不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術后鎮(zhèn)痛中的效果分析

陳美強，歐陽燦添，黃舜丹

（廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 511300）

隨著微創(chuàng)手術技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術已在臨床廣泛開展，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。但腹腔鏡下膽囊切除術后疼痛問題仍較為突出，部分患者可因術后疼痛明顯而影響手術療效及康復進程[1]。目前，臨床多在腹腔鏡下膽囊切除術后采取靜脈自控鎮(zhèn)痛，但鎮(zhèn)痛效果一般，且全身用藥容易引發(fā)不良反應。近年來，羅哌卡因經腹橫肌平面（TAP）阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術后得到推廣應用，在超聲引導下進行TAP 阻滯能達到確切的鎮(zhèn)痛效果，且對機體呼吸、循環(huán)的影響較小[2]。但不同劑量局麻藥物對TAP 阻滯效果有一定影響，羅哌卡因是主要的局麻藥物，0.375%濃度羅哌卡因是常用局麻濃度，但臨床實踐顯示，0.250%濃度羅哌卡因可達到同等鎮(zhèn)痛效果[3]。本文分析不同濃度羅哌卡因TAP 阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術后鎮(zhèn)痛中的應用，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年10 月—2021 年4 月在我院外科行腹腔鏡下膽囊切除術的82 例患者隨機分為兩組，各41 例。觀察組男20 例，女21 例，年齡26 ～68 歲，平均年齡（48.3±10.5）歲；對照組男19 例，女22 例，年齡29 ～67 歲，平均年齡（48.6±10.1）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：所有患者均行腹腔鏡下膽囊切除術，麻醉使用氣管插管全憑靜脈麻醉，ASA 分級在Ⅰ～Ⅱ級，無手術及麻醉禁忌，也無嚴重軀體疾??；排除標準：排除合并急慢性全身感染、血液系統(tǒng)疾病、重要臟器功能障礙等。

1.2 方法

所有患者均行靜吸復合麻醉，麻醉誘導使用靜脈緩慢推注咪達唑侖0.03 mg/kg（生產企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；批準字號：國藥準字H19990027）、舒芬太尼0.04 μg/kg（生產企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20205068）、丙泊酚1.5 mg/kg（生產企業(yè)：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20163045）、順阿曲庫銨0.15 mg/kg（生產企業(yè)：南京健友生化制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20203700），患者意識消失，之后行氣管插管機械通氣；術中持續(xù)泵注丙泊酚2 ～3 mg/kg·h、瑞芬太尼3 ～5 μg/kg·h，吸入濃度為1.5%的吸入用七氟烷（生產企業(yè)：AbbVie Limited；批準文號：H20171047），腦電雙頻指數（BIS）維持在40 ～60，呼氣末二氧化碳分壓（PET CO2）維持在30 ～45 mmHg，間斷靜推順阿曲庫銨維持肌松，術畢前30 min 靜脈緩慢推注舒芬太尼0.1 μg/kg，術畢縫皮時停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼[4]。兩組術后均行雙側肋緣下TAP 阻滯，在超聲引導下，探頭平行置于肋緣下，從劍突延肋緣向外下移動，直至腹橫肌出現，使用滋潤一次性使用麻醉用針0.7 mm×90 mm，超聲下觀察針尖位置，直至針尖位于腹橫肌平面上，回抽無血后注入羅哌卡因（生產企業(yè)：AstraZeneca；進口藥品注冊證號：H20140764），觀察組注入0.250%羅哌卡因15 mL，對照組注入0.375%羅哌卡因15 mL，此時超聲下可見TAP區(qū)呈低回聲，并逐漸增大，對側操作方法一致，也注入15 mL 的羅哌卡因[5]。兩組均待患者蘇醒后拔除氣管插管，轉運至麻醉后恢復室。

1.3 觀察指標

記錄轉入麻醉恢復室時、術后1、6、12、24 h 的VAS 疼痛評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分；記錄手術時間、應用鎮(zhèn)痛藥時間、住院時間、舒芬太尼用量、術中瑞芬太尼，統(tǒng)計術后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組術后不同時間VAS 疼痛評分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較

觀察組術后1、6、12、24 h 的VAS 疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分與對照組相比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術后不同時間疼痛及鎮(zhèn)靜評分比較（± s，分）

表1 兩組術后不同時間疼痛及鎮(zhèn)靜評分比較（± s，分）

VAS 疼痛評分轉入麻醉恢復室時間術后1 h術后6 h術后12 h術后24 h觀察組 41 4.12±0.59 3.84±0.83 3.21±0.75 2.87±0.71 1.78±0.56對照組 41 4.17±0.62 3.82±0.86 3.23±0.79 2.85±0.72 1.73±0.60 t 0.2210.2090.2070.2060.211 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別 例數Ramsay 鎮(zhèn)靜評分轉入麻醉恢復室時間術后1 h術后6 h術后12 h術后24 h觀察組 41 1.85±0.68 2.24±0.79 2.79±0.81 3.22±0.78 3.45±0.76對照組 41 1.86±0.71 2.26±0.82 2.82±0.85 3.26±0.76 3.47±0.79 t 0.1450.2070.2140.2250.206 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別 例數

2.2 兩組圍術期各項指標比較

觀察組手術時間、應用鎮(zhèn)痛藥時間、住院時間、舒芬太尼用量、術后不良反應發(fā)生率與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組術中瑞芬太尼用量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期各項指標比較

3.討論

腹腔鏡膽囊切除術是一種微創(chuàng)、高效、安全性高的手術方式，能明顯減少體表創(chuàng)傷，加快術后恢復速度，提升康復質量。但腹腔鏡膽囊切除術后仍不可避免發(fā)生明顯疼痛反應，主要以內臟疼痛、切口疼痛、右肩放射痛為主[6]。為了提高術后康復效果，減輕疼痛對機體的影響，臨床多需使用鎮(zhèn)痛藥物輔助鎮(zhèn)痛。

TAP 阻滯是一種常用鎮(zhèn)痛方式，在超聲引導下肋緣下穿刺，能有效提高阻滯成功率[7]。但不同局麻藥物的鎮(zhèn)痛效果及安全性有所差異，其中，羅哌卡因是常用局麻藥物，一般安全濃度＜3 mg/kg，如何選擇最佳羅哌卡因濃度，提升鎮(zhèn)痛療效及安全性，仍無統(tǒng)一定論。以往臨床多選擇0.375%濃度羅哌卡因，具有起效快、阻滯完善等優(yōu)點，但安全性存在爭議。而臨床麻醉學認為，0.250%濃度的羅哌卡因即可達到術后鎮(zhèn)痛要求[8]。本文結果顯示，兩組在術后VAS 疼痛評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分上相當，且各項圍術期指標也相當，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組術中瑞芬太尼用量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明0.250%濃度羅哌卡因也可達到良好術后鎮(zhèn)痛效果，且能維持良好的TAP 阻滯安全性。

綜上所述，0.250%濃度羅哌卡因TAP 阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術后鎮(zhèn)痛中的應用效果確切，安全性好，值得應用。