多發(fā)性骨髓瘤患者合并肺部感染的危險(xiǎn)因素分析

范龍玲，唐玉梅，夏 清，馮婷婷，孫晶晶，居淑艷

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇南京 210000

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是起源于生發(fā)中心后終末分化為B淋巴細(xì)胞的惡性克隆性漿細(xì)胞疾病，是第二常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，在我國的發(fā)病率逐年升高，目前為止仍不可治愈[1]。研究顯示，嚴(yán)重的肺部感染導(dǎo)致的多發(fā)性骨髓瘤患者死亡占早期死亡原因的75%[2]。多發(fā)性骨髓瘤患者合并肺部感染因病原菌復(fù)雜多樣、臨床表現(xiàn)也多樣化，不易診斷與治療，延誤患者最佳治療時(shí)期的同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文通過對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者合并肺部感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為制定針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理對(duì)策提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年6月至2019年6月收治入院的多發(fā)性骨髓瘤初發(fā)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國多發(fā)性骨髓瘤患者診治指南(2017年修訂)中多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且為首次發(fā)??；入住東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院血液病科時(shí)間≥24 h，且入院24 h內(nèi)無肺部感染發(fā)生；非緊急搶救時(shí)生命體征趨于穩(wěn)定或波動(dòng)于正常范圍；既往無肺部疾病病史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)或復(fù)治多發(fā)性骨髓瘤患者；合并其他惡性腫瘤；臨床相關(guān)檢查資料不夠完善、資料記錄不全影響分析者。

1.2 收集臨床資料

變量的選擇依據(jù)骨髓瘤專家共識(shí)和相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，同時(shí)咨詢專家并結(jié)合臨床實(shí)際存在的問題進(jìn)行歸納總結(jié)而得出。通過病歷系統(tǒng)搜索出患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、化療、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、疾病分期、白蛋白值、臥床時(shí)間、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及痰涂片結(jié)果等臨床資料。

1.3 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備以下表現(xiàn)即診斷為肺部感染[6]：體溫≥38℃，咳嗽、咳痰表現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L，病原菌培養(yǎng)為陽性，胸部CT顯示肺部呈現(xiàn)炎性病灶，聽診肺部可聞及濕啰音。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)患者一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述分析,單因素分析采用x2檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生肺部感染情況

本研究共納入102例多發(fā)性骨髓瘤初發(fā)患者，其中男67例、女35例；年齡45～75歲，平均(61±8.56)歲。發(fā)生肺部感染者60例(58.8%)，共分離出71株病原菌，其中銅綠假單胞菌26株(36.6%)、肺炎克雷伯菌16株(22.5%)、金黃色葡萄球菌15株(21.1%)、大腸埃希菌5株(7.0%)、肺炎鏈球菌2株(2.8%)、白假絲酵母菌2株(2.8%)、卡氏肺孢子蟲1株(1.4%)、鮑曼不動(dòng)桿菌4株(5.6%)。

2.2 多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生肺部感染的單因素分析

根據(jù)是否發(fā)生肺部感染分為發(fā)生肺部感染組和未發(fā)生肺部感染組，多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生肺部感染的單因素分析見表1。

2.3 多發(fā)性骨髓瘤患者合并肺部感染多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將是否發(fā)生肺部感染作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。賦值方式：無粒細(xì)胞缺乏癥=0，有粒細(xì)胞缺乏癥=1；Ⅰ期多發(fā)性骨髓瘤患者=0，Ⅱ期多發(fā)性骨髓瘤患者=1，Ⅲ期多發(fā)性骨髓瘤患者=2；無低蛋白血癥=0，有低蛋白血癥=1；臥床時(shí)間<10 d=0，臥床時(shí)間≥10 d=1。結(jié)果顯示臥床時(shí)間≥10 d、粒細(xì)胞缺乏癥、低蛋白血癥是多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 肺部感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生肺部感染受多種因素影響

多發(fā)性骨髓瘤合并肺部感染病原菌較為復(fù)雜多樣，本組發(fā)生肺部感染的60例多發(fā)性骨髓瘤患者，根據(jù)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及痰涂片藥敏結(jié)果共分離出71株病原菌，按占感染總數(shù)大小排前三位的病原菌依次為銅綠假單胞菌(36.6%)、肺炎克雷伯菌(22.5%)、金黃色葡萄球菌(21.1%)。

3.1.1長(zhǎng)期臥床

單因素分析結(jié)果顯示，在發(fā)生肺部感染60例患者中，臥床時(shí)間<10 d的患者為14例，占比23.33%，臥床時(shí)間≥10 d的患者為46例，占比為76.67%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，臥床時(shí)間越長(zhǎng)肺部感染發(fā)生率越高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=83.957,95%CI9.772～721.194，P<0.001)。多發(fā)性骨髓瘤患者骨質(zhì)廣泛被溶解、破壞，患者出現(xiàn)不同程度的病理性骨折，患者臥床時(shí)間≥10 d，導(dǎo)致四肢肌力降低，呼吸道黏膜纖毛清除能力下降，不能及時(shí)、有效地將痰液排出，肺內(nèi)支氣管分泌物蓄積，細(xì)菌在內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，易發(fā)生肺部感染[7]。

3.1.2粒細(xì)胞缺乏癥

Logistic回歸分析顯示，粒細(xì)胞缺乏癥是多發(fā)性骨髓瘤患者合并肺部感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。中性粒細(xì)胞在血液的非特異性免疫中占據(jù)重要地位，當(dāng)發(fā)生細(xì)菌性肺部感染時(shí)，活化的中性粒細(xì)胞由肺部循環(huán)毛細(xì)血管滲入到肺內(nèi)大量聚集，直接吞噬并殺傷或降解細(xì)菌和組織碎片并通過還原型輔酶Ⅱ氧化酶系統(tǒng)產(chǎn)生活性氧，經(jīng)過呼吸爆發(fā)形式釋放活性氧、抗菌肽及各種酶類，殺死病原菌，增強(qiáng)機(jī)體自身免疫力。當(dāng)發(fā)生呼吸道病毒感染時(shí)，中性粒細(xì)胞在趨化物質(zhì)引導(dǎo)下在肺部大量聚集，活化并釋放炎性介質(zhì)破壞病原體[8]。因此，對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤患者，可及時(shí)使用粒細(xì)胞刺激因子、芪膠升白膠囊等藥物，增加中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，以降低肺部感染的發(fā)生。

3.1.3低蛋白血癥

單因素分析結(jié)果示，在發(fā)生肺部感染60例患者中，低蛋白血癥患者占比91.67%。Logistic回歸分析顯示，低蛋白血癥是多發(fā)性骨髓瘤患者合并肺部感染的危險(xiǎn)性因素(OR=41.298)。多發(fā)性骨髓瘤患者因腫瘤消耗及攝入不足，易發(fā)生低蛋白血癥。蛋白質(zhì)是機(jī)體防御功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，清蛋白減少，一方面導(dǎo)致外周血中T淋巴細(xì)胞顯著減少，對(duì)抗原誘導(dǎo)的增殖反應(yīng)降低，另一方面導(dǎo)致上皮及黏膜組織分泌液中SlgA減少，溶酶菌水平下降，二者均使機(jī)體對(duì)外源性細(xì)菌侵襲的抵抗力嚴(yán)重下降[9-10]?；颊叱霈F(xiàn)低蛋白血癥時(shí)，機(jī)體會(huì)通過對(duì)骨骼肌的分解，代償性地維持內(nèi)部的平衡，從而導(dǎo)致呼吸肌無力，降低肺部通氣功能，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1休息與運(yùn)動(dòng)

本研究發(fā)現(xiàn)，臥床時(shí)間≥10 d是多發(fā)性骨髓瘤患者合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對(duì)預(yù)計(jì)臥床≥10 d的患者，早期使用減壓床墊、翻身枕，每2 h由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助軸式翻身拍背，每日3次霧化吸入，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸及吹氣球。床上肢體功能鍛煉，如足泵運(yùn)動(dòng)、橋式運(yùn)動(dòng)，每日3～5次，每次15～30 min，可坐起時(shí)進(jìn)行靠背訓(xùn)練，床頭角度由30°開始，每天增加5～10°，到80°為止，每天坐起時(shí)間從5 min增加至30 min，逐漸過渡至不用靠背獨(dú)立坐起，指導(dǎo)進(jìn)行八步操，包括肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肘關(guān)節(jié)屈伸式、腕關(guān)節(jié)掌屈指屈式、指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、臀部運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、足趾關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)[11-12]。功能鍛煉從易到難，循序漸進(jìn)。

3.2.2預(yù)防感染

本研究發(fā)現(xiàn)，粒細(xì)胞缺乏癥是多發(fā)性骨髓瘤患者合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)的培訓(xùn)，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。依據(jù)WHO關(guān)于骨髓抑制分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)做好各項(xiàng)護(hù)理工作。Ⅰ度骨髓抑制，告知患者及家屬預(yù)防感染的重要性及措施，在床頭張貼預(yù)防感染知識(shí)，每日用妥布霉素滴眼液滴眼，三餐前后用漱口液漱口，便后用1∶5 000高錳酸鉀坐浴，1∶100含氯消毒液每日2次對(duì)床單位及高頻接觸物體表面進(jìn)行消毒，每日2次紫外線消毒房間。Ⅱ度骨髓抑制，做好患者及家屬健康宣教，患者入住單間，并嚴(yán)格限制探視人員。Ⅲ度和Ⅳ度骨髓抑制，入住百級(jí)層流病房，采取保護(hù)性隔離，遵醫(yī)囑皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子，注意有無變態(tài)反應(yīng)、惡心、嘔吐、長(zhǎng)骨酸痛等不良反應(yīng)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，禁止探視。

3.2.3飲食護(hù)理

本研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥是多發(fā)性骨髓瘤患者合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此經(jīng)口進(jìn)食患者在給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食基礎(chǔ)上，白蛋白仍小于35 g/L時(shí)，予早期口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，一般300～900 kcal/d。管飼患者根據(jù)病情選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑以50 mL/h泵入，一般500 mL/d。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法滿足機(jī)體需要或有胃腸道疾病、生命體征不平穩(wěn)的危重患者，給予靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸制劑、全營(yíng)養(yǎng)混合液。