疾病獲益感在中晚期癌癥患者尊嚴(yán)和生命質(zhì)量間的中介效應(yīng)

錢學(xué)群，陳芙蓉，周建平

寧波市中醫(yī)院，浙江寧波 315012

據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，2020年全球新發(fā)癌癥病例1 929萬例,其中中國新發(fā)癌癥457萬，占全球23.7%，癌癥已經(jīng)成為影響我國人口健康的重要公共衛(wèi)生問題[1]。隨著治療技術(shù)及早期檢測技術(shù)的快速發(fā)展，癌癥患者的生存期明顯延長，終末期患者的數(shù)量持續(xù)增加，癌癥患者的生命質(zhì)量越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[2]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展，癌癥患者的心理痛苦增加，患者尊嚴(yán)感會逐漸喪失，尊嚴(yán)受損的癌癥患者其生命質(zhì)量及心理狀態(tài)都明顯低于尊嚴(yán)無受損患者[3]。盡管癌癥患者尊嚴(yán)喪失會影響患者生命質(zhì)量，然而，研究者發(fā)現(xiàn)越來越多的癌癥患者認(rèn)為疾病有著積極和有益的方面，研究者將這種積極的心理感受命名為“疾病獲益感(benefit finding,BF)”或“益處發(fā)現(xiàn)”，指個體從創(chuàng)傷或不幸等負(fù)性生活事件中益處發(fā)現(xiàn)的過程，包括個人、心理、精神及社會方面表現(xiàn)為一種認(rèn)知和行為上的積極應(yīng)對[4-5]。疾病獲益感的喚起可以通過影響內(nèi)分泌和免疫功能、健康行為及感知到的社會支持,從而促進(jìn)疾病的康復(fù)[6-7]。調(diào)查顯示疾病獲益感與患者生命質(zhì)量呈現(xiàn)密切的相關(guān)性[8]。然而疾病獲益感作為一種積極的應(yīng)對方式其是否為癌癥患者尊嚴(yán)影響其生命質(zhì)量的中介變量及其內(nèi)部聯(lián)系尚未見報道?；诖?，本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型探討中晚期癌癥患者尊嚴(yán)水平、疾病獲益感對生命質(zhì)量的影響路徑，以期為提升癌癥患者生命質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2019年10月至2020年12月浙江省某三級甲等中醫(yī)院腫瘤科住院患者進(jìn)行調(diào)查研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診的癌癥患者，符合美國聯(lián)合癌癥分類委員會和國際抗癌聯(lián)盟制定的惡性腫瘤TNM分期Ⅱ～Ⅳ期住院患者；18歲以上，意識清晰，能獨立進(jìn)行有效溝通；知情同意，自愿配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：對癌癥不知情的患者；存在嚴(yán)重精神障礙或住院前2周內(nèi)有重大生活應(yīng)激事件的患者。本研究通過倫理委員會審核，研究對象在填寫問卷前均簽署知情同意書。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型對樣本量的估算要求，樣本量應(yīng)為變量數(shù)的5～10倍，本研究共涉及26個變量，樣本量應(yīng)為130～260例，考慮20%的流失率，計算樣本量為163～325例。最終實際納入樣本量為426例。

1.2 測量工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、民族、文化程度、宗教信仰、居住地、病理分期、所患癌癥類型、醫(yī)療費用主要報銷途徑等。

1.2.2癌癥患者疾病獲益感量表

本量表中文版由學(xué)者劉諄諄等[7]漢化并進(jìn)行文化調(diào)試，包含接受、家庭關(guān)系、世界觀、個人成長、社會關(guān)系及健康行為6個維度22個條目。量表采用Likert 5級評分法，其中1分表示完全沒有，5分表示非常多，分值越高，表示疾病獲益感越強(qiáng)，反之越弱。在其研究中Cronbach’sα系數(shù)為0.95，在本研究中Cronbach’sα系數(shù)和重測信度分別為0.91和0.87。

1.2.3癌癥患者尊嚴(yán)量表

本量表中文版由吳梅利洋[8]漢化及調(diào)試，包含軀體癥狀、情緒困擾、發(fā)展困擾、精神困擾、支持缺乏5個維度31個條目，量表采用Likert 5級評分法，其中1分代表無，5分表示非常嚴(yán)重，分值越高，表示尊嚴(yán)受損越嚴(yán)重，反之越輕。在其研究中Cronbach’sα系數(shù)為0.95，在本研究中Cronbach’sα系數(shù)和重測信度分別為0.92和0.88。

1.2.4癌癥患者生命質(zhì)量核心量表

該量表中文版由萬崇華等[9]進(jìn)行漢化，共有5個功能領(lǐng)域包含軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會功能，3個癥狀領(lǐng)域包含疲乏、惡心嘔吐、疼痛，6個單項條目包含呼吸困難、睡眠障礙、食欲減退、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難和1個總體生命質(zhì)量，共30個條目。其中功能和癥狀領(lǐng)域及單項條目采用Likert 4級評分，從“完全沒有”到“非常多”依次計分為1～4分，總體生命質(zhì)量條目分為7個等級，1分代表很差，7分代表很好。本研究生命質(zhì)量僅探討了功能領(lǐng)域及總體生命質(zhì)量領(lǐng)域與各變量之間的關(guān)系[10]。具體的評分方法為把每個領(lǐng)域中所有條目的分?jǐn)?shù)相加總分除以包含條目個數(shù)即為該領(lǐng)域的粗分(raw score,RS)，再應(yīng)用極差法將粗分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分(standard score,SS)，取值范圍為0～100分，功能領(lǐng)域：SS=[1-(RS-1)/R]×100，總體生命質(zhì)量領(lǐng)域：SS=[(RS-1)/R]×100，R為各領(lǐng)域或條目的得分全距。功能領(lǐng)域和總體生命質(zhì)量分?jǐn)?shù)越高表明功能狀況和生命質(zhì)量越好。在本研究中Cronbach’sα系數(shù)和重測信度分別為0.78和0.84。

1.3 資料收集

由研究者對研究團(tuán)隊調(diào)查成員進(jìn)行培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，解釋研究目的及問卷填寫要求與方法，研究對象獨立填寫，不能自行填寫由家屬代為填寫，問卷當(dāng)場填寫并收回。共發(fā)放問卷480份，回收有效問卷426份，有效回收率88.75%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用EpiData 3.02統(tǒng)計軟件包錄入，并進(jìn)行程序檢索，應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析、相關(guān)分析、回歸分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料用例、百分比表示，采用LISREL 10.20進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建，P<0.05代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入研究對象426例，平均年齡(61.83±11.79)歲；性別：男186例(43.7%)，女240例(56.3%)；民族：漢族420例(98.6%)，其他6例(1.4%)；文化程度：小學(xué)及以下158例(37.1%)，初中134例(31.5%)，中專28例(6.6%)，高中68例(16.0%)，大專22例(5.2%)，本科及以上16例(3.8%)；宗教信仰：有88例(20.7%)，無338例(79.3%)；居住地：中心城區(qū)201例(47.2%)，城鄉(xiāng)結(jié)合部151例(35.4%)，近郊42例(9.9%)，遠(yuǎn)郊32例(7.5%)；病理：Ⅱ期133例(31.2%)，Ⅲ期242例(56.8%)，Ⅳ期51例(12.0%)；癌癥類型：乳腺癌56例(13.1%)，胃癌50例(11.7%)，肺癌170例(39.9%)，鼻咽癌12例(2.8%)，腸癌31例(7.3%)，前列腺癌4例(0.9%)，宮頸癌8例(1.9%)，腎癌6例(1.4%)，肝癌32例(7.5%)，卵巢癌10例(2.3%)，膽囊癌4例(0.9%)，盆腔癌3例(0.7%)，骨髓癌6例(1.4%)，淋巴癌2例(0.5%)，食道癌7例(1.6%)，胰腺癌10例(2.3%)，膀胱癌3例(0.7%)，其他癌12例(2.8%)；醫(yī)療費用主要報銷途徑：無醫(yī)保14例(3.3%)，居民醫(yī)療保險37例(8.7%)，職工醫(yī)療保險169例(39.7%)，新農(nóng)合206例(48.4%)。

2.2 中晚期癌癥患者疾病獲益感、尊嚴(yán)及生命質(zhì)量得分情況

中晚期癌癥患者疾病獲益感總分為(15.03±5.71)分，尊嚴(yán)總分(7.52±2.93)分，生命質(zhì)量評分(68.11±21.10)分。患者疾病獲益感、尊嚴(yán)及生命質(zhì)量維度均分見表1。

表1 中晚期癌癥患者疾病獲益感、尊嚴(yán)及生命質(zhì)量得分情況

2.3 中晚期癌癥患者尊嚴(yán)、疾病獲益感及生命質(zhì)量的Spearman相關(guān)分析

結(jié)果顯示中晚期癌癥患者尊嚴(yán)、疾病獲益感及生命質(zhì)量之間存在兩兩相關(guān)，相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，適合做變量間中介效應(yīng)分析?；颊咦饑?yán)與生命質(zhì)量Spearman相關(guān)分析結(jié)果見表2，患者疾病獲益感與生命質(zhì)量Spearman相關(guān)分析結(jié)果見表3，患者疾病獲益感與尊嚴(yán)Spearman相關(guān)分析結(jié)果見表4。

表2 中晚期癌癥患者尊嚴(yán)與生命質(zhì)量Spearman相關(guān)分析結(jié)果(r)

表3 中晚期癌癥患者疾病獲益感與生命質(zhì)量Spearman相關(guān)分析結(jié)果(r)

表4 中晚期癌癥患者疾病獲益感與尊嚴(yán)Spearman相關(guān)分析結(jié)果(r)

2.4 疾病獲益感在中晚期癌癥患者尊嚴(yán)和生命質(zhì)量間的中介效應(yīng)分析

本研究通過多元線性回歸分析疾病獲益感在中晚期癌癥患者尊嚴(yán)和生命質(zhì)量間的中介效應(yīng)，共分三步：第一步，檢驗自變量對因變量的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，本研究結(jié)果表明尊嚴(yán)對生命質(zhì)量的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(β=-0.737，P<0.001)；第二步,檢驗自變量對中介變量的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，本研究結(jié)果顯示，尊嚴(yán)對疾病獲益感的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(β=0.618，P<0.001)；第三步，研究結(jié)果顯示，疾病獲益感、尊嚴(yán)對生命質(zhì)量的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義(β=0.541，P<0.001；β=-0.262，P<0.001)。因此，本研究結(jié)果表明，疾病獲益感對中晚期癌癥患者尊嚴(yán)、生命質(zhì)量起到了部分中介作用。疾病獲益感、尊嚴(yán)及生命質(zhì)量的回歸分析見表5。

表5 疾病獲益感在中晚期癌癥患者尊嚴(yán)和生命質(zhì)量間的中介效應(yīng)

2.5 疾病獲益感在中晚期癌癥患者尊嚴(yán)和生命質(zhì)量間的中介效應(yīng)驗證

利用LISREL 10.20軟件以疾病獲益感為中介效應(yīng)，采用最大似然法進(jìn)行模型估計構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)圖。該模型包含1個外因潛變量、2個內(nèi)因潛變量、5個外因觀測變量和12個內(nèi)因觀測變量，見圖1。該模型的擬合指數(shù)及中介效應(yīng)分析見表6、表7。疾病獲益感在患者尊嚴(yán)和生命質(zhì)量之間具有部分中介效應(yīng)，占總效應(yīng)的58.06%。

3 討論

3.1 中晚期癌癥患者尊嚴(yán)、疾病獲益感及生命質(zhì)量水平分析

本研究發(fā)現(xiàn)中晚期癌癥患者尊嚴(yán)處于輕度受損水平，其中得分最高的維度是情緒困擾，與吳梅利洋[8]的研究結(jié)果不一致，在其研究中得分最高的是發(fā)展困擾，可能與本研究中納入中期癌癥患者有關(guān)，相對晚期癌癥患者，中期癌癥患者可能具有更多的疾病不確定性，導(dǎo)致患者心理情緒波動大，提示癌癥患者的心理社會照顧應(yīng)被納入常規(guī)照顧中，甚至被視為一項基本人權(quán)[11]。本研究顯示中晚期癌癥患者疾病獲益感處于中等水平，其中維度最高分是健康行為，表明中晚期癌癥患者有較好的遵醫(yī)行為；最低分是世界觀，表明癌癥患者對人生目標(biāo)、愛的感知方面獲益水平偏低。近年來癌癥被認(rèn)為是一類心身疾病，癌癥患者更容易覺得人生缺乏意義及價值，甚至有自殺的危機(jī)，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心身健康，尤其是正向認(rèn)知水平的建立，如積極幫助患者提升疾病獲益感?；颊呱|(zhì)量被認(rèn)為是評價癌癥患者治療效果的重要指標(biāo)，本研究顯示中晚期癌癥患者總體健康水平較差，其中功能領(lǐng)域得分最低是角色功能，表明癌癥患者社會功能缺失較嚴(yán)重，癌癥患者社會角色功能的缺失容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，醫(yī)護(hù)人員可鼓勵患者積極參與工作及家庭生活。

3.2 中晚期癌癥患者尊嚴(yán)、疾病獲益感與生命質(zhì)量相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示患者尊嚴(yán)總分及各維度與生命質(zhì)量各功能領(lǐng)域及總體生命質(zhì)量存在負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)介于-0.611～-0.252之間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。提示癌癥患者尊嚴(yán)受損程度越嚴(yán)重，其生命質(zhì)量越差。本研究結(jié)果顯示患者疾病獲益感總分及各維度與生命質(zhì)量各功能領(lǐng)域及總體生命質(zhì)量均存在正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)介于0.203～0.602，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明癌癥患者疾病獲益感越強(qiáng)，其生命質(zhì)量越好，與米沙[5]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示癌癥患者尊嚴(yán)總分及各維度與患者疾病獲益感總分及各維度均存在負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)介于-0.697～-0.408，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。這提示癌癥患者尊嚴(yán)受損越嚴(yán)重，其疾病獲益感越弱。

3.3 中晚期癌癥患者疾病獲益感在尊嚴(yán)、生命質(zhì)量間的中介效應(yīng)分析

回歸分析顯示將疾病獲益感和尊嚴(yán)同時設(shè)為自變量，生命質(zhì)量設(shè)為因變量后，尊嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)絕對值從0.737下降到0.262，說明疾病獲益感在患者尊嚴(yán)和生命質(zhì)量之間具有部分中介效應(yīng)，患者尊嚴(yán)可以通過疾病獲益感的中介作用對患者生命質(zhì)量產(chǎn)生影響。本研究進(jìn)一步采用結(jié)構(gòu)方程模型對中介效應(yīng)進(jìn)行驗證顯示：患者尊嚴(yán)受損負(fù)向影響患者疾病獲益感，路徑系數(shù)為-0.66；疾病獲益感正向影響生命質(zhì)量，路徑系數(shù)為0.54；患者尊嚴(yán)受損負(fù)向影響患者生命質(zhì)量，路徑系數(shù)為-0.26；患者尊嚴(yán)受損以疾病獲益感為中介對生命質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)向影響，間接效應(yīng)為0.36。此外，模型擬合度指數(shù)顯示x2/df小于5，RMSEA、SRMR小于0.08，NNFI、NFI、RFI、CFI、IFI、GFI均大于0.90，顯示模型擬合良好。表明患者尊嚴(yán)水平可以通過疾病獲益感間接影響生命質(zhì)量。分析原因：疾病獲益感不僅僅是減輕負(fù)性壓力的一種方式，也可以產(chǎn)生積極正面的結(jié)果，在中晚期癌癥患者生命質(zhì)量影響因素中起重要作用，可以幫助醫(yī)護(hù)工作者更好地了解患者的生命質(zhì)量狀態(tài)，通過提升患者尊嚴(yán)提高患者疾病獲益感，從而提升患者生命質(zhì)量。