥物不敏感就會發(fā)展為不治之癥，嚴(yán)重的會危及生命。 規(guī)范治療可降低患者的復(fù)發(fā)率，在給出醫(yī)囑的同時醫(yī)護人員也應(yīng)向患者和家屬解釋嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥的重要性，應(yīng)保證用藥原則，早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的特點。 在明確診斷后越早用藥效果越好，因結(jié)核菌早期較活躍，繁殖較旺盛，抗菌藥可有效殺滅結(jié)核菌， 應(yīng)采用2 鐘以上的結(jié)核藥聯(lián)合治療可起到協(xié)同殺滅耐藥菌的作用。 并且在選擇藥物過程中用藥劑量不能太大，否則會出現(xiàn)機體不良反應(yīng)，劑量也不能太小，否則血藥濃度不達標(biāo)，容易發(fā)生結(jié)核菌繼發(fā)感染和耐藥。 全程規(guī)律治療是肺結(jié)核治療成功的關(guān)鍵，特別是年輕人對結(jié)核病不夠重視，治療不規(guī)律，在癥狀緩解后就會自行停藥， 沒有治愈就會因為病情加重而再次入院，為徹底治愈增加難度。 患者應(yīng)嚴(yán)格按照化療原則進行服藥，可提高痰菌的轉(zhuǎn)陰率，在停藥5 年后復(fù)發(fā)率可有效降低。 如果患者不嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，治療不當(dāng)會導(dǎo)致病情再度復(fù)發(fā)。 應(yīng)讓患者了解化療方案和療程，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的用法用量服用，不隨意減量、間斷、漏服。

相比常規(guī)宣教和指導(dǎo)， 在基于微信平臺的督導(dǎo)管理中，知識宣教始終得到開展，有助于強化宣教效果[11]。其主要通過微信平臺的文字、圖片、視頻、對話等功能開展健康知識宣教，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑合理用藥，并切實地糾正出現(xiàn)的不良行為，引導(dǎo)患者更好地掌握自我護理和健康管理技能，從而利于疾病治療。 張婷等[12]對應(yīng)用微信對初治肺結(jié)核患者開展健康教育進行研究，對照組核心信息總知曉率為83.3%，低于研究組的97.1%（P＜0.05）；同時，干預(yù)后 1 月末研究組留痰比為96.0%，顯著高于對照組的79.8%（P＜0.05）。 從該研究結(jié)果看，在干預(yù)1 個月后對干預(yù)組患者的肺結(jié)核知識知曉率達到96.23%，此外復(fù)診痰標(biāo)本留取率達98.11%，顯著高于對照組的 81.13%、83.02%（P＜0.005）。 這與相關(guān)研究報道結(jié)果一致， 常規(guī)健康教育信息知曉率低于特殊督導(dǎo)方法。 微信督導(dǎo)教育患者行動不便或交通不便未能按醫(yī)囑要求按時服藥，特別是偏遠地區(qū)的患者因路途遙遠不能做到每次服藥都在醫(yī)生面視之下， 微信督導(dǎo)和教育能夠保證緊密的醫(yī)患關(guān)系， 通過積極督導(dǎo)患者規(guī)律服藥保證患者按醫(yī)囑治療。 另外微信督導(dǎo)模式的費用比傳統(tǒng)健康教育更經(jīng)濟，微信督導(dǎo)人員是該模式成功教育患者的關(guān)鍵。 微信操作簡單便捷， 不受時空限制，且免費，相比傳統(tǒng)宣教方式，有顯著優(yōu)勢，且宣教路徑和方式多樣，支持多人群聊，在線咨詢，信息傳播更快捷，傳播量大，患者更容易理解、接受，尤其是中青年患者更愿意用微信獲得健康知識，得到更好的督導(dǎo)，實現(xiàn)個體化指導(dǎo)[13]。同時，通過微信群宣教知識外，還針對患者存在的普遍性問題進行專門講解， 使患者能更好理解知識。 且隨時隨地可了解結(jié)核病最新的防治知識；基于微信群開展“同伴教育”讓患者間交流、學(xué)習(xí)，提高結(jié)核病知識掌握度[14]。除了患者還應(yīng)讓家屬知道肺結(jié)核為慢性病，整個療程時間較長，需要鞏固和強化治療，患者在做好長期服藥的思想準(zhǔn)備后應(yīng)讓家屬配合督導(dǎo)患者全程規(guī)律服藥，不能擅自停藥，特別對于文化教育較低的患者尤為重要。 在與患者溝通交流時，應(yīng)如實告知患者和家屬使用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、用法、用量等，在服用抗結(jié)核藥物的過程中患者可能會出現(xiàn)肝腎功能損傷，周圍神經(jīng)炎等功能障礙，導(dǎo)致聽神經(jīng)、視神經(jīng)功能下降，在服藥期間應(yīng)定期復(fù)查，對不良反應(yīng)有充足的心理準(zhǔn)備，避免出現(xiàn)恐慌心理。 在強化治療初期用藥劑量和類別是不可能忽視的一環(huán)， 叮囑患者定期復(fù)查肝腎功能、痰液結(jié)核菌監(jiān)測、X 線胸片、血常規(guī)等。如出現(xiàn)不良反應(yīng)或藥物不耐受時不能自行停藥， 應(yīng)立刻就醫(yī)治療。

同時，該研究結(jié)果顯示，在干預(yù)后的第1 個月、第 3個月干預(yù)組患者遵醫(yī)用藥依從性評分均顯著高于對照組（P＜0.05），且隨著時間的推移，干預(yù)組呈上升趨勢，對照組呈降低趨勢（P＜0.05）。 由此表明，通過微信對初治肺結(jié)核患進行教育和督導(dǎo)可提高患者遵醫(yī)用藥依從性。 原因可能是通過醫(yī)院微信公眾號和微信群發(fā)布宣教知識，對初治患者定期督導(dǎo)，一方面可不斷強化患者對宣教內(nèi)容的記憶，獲得更多更新的用藥知識，增強用藥依從性；另一方面，通過微信群在線交流經(jīng)驗、解答問題等，能更深入了解患者的居家用藥狀況，及時處理用藥問題，并針對性指導(dǎo)，再加上“同伴教育”讓患者間交流，互相鼓勵，發(fā)揮更好地宣教和督導(dǎo)作用，進而提高其用藥依從性[15-16]。 肺結(jié)核為呼吸道傳染病，會給患者帶來巨大的精神壓力，從而造成自卑、悲觀的心理，因此需要建立及時的心理支持[17-18]。 患者與健康人群存在隔閡，不愿外出或與人交流，擔(dān)心自身社會地位受影響，再加上治療時間較長患者會出現(xiàn)孤獨、敏感、寂寞、暴躁的情況。 消極精神狀態(tài)會削弱自身免疫功能，造成惡性循環(huán)， 因此需要醫(yī)護人員在教育督促過程中應(yīng)加強心理支持[19]。 防治結(jié)核病應(yīng)人人參與，加強對初治肺結(jié)核患者的治療和防控，最終使其被人類攻克[20]。

綜上所述，通過配合微信教育和督導(dǎo)，有助于提高初治肺結(jié)核患者的肺結(jié)核知識知曉率， 提高復(fù)診留痰率，增強其遵醫(yī)用藥依從性，進而確保臨床療效，值得臨床實踐。