放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療子宮內(nèi)膜息肉療效分析

張偉東，陸淑娟，王麗萍，趙鈞麗

吉林省四平市婦嬰醫(yī)院計(jì)劃生育門診，吉林四平 136000

婦科常見子宮內(nèi)膜病變，多見于女性的育齡期、絕經(jīng)期后，以陰道不規(guī)則出血、經(jīng)量多、經(jīng)期長(zhǎng)為常見癥狀，月經(jīng)紊亂、不孕等是其常見并發(fā)癥，已嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。 楊潤(rùn)喬等[2]表示，子宮內(nèi)膜息肉治療中，以宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、 曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療為主。 其中宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)為該病治療“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，息肉切除效果好，但患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，而且具有潛在癌變風(fēng)險(xiǎn)。 因此，積極探究最佳療法，對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。 曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器，為新型宮內(nèi)節(jié)育器，置入宮腔內(nèi)后，可每日恒定釋放左炔諾孕酮（20 μg），具有防控子宮內(nèi)膜增生的效果。 范建美等[3]指出，于子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后，放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器，是一種安全可靠的治療方式，能降低子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率?；诖耍撗芯恳?017 年1 月—2019 年12 月該院收治的136 例子宮內(nèi)膜息肉患者為例，分別予以宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、 宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)+曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療，旨在探究曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院婦科收治的子宮內(nèi)膜息肉患者136例，按隨機(jī)數(shù)表法，分成對(duì)照組和觀察組，每組68 例。對(duì)照組年齡最小 20 歲，最大 56 歲，平均（38.86±2.46）歲；子宮內(nèi)膜息肉直徑最短5 mm，最長(zhǎng)14 mm，平均（9.38±1.59）mm；病灶性質(zhì)：?jiǎn)伟l(fā)/多發(fā)=49/19。 觀察組：年齡最小 22 歲，最大 55 歲，平均（38.19±2.53）歲；子宮內(nèi)膜直徑最短 5 mm， 最長(zhǎng) 15 mm， 平均 （9.43±1.67）mm；病灶性質(zhì)：?jiǎn)伟l(fā)/多發(fā)=52/16。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)指征者； ②術(shù)后病理檢查確診者； ③研究符合醫(yī)學(xué)倫理者；④經(jīng)術(shù)前檢查顯示，血常規(guī)、陰道分泌物常規(guī)、宮頸細(xì)胞學(xué)、心電圖檢查均正常者；⑤簽署知情同意書，有研究知情權(quán)者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜惡性病變和非典型增生者；②其他原因（子宮肌瘤、宮頸病變）陰道流血者；③近6 個(gè)月使用激素類藥物者；④近6 個(gè)月無(wú)手術(shù)史者。

1.2 方法

對(duì)照組（宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)）：①術(shù)前先行血常規(guī)、心電圖、凝血功能等常規(guī)檢查，手術(shù)禁忌證剔除。②手術(shù)：于經(jīng)期后3~7 d 進(jìn)行，即：麻醉：硬膜外麻醉，消毒患者外陰，并鋪設(shè)無(wú)菌方巾，置入宮腔鏡，探查宮腔。 經(jīng)宮腔鏡引導(dǎo)下， 逐一擴(kuò)張宮頸 （順著宮腔方向），擴(kuò)張至容6 號(hào)吸管便可。 確定宮腔息肉位置、大小等情況，并用電切刀完全切除宮腔息肉，直至未聞及異物回聲后，再次對(duì)整個(gè)宮腔內(nèi)膜進(jìn)行均勻診刮。 值得注意的是：吸刮宮腔時(shí)，為預(yù)防子宮穿孔，應(yīng)及時(shí)將切除組織及刮出物質(zhì)送至病理科檢驗(yàn)。

觀察組（宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)+曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器）： 宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)療法同對(duì)照組。曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器（國(guó)藥準(zhǔn)字H20120158），于術(shù)后5 d，將曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器經(jīng)陰道置入宮腔內(nèi)， 經(jīng)超聲確定位置后，于宮頸口2 cm 處剪斷尾絲，每月定期復(fù)查觀察曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器是否有移位情況。

兩組患者均連續(xù)入院復(fù)查12 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組療效、子宮內(nèi)膜厚度、雌孕激素指標(biāo)、生活質(zhì)量及復(fù)發(fā)率，以此判斷放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器，治療子宮內(nèi)膜息肉療效。

①療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，顯效：患者白帶異常、陰道不規(guī)則出血等癥狀消失，子宮內(nèi)膜厚度、雌孕激素指標(biāo)大幅度改善；有效：患者白帶異常、陰道不規(guī)則出血等癥狀改善，子宮內(nèi)膜厚度、雌孕激素指標(biāo)水平明顯改善；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯變化甚至加重。 總有效率為顯效率和有效率之和。

②子宮內(nèi)膜厚度：于治療前、治療后3 個(gè)月、治療后6 個(gè)月、治療后12 個(gè)月經(jīng)期后5 d，經(jīng)陰道超聲測(cè)量。

③雌孕激素指標(biāo)：于治療前、治療后3 個(gè)月、治療后6 個(gè)月、治療后12 個(gè)月，取血清進(jìn)行檢測(cè)雌二醇、孕酮水平。

④生活質(zhì)量：采用SF-36 量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為社會(huì)功能、心理健康、軀體功能及總體健康，分?jǐn)?shù)高，表示生活質(zhì)量高。

⑤復(fù)發(fā)率： 記錄兩組治療后3 個(gè)月、 治療后6 個(gè)月、治療后12 個(gè)月內(nèi)子宮息肉復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率為治療3 個(gè)月、治療后6 個(gè)月、治療后12 個(gè)月子宮息肉總復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對(duì)比

對(duì)照組顯效 35 例（51.47%），有效 24 例（35.29%），無(wú)效 9 例（13.24%），總有效 59 例，總有效率為 86.76%（59/68）。 觀察組顯效 46 例 （67.65%）， 有效 20 例（29.41%），無(wú)效 2 例（2.94%），總有效 66 例，總有效率為 97.06%（66/68）。 觀察組治療效果高于對(duì)照組（97.06%>86.76%）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.847，P=0.028）。

2.2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比

治療前，兩組子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組子宮內(nèi)膜厚度均降低，且治療后3、6、12 個(gè)月， 觀察組子宮內(nèi)膜厚度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比[（），mm]

表1 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比[（），mm]

組別 治療前 治療后3 個(gè)月 治療后6 個(gè)月 治療后12 個(gè)月對(duì)照組（n=68）觀察組（n=68）t 值P 值11.44±1.23 11.41±1.17 0.146 0.884 9.58±1.09 7.47±1.12 11.133<0.001 8.98±1.21 5.74±1.19 15.743<0.001 7.32±1.26 4.89±1.18 11.608<0.001

2.3 兩組患者雌孕激素指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組雌孕激素指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組雌孕激素水平均明顯提高，且治療后3、6、12 個(gè)月，觀察組雌孕激素指標(biāo)水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者雌孕激素指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組患者雌孕激素指標(biāo)對(duì)比（）

指標(biāo)雌二醇（pmol/L）孕酮（nmol/L）組別對(duì)照組（n=68）觀察組（n=68）t 值P 值對(duì)照組（n=68）觀察組（n=68）t 值P 值治療前 治療后3 個(gè)月62.34±5.21 62.48±5.32 0.155 0.877 31.57±2.85 31.64±2.93 0.141 0.888 68.43±5.43 79.31±5.54 11.556<0.001 33.41±2.34 35.12±2.56 4.066<0.001治療后6 個(gè)月 治療后12 個(gè)月74.86±5.93 85.27±5.58 10.543<0.001 34.30±2.14 37.89±2.54 8.913<0.001 84.68±5.75 95.83±5.56 11.495<0.001 37.46±2.67 42.19±4.32 7.680<0.001

2.4 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比

觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比[（），分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比[（），分]

組別 軀體功能 心理健康 社會(huì)功能 總的健康狀況對(duì)照組（n=68）觀察組（n=68）t 值P 值77.64±5.62 85.73±5.83 8.238<0.001 72.81±5.69 82.89±10.93 6.746<0.001 50.13±5.83 65.98±9.34 11.871<0.001 60.34±10.23 71.49±7.28 7.323<0.001

2.5 兩組患者疾病復(fù)發(fā)率對(duì)比

對(duì)照組治療后3 個(gè)月復(fù)發(fā)4 例（5.88%），治療后6個(gè)月復(fù)發(fā) 4 例 （5.88%） 例， 治療后 12 個(gè)月復(fù)發(fā) 2 例（2.95%）， 共有 10 例患者復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為 14.71%（10/68）；觀察組治療后 3 個(gè)月復(fù)發(fā) 1 例（1.47%）、治療后 6個(gè)月復(fù)發(fā) 1 例 （1.47%）、 治療后 12 個(gè)月復(fù)發(fā) 1 例（1.47%），共有 3 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 4.41%（3/68）。觀察組疾病復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（4.41%<14.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.168，P=0.041）。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉為婦科常見病，多見于育齡期、絕經(jīng)后女性，病情較為頑固，具有長(zhǎng)病程、高復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為腹痛、白帶異常、子宮不規(guī)則出血等癥狀，容易引起女性月經(jīng)不調(diào)甚至不孕等情況發(fā)生， 嚴(yán)重影響患者身心健康，尤其是育齡期女性。 目前，臨床尚未闡明子宮內(nèi)膜息肉的致病機(jī)制，但主要與年齡、肥胖、慢性病（糖尿病、高血壓）、慢性婦科炎癥等因素相關(guān)。 另外，多次分娩或引產(chǎn)、產(chǎn)后感染等也會(huì)誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉，息肉可見于任何部位，其中絕經(jīng)后患者惡性病變概率高，影響患者的身心健康。

臨床上， 子宮內(nèi)膜息肉的傳統(tǒng)療法主要有診斷性刮宮術(shù)、藥物治療及子宮切除術(shù)治療等，但治療期間無(wú)法直接觀察病灶情況， 較難完整切除息肉， 故療效不佳，可能會(huì)影響患者的生育功能。 近年來，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步， 宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)廣泛應(yīng)用， 具有微創(chuàng)、癥狀改善程度好、病灶去除徹底等優(yōu)勢(shì)，雖具有較好的成效，能夠有效切除息肉，但成效僅為短期療效，病因清除不徹底，部分患者易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)后癌變概率高。 臨床中，常輔以孕激素。 但存在較多并發(fā)癥，患者依從性較差。 因此，為提高臨床療效，降低疾病復(fù)病率， 有關(guān)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)與其他治療方式聯(lián)用的相關(guān)研究， 受到了諸多學(xué)者及患者的青睞。 有研究指出，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后，子宮內(nèi)膜息肉疾病復(fù)發(fā)與內(nèi)分泌失衡相關(guān)， 而內(nèi)分泌紊亂的出現(xiàn)與機(jī)體內(nèi)含雌孕激素水平不足相關(guān)[5]。 因此，臨床可通過外源性補(bǔ)充雌孕激素方式，糾正患者機(jī)體內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，降低疾病復(fù)發(fā)率。 曾有研究報(bào)道，子宮內(nèi)膜息肉可利用短效避孕藥（米非司酮）降低復(fù)發(fā)率， 但因患者需要長(zhǎng)期用藥， 需要患者有較高的依從性，且存在一定程度不良反應(yīng)，多數(shù)患者較難接受，極大程度上影響了口服短效避孕藥的臨床應(yīng)用， 對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)較為不利[6]。

近年來， 子宮內(nèi)膜術(shù)后廣泛開展曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療， 曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器屬新型避孕藥具， 被稱為“左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)”。 曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器是一種左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器， 是在左炔諾孕酮直接釋放于宮腔內(nèi)。 起初，左炔諾孕酮日釋放量為20 μg，隨著時(shí)間增加，5 年后左炔諾孕酮日釋放量降低至10 μg。 同時(shí)，曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器，抑制子宮內(nèi)膜增殖，使腺體萎縮，且曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器防治后，能短時(shí)間內(nèi)，降低患者子宮內(nèi)膜厚度，減少經(jīng)量，減輕患者的不適感[7-8]。 該次研究中，分別對(duì)對(duì)照組、觀察組患者開展宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)+曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器，得出：觀察組治療總有效率（97.06%）高于對(duì)照組（86.76%）（P＜0.05）。說明與宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)相比， 加以曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器患者的治療總有效率更高。 提示曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器的主要成分是左炔諾孕酮，具有抑制激素波動(dòng)和延緩息肉生長(zhǎng)的效果，可有效抑制雌二醇受體（子宮內(nèi)膜），提高雌甾二醇的敏感閾值，并且還能均衡左炔諾孕酮釋放量，有效藥物成分直達(dá)宮腔，使宮腔內(nèi)藥物濃度較高，最終提高治療效果[9-10]。觀察組不同時(shí)間段子宮內(nèi)膜厚度低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明與宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)相比，加以曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療子宮內(nèi)膜增生抑制效果好。 提示曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器能夠阻滯合成雌激素受體， 降低子宮內(nèi)膜對(duì)雌二醇敏感性，進(jìn)而阻礙子宮內(nèi)膜的增生[11-12]。觀察組雌孕激素水平高于對(duì)照組（P<0.05），說明于子宮內(nèi)膜息肉患者放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療，效果確切，能阻止雌激素受體表達(dá)，雌孕激素水平改善確切。 觀察組疾病復(fù)發(fā)率4.41%優(yōu)于對(duì)照組14.71%（P＜0.05）。 提示：放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器后，短時(shí)間內(nèi)，左炔諾孕酮濃度達(dá)峰值，隨后左炔諾孕酮水平降低，但通常在一段時(shí)間內(nèi)其水平較為穩(wěn)定。 宮腔內(nèi)左炔諾孕酮水平較高時(shí)，能萎縮腺體，減輕黏膜厚度，顯著降低疾病的復(fù)發(fā)率[13]。 而另一方面，左炔諾孕酮存在對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用，使其轉(zhuǎn)化為分泌期。 放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器主要在宮腔內(nèi)釋放的左炔諾孕酮， 僅有少量左炔諾孕酮進(jìn)入血液循環(huán)（僅為宮腔1‰），幾乎可以忽視[14-15]。 因此，曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器并不會(huì)對(duì)患者的血脂代謝、 卵巢功能造成影響。 曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器有效期是5 年，規(guī)避患者每日按時(shí)用藥的操作， 可見曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器具有較確切的治療依從性和耐受性[16-17]。

但是在宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后， 放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器可能會(huì)引發(fā)宮內(nèi)不規(guī)則出血現(xiàn)象， 導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，其原因是因?yàn)椋簩m腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后應(yīng)用曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療后， 宮腔內(nèi)易出現(xiàn)假蛻膜化細(xì)胞，從而破壞血管的完整性[18-19]。 因此，在臨床治療中，應(yīng)高度關(guān)注患者并發(fā)癥發(fā)生情況，可適當(dāng)延長(zhǎng)研究時(shí)間，進(jìn)而得到更具有普遍性結(jié)果；亦可納入更多患者例數(shù)， 對(duì)近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效加以評(píng)估。 在臨床使用期間，應(yīng)嘗試左炔諾孕酮的釋放濃度進(jìn)行調(diào)整， 以便根據(jù)患者實(shí)際病情， 合理調(diào)整治療方案，最終獲取滿意成效[20-21]。 學(xué)者王艷[22]于類似研究中，以宮腔手術(shù)作對(duì)照， 觀察組+曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器治療，得出：觀察組子宮內(nèi)膜厚度為（4.38±1.46）mm，低于對(duì)照組 （8.14±1.93）mm， 疾病復(fù)發(fā)率 5.26%低于對(duì)照組21.05%（P＜0.05），與該次研究結(jié)果大致相同，進(jìn)一步證實(shí)曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器在子宮內(nèi)膜息肉治療中的重要價(jià)值。。

綜上所述， 子宮內(nèi)膜息肉患者放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器，效果明確，可有效抑制子宮內(nèi)膜增生，調(diào)節(jié)患者雌孕激素水平，減少疾病復(fù)發(fā)率，是一種安全可靠的治療方式，值得臨床推廣和使用。