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    經(jīng)皮迷走神經(jīng)電刺激對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

    2021-12-17 07:11:12祁思憶范逸辰趙延華隋曉紅蘇殿三
    上海醫(yī)學(xué) 2021年11期
    關(guān)鍵詞:麻醉炎癥發(fā)生率

    祁思憶 范逸辰 唐 穎 趙延華 隋曉紅 蘇殿三

    術(shù)后譫妄(POD)和術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者術(shù)后常見的認(rèn)知功能并發(fā)癥。POD主要表現(xiàn)為急性發(fā)生的注意力和認(rèn)知紊亂,其特征為波動(dòng)性意識(shí)障礙,注意力不集中,思維紊亂或意識(shí)變化。POD一般發(fā)生于術(shù)后1~3 d,持續(xù)時(shí)間短,也可持續(xù)數(shù)天或數(shù)月[1-2]。POCD是麻醉和手術(shù)后發(fā)生的記憶力下降、注意力不能集中等認(rèn)知功能改變,嚴(yán)重者可發(fā)生人格改變和社會(huì)行為能力減退,部分患者甚至發(fā)展為不可逆的認(rèn)知功能障礙[3]。POD和POCD均可增高患者圍手術(shù)期死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。目前尚無防治POD和POCD的方法,兩者的發(fā)病機(jī)制亦尚不明確,由手術(shù)造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥被認(rèn)為與兩者的發(fā)生密切相關(guān)。膽堿能抗炎通路是免疫學(xué)研究方面的重大突破。迷走神經(jīng)激活后釋放的乙酰膽堿作用于免疫細(xì)胞上的α7受體,抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的組織巨噬細(xì)胞活化,從而抑制炎癥因子的產(chǎn)生[4]。然而,直接刺激頸部的迷走神經(jīng)需要植入迷走神經(jīng)刺激器,創(chuàng)傷較大,費(fèi)用昂貴,且易發(fā)生不良反應(yīng)。人類的耳部有迷走神經(jīng)分布,刺激迷走神經(jīng)可激活膽堿能抗炎通路,且不良反應(yīng)少。本研究通過觀察經(jīng)皮無創(chuàng)迷走神經(jīng)電刺激能否減少老年骨科患者POD和POCD的發(fā)生,以期為臨床提供簡(jiǎn)單易行且不良反應(yīng)少的防治方法。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選擇2018年7月—2019年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者98例,其中男70例、女28例,年齡均≥65歲;ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí);所有患者均可正常交流溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):①有阿爾茲海默癥、腦卒中、癲癇、精神疾病等神經(jīng)或心理疾病病史,有嚴(yán)重的聽力或視力損害;②術(shù)前簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)得分<24分;③有嚴(yán)重肝和腎功能受損、心血管疾?。虎苡袊?yán)重的皮膚疾病。本研究為單中心、單盲、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)(仁濟(jì)倫審[2018]013號(hào)),所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

    1.2 樣本量計(jì)算 以POCD的發(fā)生率為主要結(jié)局指標(biāo)。根據(jù)以往研究[3,5-8]結(jié)果,手術(shù)后1周POCD發(fā)生率為15.0%~25.8%,本研究將老年患者行非心臟大手術(shù)后1周的POCD發(fā)生率設(shè)定為20%。根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果,預(yù)計(jì)耳部迷走神經(jīng)電刺激可將術(shù)后第7天或者出院前POCD的發(fā)生率從20%降至2%,設(shè)置α=0.05,1-β=0.80,應(yīng)用PASS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件估算試驗(yàn)結(jié)束時(shí)刺激組和對(duì)照組至少應(yīng)各有44例符合要求的病例。

    1.3 隨機(jī)分組與設(shè)盲 應(yīng)用SAS軟件生成隨機(jī)表,按照1∶1的比例區(qū)組隨機(jī),在手術(shù)當(dāng)天將患者分為迷走神經(jīng)刺激組(刺激組)和對(duì)照組,每組49例。盲底由不參與本研究的人員單獨(dú)管理。所有患者均于麻醉誘導(dǎo)前由麻醉科醫(yī)師在其雙側(cè)外耳耳廓貼上電極,但不進(jìn)行刺激。刺激組在麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行電刺激,至患者蘇醒前結(jié)束;對(duì)照組不行電刺激。由不知患者分組情況的臨床醫(yī)師檢測(cè)患者的認(rèn)知功能。

    1.4 麻醉方法 入手術(shù)室后,監(jiān)測(cè)所有患者的有創(chuàng)血壓、心電圖、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2),開放外周靜脈。術(shù)中將室溫維持于20~24 ℃。靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼0.03 μg/kg麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管,術(shù)中以順阿曲庫銨、七氟烷、瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉。刺激組在麻醉誘導(dǎo)后應(yīng)用韓氏電刺激儀(型號(hào)為JC512-HANS200A,北京興宇鴻業(yè)商貿(mào)有限公司)進(jìn)行電刺激,采用雙向電流脈沖,設(shè)置頻率50 Hz、脈寬0.3 ms、幅度6 mA,電刺激持續(xù)整個(gè)手術(shù)過程,至患者蘇醒前結(jié)束。對(duì)照組不行電刺激。術(shù)中均使用血管活性藥物維持患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定于基線水平±20%。術(shù)后將患者送至麻醉恢復(fù)室(PACU),待復(fù)蘇后拔管,取下耳部電極貼片;行靜脈自控鎮(zhèn)痛(舒芬太尼0.15 mg、地佐辛15 mg、氟比洛芬酯150 mg,加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中,緩慢自控滴注),設(shè)置背景劑量1 mL/h,患者自控輸注劑量2 mL/h,間隔時(shí)間15 min。

    1.5 觀察指標(biāo) 記錄患者的一般資料、合并癥情況、手術(shù)類型、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量(晶體液量、膠體液量)、麻醉時(shí)長(zhǎng),手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。記錄術(shù)前和術(shù)后第1天紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、總蛋白、白蛋白、ALT、AST、血鈉、血氯、血鉀水平。主要研究指標(biāo)為患者術(shù)后第7天或者出院前POCD的發(fā)生率。次要研究指標(biāo)為患者術(shù)后第1、2、3天POD的發(fā)生率和術(shù)后2個(gè)月POCD的發(fā)生率。記錄術(shù)中和術(shù)后不良事件[灼傷、呼吸抑制(SpO2<90%)、惡心嘔吐]發(fā)生情況。

    1.6 認(rèn)知功能檢測(cè)

    1.6.1 POCD檢測(cè) 術(shù)前1 d進(jìn)行MMSE評(píng)分,測(cè)試內(nèi)容包括數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)、數(shù)字連線測(cè)試A、數(shù)字連線測(cè)試B、數(shù)字符號(hào)測(cè)試和詞匯記憶測(cè)驗(yàn)5個(gè)量表。將MMSE評(píng)分<24分的患者剔除。術(shù)后第7天或出院前,再次進(jìn)行上述5項(xiàng)認(rèn)知功能測(cè)試。計(jì)算術(shù)前所有患者各項(xiàng)測(cè)試得分的標(biāo)準(zhǔn)差,將每例患者術(shù)前得分與術(shù)后得分的降分值與該項(xiàng)測(cè)試的標(biāo)準(zhǔn)差相比,若降分值≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,則認(rèn)為該患者該測(cè)試項(xiàng)目出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能受損;若患者術(shù)后有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上測(cè)試出現(xiàn)認(rèn)知功能受損,則認(rèn)為該患者發(fā)生POCD。

    1.6.2 POD檢測(cè) 術(shù)后第1、2、3天,每天14∶00采用譫妄評(píng)定方法(confusion assessment method,CAM)量表對(duì)POD進(jìn)行定性評(píng)估,<20分提示無譫妄,20~22分提示可疑有譫妄,>22分提示有譫妄。應(yīng)用Montgomery-Asberg抑郁量表(Montgomery-Asberg depression scale,MADS)對(duì)POD的程度進(jìn)行評(píng)估,MADS包括以下10項(xiàng)內(nèi)容:觀察到的抑郁、抑郁主訴、內(nèi)心緊張、睡眠減少、食欲減退、注意集中困難、懶散、感受不能、悲觀思想、自殺觀念,每項(xiàng)得分0~6分,總分60分,得分越高提示患者的抑郁癥狀越嚴(yán)重。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料和手術(shù)情況比較 98例患者中,4例術(shù)前MMSE評(píng)分<24分,4例因未配合完成認(rèn)知功能測(cè)試被剔除,最終90例患者納入研究。兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、合并癥、手術(shù)類型、術(shù)中出血量、術(shù)中輸注晶體液量、術(shù)中輸注膠體液量、麻醉時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

    表1 兩組患者一般資料和手術(shù)情況的比較

    2.2 手術(shù)前后認(rèn)知功能比較 術(shù)后第7天或者出院前,刺激組POCD發(fā)生率為0,顯著低于對(duì)照組的13.6%(6/44,P=0.011)。術(shù)后第1、2、3天,兩組均無患者發(fā)生POD;刺激組MADS量表評(píng)分分別為(14.4±0.9)、(14.5±0.7)、(14.4±0.8)分,與對(duì)照組的(14.3±0.8)、(14.3±0.8)、(14.4±0.8)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。術(shù)后2個(gè)月,刺激組POCD發(fā)生率為0,對(duì)照組為2.3%(1/44),兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.489)。

    2.3 手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)檢查各項(xiàng)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組間各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。術(shù)后第1天,刺激組白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著低于對(duì)照組(P=0.013),血氯水平顯著高于對(duì)照組(P=0.021);兩組間其他指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

    表2 兩組患者手術(shù)前后血常規(guī)和肝功能指標(biāo)的比較

    2.4 不良事件發(fā)生情況 兩組患者均未發(fā)生灼傷、呼吸抑制、惡心嘔吐。

    3 討 論

    本研究結(jié)果顯示,刺激組術(shù)后第7天或者出院前POCD的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,兩組間術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但術(shù)后第1天,刺激組白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著低于對(duì)照組;結(jié)果表明,刺激迷走神經(jīng)降低POCD發(fā)生率的作用機(jī)制可能與抑制患者術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后第1、2、3天均無患者發(fā)生POD,術(shù)后2個(gè)月POCD發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;結(jié)果表明,刺激迷走神經(jīng)對(duì)患者術(shù)后第1、2、3天POD的發(fā)生率和術(shù)后2個(gè)月POCD的發(fā)生率均無影響。

    POCD的發(fā)生受年齡、麻醉方式、手術(shù)類型、評(píng)估量表和診斷標(biāo)準(zhǔn)等多種因素影響,不同研究報(bào)道的POCD發(fā)生率為10%~80%;與非心臟手術(shù)相比,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后POCD的發(fā)生率更高[9]。Newman等[10]對(duì)261例平均年齡為61歲行CABG手術(shù)的患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),出院時(shí)患者POCD發(fā)生率為53%,術(shù)后6周為36%,術(shù)后6個(gè)月為24%,術(shù)后5年為42%。Abildstrom等[8]對(duì)1 218例平均年齡為68歲行非心臟手術(shù)的患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),術(shù)后1周患者POCD發(fā)生率為25%,術(shù)后3個(gè)月為10%,術(shù)后1年為1%。Moller等[3]報(bào)道60歲以上行非心臟手術(shù)的患者術(shù)后1周POCD發(fā)生率為25.8%,蔡一榕等[5]報(bào)道60歲以上行非心臟手術(shù)的患者術(shù)后1周POCD發(fā)生率為15%,Silbert等[6]和陳靈科等[7]報(bào)道骨科手術(shù)后1周患者POCD發(fā)生率為17%。本研究結(jié)果顯示,對(duì)照組患者術(shù)后第7天或出院前POCD的發(fā)生率為13.6%,低于上述研究結(jié)果,可能因樣本量較小所致。

    POD和POCD的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚,可能與手術(shù)應(yīng)激相關(guān)的炎癥反應(yīng)、激素穩(wěn)態(tài)的改變、神經(jīng)遞質(zhì)活性破壞和直接麻醉毒性有關(guān)[11-15]。由Maze研究小組提出的中樞炎癥假說[16]認(rèn)為,手術(shù)應(yīng)激和全身麻醉可能激活巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì),通過血腦屏障直接損傷神經(jīng)元,長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致持續(xù)的譫妄和認(rèn)知功能減退;且認(rèn)為應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑、NSAID、米諾環(huán)素等抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)可有效減少POCD的發(fā)生。然而,藥物的不良反應(yīng)削弱了其臨床應(yīng)用價(jià)值。

    膽堿能抗炎通路、迷走神經(jīng)傳出纖維在各種刺激因素的作用下,促使其外周神經(jīng)末梢主要釋放神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(Ach),Ach與免疫細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合,抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的組織巨噬細(xì)胞活化,抑制炎癥因子如TNF-α、IL-1、IL-6等的生成和釋放,從而調(diào)控局部或者全身的免疫反應(yīng)[4]。迷走神經(jīng)電刺激通常需要在頸迷走神經(jīng)周圍植入電極,通過刺激迷走神經(jīng)既可減輕脂多糖(LPS)引起嚙齒動(dòng)物模型的全身炎癥反應(yīng),又可減少其神經(jīng)炎癥發(fā)生,顯著改善其認(rèn)知功能[17]。此方法可直接刺激神經(jīng),但為有創(chuàng)操作,使其在臨床上應(yīng)用受限。人類耳部的神經(jīng)支配具有獨(dú)特性,其來源包括迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、面神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和交感神經(jīng)。迷走神經(jīng)的耳支起自迷走神經(jīng)的頸靜脈神經(jīng)節(jié),自該神經(jīng)節(jié)發(fā)出一個(gè)分支后,再與附近舌咽神經(jīng)的一個(gè)分支合成耳支,在莖乳孔處與面神經(jīng)干匯合,傳出鼓乳裂后與面神經(jīng)干分離,沿耳廓后溝上行,在溝的中下部發(fā)出兩個(gè)穿支(迷走神經(jīng)前穿支和迷走神經(jīng)耳支)。迷走神經(jīng)前穿支穿過耳廓軟骨,分布于耳甲腔、耳后肌及耳背中上部(外耳道);也有分支延伸向上到達(dá)耳輪腳跟部及三角窩,對(duì)耳輪及耳舟中部。迷走神經(jīng)耳支主要分布于耳甲艇及耳甲腔、耳輪腳起始部區(qū)域。因此,經(jīng)皮刺激耳部迷走神經(jīng),作為一種無創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單且有效的防治POD和POCD發(fā)生的方法,具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

    綜上所述,經(jīng)皮迷走神經(jīng)電刺激可降低老年骨科手術(shù)患者術(shù)后第7天或者出院前POCD的發(fā)生率,但對(duì)POD和術(shù)后2個(gè)月POCD的發(fā)生無影響。

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