懸雍垂腭咽成形術(shù)患者右美托咪定不同給藥方式的臨床分析研究

韓成冰 ，安世昌 ，紀(jì)凡層 ，和曉坡

1.濰坊市人民醫(yī)院口腔頜面外科，山東濰坊 261041；2.濰坊市人民醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 261041

阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征（OSA）是在睡眠時反復(fù)發(fā)生的、部分或完全性上呼吸道阻塞，以睡眠障礙和血氧不足為特征，伴有潛在的嚴(yán)重危險的疾病[1]。懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）術(shù)后的并發(fā)癥主要包括術(shù)后出血、疼痛、感染、呼吸道梗阻、鼻咽部瘢痕狹窄或閉鎖、腭咽關(guān)閉不全等[2-4]。 患者術(shù)后盡管有許多鎮(zhèn)痛藥物的使用，但術(shù)后第1 天的疼痛多數(shù)患者難以忍受，且疼痛會持續(xù)直到黏膜完全恢復(fù)[5]。 因此近年來術(shù)后疼痛作為醫(yī)師關(guān)注的問題，隨機選取該院于2019 年3 月—2020 年3 月期間行懸雍垂腭咽成形手術(shù)患者90 例展開研究，研究擬觀察右美托咪定不同給藥方式對UPPP 手術(shù)鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響， 以期通過該項研究尋找更適合UPPP 手術(shù)的圍術(shù)期麻醉管理，指導(dǎo)臨床合理用藥。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇在該院行UPPP 的OSA 患者90 例為研究對象，包括男 46 例，女 44 例，年齡 23～65 歲，ASAI～I(xiàn)II 級，3 組臨床基線資料對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行多導(dǎo)睡眠圖儀檢測、血氣分析機測血氧和二氧化碳指標(biāo)，改良的Mallampati 分級進(jìn)行術(shù)前氣道評估[6]；②對該研究知情同意并簽署知情同意書；③該研究經(jīng)該院倫理委員會審批，患者臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①α2 受體激動劑抑制及可疑過敏，服用非甾體類抗炎藥物，單胺氧化酶抑制劑及腎上腺素能受體阻滯劑；②認(rèn)知障礙，無法控制高血壓。 隨機數(shù)表法分為3 組：右美托咪定組持續(xù)泵入組（Y組）；右美托咪定首次負(fù)荷劑量組（Y+S 組）；對照組（舒芬太尼組）（S 組）。 30 例 Y 組年齡為 24~62 歲，平均年齡（50.13±2.81）歲，ASA 分級包括 I 級 9 例、II 級 12 例、III 級 9 例；30 例 Y+S 組年齡為 25~61 歲， 平均年齡（50.21±2.83） 歲，ASA 分級包括 I 級 10 例、II 級 11 例、III 級 9 例 ；30 例 S 組 年 齡 為 23~60 歲 ， 平 均 年 齡（50.19±2.85）歲，ASA 分級包括 I 級 9 例、II 級 11 例、III級10 例。

1.2 方法

所有患者入室后均行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，Y 組：全麻誘導(dǎo)前給予右美托咪定1.0 μg/kg，10 min 泵入完畢，之后以 0.1 μg/（kg·h）持續(xù)泵入，手術(shù)結(jié)束前 30 min 停藥；Y+S 組：全麻誘導(dǎo)前給予右美托咪定 1.0 μg/kg，10 min 泵入完畢；S 組：為對照組，不使用右美托咪定，鎮(zhèn)痛藥物只使用舒芬太尼。

全麻誘導(dǎo)藥物均為咪達(dá)唑侖注射液 （國藥準(zhǔn)字H10980025）0.03 mg/kg， 舒芬太尼注射液 （國藥準(zhǔn)字H20054171）0.2~0.3 μg/kg， 丙泊酚麻醉劑 （國藥準(zhǔn)字H20123138）2 mg/kg 和羅庫溴胺注射液 （國藥準(zhǔn)字H20183264）0.6 mg/kg。 氣管插管后行機械通氣， 維持PetCO230~35 mmHg。 3 組患者均于手術(shù)結(jié)束前10 min連接 PCIA，Y 組： 右美托咪定注射液 （國藥準(zhǔn)字H20090248）0.5 μg/kg+舒芬太尼 2 μg/kg+生理鹽水至100 mL；Y+S 組：右美托咪定 1 μg/kg+舒芬太尼 2 μg/kg+生理鹽水至100 mL；S 組：舒芬太尼注射液2 μg/kg+生理鹽水至100 mL。術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCIA）背景劑量2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA2）mL，鎖定時間 5 min，最大劑量≤5 μg/h。

1.3 觀察指標(biāo)

氣管導(dǎo)管插入（T1），氣管導(dǎo)管過鼻咽即刻（T2）、氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門即刻（T3）、插管成功后 1 min（T4）、10 min（T5）、20 min（T6）。 對患者術(shù)后分別在 6 h、12 h、24 h、48 h 不同時間段，記錄靜息狀態(tài)和吞咽狀態(tài)下，機體VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。其中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)如下[7]:①狀態(tài)煩躁無法安靜，1 分；②可以安靜配合臨床，2 分； ③嗜睡狀態(tài)但能夠聽從臨床指令，3 分；④在睡眠狀態(tài)可以喚醒，4 分； ⑤呼吸反應(yīng)比較遲鈍，5分；⑥深度睡眠狀態(tài)無法喚醒，6 分。根據(jù)評分鎮(zhèn)靜不全為 1 分，鎮(zhèn)靜滿意為 2~4 分，鎮(zhèn)靜過度為 5~6 分。 對患者在術(shù)后2 d 使用的帕瑞昔布用量、持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛泵時長（最初鎮(zhèn)痛應(yīng)用至結(jié)束）和按壓次數(shù)。 記錄統(tǒng)計3 組患者在高血壓、 低血壓、 心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者不同時間 M A P 、H R 比較

S、 Y+S、 Y 3 組中，S 組 MAP、HR 在經(jīng)鼻氣管插管后升高，分別為（89.1±12.7）mmHg、（72.8±13.1）次/min；Y 組和 Y+S 組在 T1 時刻 HR 降低，分別為（54.8±6.6）次/min、（54.4±6.5） 次/min 變化顯著， 氣管插管成功后MAP、HR 水平波動較 S 組輕，與 S 組比較，Y 組和 Y+S組插管條件Ramsay 評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表 1。

表1 3 組患者不同時間 MAP、HR 比較（）

表1 3 組患者不同時間 MAP、HR 比較（）

注：3 組各時間 MAP、HR 比較，P＜0.05

指標(biāo) 組別T0 MAP（mmHg）HR（次/min）Y 組（n=30）Y+S 組（n=30）S 組（n=30）Y 組（n=30）Y+S 組（n=30）S 組（n=30）77.1±6.8 78.6±8.5 77.4±9.1 71.2±6.9 70.4±8.4 67.1±8.5 T1T2T3 83.7±5.1 81.9±9.3 76.6±10.2 54.8±6.6 54.4±6.5 71.6±8.2 86.3±9.4 84.1±10.6 98.3±11.6 69.7±8.0 68.7±8.7 87.9±11.1 86.2±9.6 85.1±10.1 97.7±14.2 68.1±7.8 67.9±9.5 88.4±10.8 T4 83.1±10.1 83.2±10.8 111.1±14.5 67.4±9.8 66.0±9.3 80.7±11.4 T5 T6 82.2±10.9 84.1±11.1 105.4±13.8 66.0±8.5 65.7±8.3 79.9±12.1 81.1±11.7 82.9±9.4 89.1±12.7 64.1±8.1 63.5±7.9 72.8±13.1

2.2 3 組患者不同時間鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果對比

S、 Y+S、 Y 3 組患者在術(shù)后不同時間段，處于靜息狀態(tài)、吞咽狀態(tài)下， VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分改變情況相較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 見表 2。

表2 3 組患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果比較[（），分]

表2 3 組患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果比較[（），分]

注： 與 S 組比較， *表示 P>0.05

組別 時間VAS 評分靜息 吞咽Ramsay 鎮(zhèn)靜評分S 組（n=30）Y+S 組（n=30）Y 組（n=30）術(shù)后第6 小時術(shù)后第12 小時術(shù)后第24 小時術(shù)后第48 小時術(shù)后第6 小時術(shù)后第12 小時術(shù)后第24 小時術(shù)后第48 小時術(shù)后第6 小時術(shù)后第12 小時術(shù)后第24 小時術(shù)后第48 小時2.3±0.8 2.2±0.4 1.8±0.6 1.6±0.6（2.4±0.8）*（2.2±0.5）*（1.8±0.6）*（1.7±0.7）*（2.5±0.7）*（2.0±0.6）*（2.0±0.5）*（1.4±0.6）*3.1±0.5 3.0±0.5 2.7±0.7 2.4±0.8（3.3±0.7）*（3.2±0.5）*（2.7±0.6）*（2.2±0.8）*（3.4±0.7）*（3.0±0.6）*（2.9±0.4）*（2.2±0.5）*2.0±0.3 2.1±0.4 2.0±0.5 1.9±0.3（2.1±0.4）*（2.0±0.4）*（2.0±0.4）*（1.9±0.3）*（2.0±0.4）*（2.1±0.5）*（2.1±0.4）*（2.0±0.2）*

2.3 3 組術(shù)后48 h 內(nèi)輔助鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛泵使用情況

Y 組和Y+S 組在48 h 內(nèi)使用地佐辛的總劑量減少、 靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用時間延長且有效按壓次數(shù)減少 ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Y+S 組與Y 組的術(shù)后48 h 內(nèi)地佐辛使用總劑量、 持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛泵時長與有效按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 見表 3。

表3 3 組患者術(shù)后 48 h 內(nèi)輔助鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛泵使用情況比較（）

表3 3 組患者術(shù)后 48 h 內(nèi)輔助鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛泵使用情況比較（）

注： 與 S 組比較，bP<0.05； 與 Y+S 組比較，dP>0.05

組別 術(shù)后2 d 使用地佐辛劑量（mg）鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)（次）鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用時間（h）S 組(n=30)Y+S 組(n=30)Y 組(n=30)10.7±3.4（5.3±2.6）b（6.5±2.4）bd 8.1±1.6（2.7±1.0）b（2.3±0.8）bd 35.7±2.6（42.1±2.0）b（43.5±1.5）bd

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

Y 組在術(shù)后 48 h 內(nèi)各發(fā)生1 例 高血壓、 低血壓、心動過緩不良情況， Y+S 組發(fā)生5 例心動過緩、 5 例高血壓、 3 例低血壓 ， S 組共計發(fā)生各1 例低血壓和心動過緩與3 例高血壓不良情況， Y+S 組的心動過緩發(fā)生率較S 組和Y 組略高， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05），Y+S 組的不良反應(yīng)與S 組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.079，P=0.024），Y+S 組的不良反應(yīng)與 Y 組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.523，P=0.004），均對 3 組患者不良反應(yīng)對癥處理，癥狀輕微處理后好轉(zhuǎn)，見表4。

表4 3 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

懸雍垂腭咽成形術(shù)后疼痛，難以吞咽進(jìn)食，創(chuàng)口感染以及咽部活動過度、咳嗽又會加重術(shù)后出血的發(fā)生。有效緩解疼痛能降低出血及感染的發(fā)生， 也是醫(yī)師應(yīng)思考的問題。相關(guān)回顧性研究發(fā)現(xiàn)OSA 嚴(yán)重影響了4%的中年男性和2%的中年女性的身體健康[8]。UPPP 是外科治療OSA 的常用方法，具有安全和有效等特點[9]。 右美托咪定為選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和催眠作用，可輕微抑制呼吸、抑制交感活性及應(yīng)激反應(yīng)和抗寒顫等藥理性質(zhì)[10-12]。 對氣道困難的患者， 右美托咪定可作為術(shù)中唯一的靜脈鎮(zhèn)痛藥物來使用[13]。 術(shù)后需要確?；颊呱w征平穩(wěn)，且恢復(fù)自主呼吸，肌松恢復(fù)良好，在舌體咽腔內(nèi)沒有嚴(yán)重水腫才能夠拔管[10]。 提倡術(shù)后拔管期間需要運用快速且短效藥物，能夠構(gòu)建保護(hù)性反射，且需要具備足夠通氣驅(qū)動力及心血管穩(wěn)定性[14]。

臨床有研究結(jié)果表示， 在全麻期及誘導(dǎo)后靜脈泵注0.4~0.5 μg/kg 右美托咪定，持續(xù)至術(shù)束，可以對OSAHS 患者的術(shù)后異常躁動情況有效預(yù)防， 并始終維持患者在蘇醒狀態(tài)下保持機體穩(wěn)定血流動力學(xué)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好[15-16]。 右美托咪定在臨床應(yīng)用中，建議靜脈泵注，經(jīng)臨床研究結(jié)果表示，右美托咪定靜脈泵注，可以對患者在蘇醒時期發(fā)生躁動反應(yīng)有效抑制， 并充分提高患者的機體蘇醒質(zhì)量，MAP 在經(jīng)鼻氣管插管后升高，分別為（86.9±13.4）mmHg、（73.6±15.2）次/min；右美托咪定組持續(xù)泵入組和右美托咪定首次負(fù)荷劑量組在 T1 時刻 HR 降低， 分別為 （55.3±6.1）、（53.9±6.7）次/min[17-18]，與該研究結(jié)果相符。 該研究結(jié)果表明S 組 MAP、HR 在經(jīng)鼻氣管插管后升高，Y、Y+S、S 3 組的 MAP 分別為 （83.7±5.1）mmHg、（81.9±9.3）、（76.6±10.2）mmHg（P<0.05）；Y 組和 Y+S 組在 T1 時刻 HR 降低，氣管插管成功后 MAP、HR 水平波動較 S 組輕（P<0.05）。分析其原因可能在于，Y+S 組在患者入股神經(jīng)附近注入右美托咪定， 不僅可以使藥物反應(yīng)結(jié)合機體股神經(jīng)外膜達(dá)到局麻效果， 也可以被患者機體緩慢吸收進(jìn)入血液充分發(fā)揮全身作用，Y 組右美托咪定藥物則需靜脈自控鎮(zhèn)痛泵注才能夠更好的作用于全身。

綜上所述， 懸雍垂腭咽成形術(shù)患者右美托咪定用藥治療中，全麻誘導(dǎo)前給予右美托咪定1.0 μg/kg，10 min泵入完畢，之后以 0.1μg/（kg·h）持續(xù)泵入，手術(shù)結(jié)束前30 min 停藥更加有優(yōu)勢，拔管平穩(wěn)，蘇醒質(zhì)量高。