完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的比較

潘梓榮，程強(qiáng)，蔡哲臻，廖偉家，林龍海，郭東來，莊建民

廈門市海滄醫(yī)院普外科，福建廈門 361026

在全球范圍，胃癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第3位，病死率居第5 位，僅2015 年我國胃癌發(fā)病例數(shù)約為67.9 萬，死亡總例數(shù)約為49.8 萬，目前外科手術(shù)是局部進(jìn)展期胃癌主要治療方式[1-4]。 近年來，腹腔鏡胃癌根治術(shù)得到廣泛應(yīng)用， CLASS-01 臨床試驗(yàn)顯示腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與開放性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相比， 患者生存時(shí)間無顯著差異[5-6]。 全腔鏡手術(shù)相比腹腔鏡輔助手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但由于腹腔鏡下胃腸道吻合技術(shù)難度高，臨床開展受到限制[7]。 該文回顧性分析廈門市海滄醫(yī)院微創(chuàng)外科2016 年9 月—2019 年9 月期間行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料， 分析比較完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（total laparoscopic distal gastrectomy, TLDG）和腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（laparoscopic-assisted distal gastrectomy LADG） 的近期臨床指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在廈門市海滄醫(yī)院微創(chuàng)外科初診行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者臨床資料， 手術(shù)均有該院普外科同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師完成。LADG 組中男31 例、女 24 例；腫瘤最大直徑長度＞3 cm 16 例、腫瘤最大直徑范圍處于3 cm 及以下的共49 例；TNM 分期IA/IB/IIA/IIB 的胃癌患者 53 例、TNM 分期在 IIIA/IIIB/IIIC的胃癌患者 12 例；平均年齡（59.8±6.7）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（22.3±1.5）kg/m2；TLDG 組男 21 例、女 14 例；腫瘤最大直徑長度＞3 cm 8 例、 腫瘤最大直徑長度≤3 cm 27例、TNM 分期在 IA/IB/IIA/IIB 的患者 29 例、TNM 分期在 IIIA/IIIB/IIIC 的患者 6 例；平均年齡(57.1±8.1)歲、平均體質(zhì)指數(shù)（21.7±1.6）kg/m2。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①腹腔鏡探查過程中腹腔轉(zhuǎn)移或其他器官轉(zhuǎn)移且未開展胃癌D2 根治術(shù)者的患者；②需要開腹患者；③未通過耐受評估患者；④術(shù)中或術(shù)后有免疫制劑、輸入血制品史的患者；⑤病例資料不完善患者；⑥存在手術(shù)相關(guān)禁忌證患者。

1.2 方法

TLDG 組和LADG 組患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取人字位，常規(guī)消毒和鋪巾，患者的右側(cè)為主刀，左側(cè)為助手，而就扶鏡手而言，其位置處于患者兩腿之間為宜。 手術(shù)操作過程沿用傳統(tǒng)腹腔鏡五孔法進(jìn)行操作（圖1A），兩組手術(shù)開始均是在腹腔鏡下游離胃結(jié)腸韌帶、離斷胃周血管及組織、按照D2 標(biāo)準(zhǔn)清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。

圖1 LADG 組和TLDG 組示意圖 A: 腹腔鏡五孔法；B:TLDG 腹部切口；C：LADG 腹部切口

完成上述操作后LADG 組取劍突與臍之間8 cm輔助手術(shù)切口來開放直視下進(jìn)行胃腫瘤切除、 取出以及胃腸道重建；而TLDG 手術(shù)與上述不同，無論是胃腫瘤切除還是消化道的重建都是以腹腔鏡為支撐來進(jìn)行的，手術(shù)標(biāo)本通過擴(kuò)大臍下戳孔（繞臍弧形切口）取出，重新建立氣腹后用沖洗腹腔，留置2 條橡膠引流管，關(guān)閉各穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并對比兩組患者手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、 手術(shù)過程中出血量、取出的淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后第1 天引流量、患者手術(shù)傷口長度、 首次排氣時(shí)間及首次攝入流食時(shí)間和術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間。 其中，患者疼痛情況主要依靠視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）[9]來評價(jià)。0~10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越強(qiáng)，若患者疼痛得分不高于3 分，則表示患者疼痛程度較輕，這時(shí)不用進(jìn)行臨床處理；若患者疼痛得分在4 分以上6 分以下，疼痛可能引發(fā)不良情緒的表現(xiàn)， 這時(shí)可能患者會因?yàn)樘弁磳λ咴斐捎绊?，可以給予適當(dāng)?shù)呐R床處理，從而幫助患者減輕疼痛；若患者分值在7 分以上，患者疼痛強(qiáng)烈，且無法忍受，需要根據(jù)患者情況給予及時(shí)的臨床處理。在記錄患者疼痛評分時(shí)，記錄時(shí)間分別為術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 和術(shù)后 5 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)取出數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）， 但 TLDG 組較 LADG 組術(shù)中失血量少、手術(shù)切口長度小、術(shù)后第1 天引流液量少、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間短、術(shù)后首次流質(zhì)飲食時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見表 1。

表1 兩組患者的手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況的比較（)

表1 兩組患者的手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況的比較（)

組別TLDG（n=35）LADG（n=55）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）285.6±27.9 275.9±24.4-1.738 0.086術(shù)中失血量（mL）66.6±22.0 143.6±58.6 8.817<0.001淋巴結(jié)取出數(shù)量（枚）腹部切開長度（cm）術(shù)后第1 天引流量（mL）術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間（d）34.8±7.0 36.2±6.5 0.951 0.337 4.2±0.4 9.3±0.9 36.712<0.001 172.7±99.3 295.0±77.7 6.181<0.001 2.7±0.5 3.5±0.6 6.838<0.001術(shù)后首次流質(zhì)飲食時(shí)間（d）4.7±0.6 5.4±0.7 5.052<0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）13.0±1.2 14.6±0.8 6.964<0.001

2.2 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較

兩組患者術(shù)后第 1 天、 第 3 天 VAS 評分顯示，LADG 組患者比TLDG 組患者疼痛程度重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但在術(shù)后第5 天兩組疼痛比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較[（),分]

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較[（),分]

組別 術(shù)后第1 天 術(shù)后第3 天 術(shù)后第5 天TLDG（n＝35）LADG（n＝55）t 值P 值3.5±0.9 6.3±0.9 14.390<0.001 2.5±0.7 3.3±0.8 4.850<0.001 1.5±0.5 1.6±0.5 0.925 0.358

3 討論

當(dāng)今， 腹腔鏡下胃癌手術(shù)的技術(shù)性及安全性已廣泛得到認(rèn)可[10-13]。 傳統(tǒng)LADG 需借助上腹部小切口來完成消化道重建，但小切口會造成組織、血管牽拉，增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，易發(fā)生吻合口并發(fā)癥，特別是肥胖患者尤為明顯[14-17]。完全腹腔鏡下吻合不僅可以解決視野暴露問題，而且一定程度上降低手術(shù)難度并減少并發(fā)癥。

該研究顯示兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明TLDG 并不會過多延長手術(shù)時(shí)間。此外，該研究結(jié)果顯示TLDG 組比LADG 組失血量明顯減少，這主要包括兩方面原因， 一是LADG 組采用輔助切口的方式不僅會對周圍組織造成破壞， 還會破壞血管； 二是LADG 組消化道重建過程中損傷胃腸壁組織的概率大大增加，這也是術(shù)后第1 天TLDG 組比LADG 組引流液量少的重要原因。 該研究通過比較兩組手術(shù)腹部手術(shù)切口長度， 發(fā)現(xiàn)TLDG 組比LADG 組手術(shù)切口長度更短。LADG 組需要借助劍突下輔助腹部手術(shù)切口進(jìn)行消化道重建，因而有更長的腹部手術(shù)切口；而TLDG 組只需要臍周小切口將手術(shù)切除標(biāo)本取出即可。

該研究進(jìn)一步探究LADG 和TLDG 對患者術(shù)后恢復(fù)的影響，結(jié)果顯示TLDG 組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間(2.7±0.5)d、術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間(4.7±0.6)d、術(shù)后住院時(shí)間(13.0±1.2)d 優(yōu)于 LADG 組（P＜0.05）。 這與杜建軍等[18]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，TLDG 患者經(jīng)治療后首次肛門排氣時(shí)間 （3.0±0.8）d 優(yōu)于 LADG， 與該文所得結(jié)果相近。筆者認(rèn)為TLDG 組術(shù)后恢復(fù)快主要原因是該手術(shù)更加精準(zhǔn)和更小的組織損傷。

綜上所述，TLDG 具有安全、可行性。相對于LADG，TLDG 創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、疼痛感輕，TLDG 為胃癌患者提供了一種新的備選術(shù)式，值得在臨床上推廣。 同時(shí)該研究也存在一些不足，研究期短、樣本量少，難免存在一定的發(fā)表偏倚，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。 期待今后有更多關(guān)于TLDG 研究報(bào)道，特別是一些高質(zhì)量、大規(guī)模隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步評估TLDG 治療胃癌的綜合療效。