中心靜脈壓聯(lián)合下腔靜脈呼吸變異度在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中的預(yù)測價值

劉冬輝，劉超，文海燕，賈松，候麗彥，蔡德陽，趙影

(保定市第二中心醫(yī)院，1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.泌尿外科，河北 保定 072750)

膿毒性休克是膿毒癥合并出現(xiàn)嚴重的循環(huán)障礙和細胞代謝紊亂，發(fā)病率呈逐年升高趨勢，且病情發(fā)展極為迅速[1]。液體復(fù)蘇是膿毒性休克復(fù)蘇治療的基石之一[2]。然而，液體復(fù)蘇過度可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如心力衰竭、肺水腫、腸壁水腫、腹腔高壓、腹腔間隔室綜合征等[3-4]，故必須評估其容量反應(yīng)性，避免液體復(fù)蘇過度。然而，目前評估膿毒性休克容量反應(yīng)性尚無理想的方法和手段。傳統(tǒng)的評估指標(biāo)如中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，因獲得容易而被廣泛用作評價有效循環(huán)血容量，指導(dǎo)補液治療[5]。最近有研究[6]發(fā)現(xiàn)，下腔靜脈呼吸變異度(variability of inferior vena cava，VIVC)也可作為評估膿毒性休克患者容量復(fù)蘇的潛在指標(biāo)，且測量方法簡便、無創(chuàng)，便于臨床推廣應(yīng)用。因此，本研究旨在探討CVP聯(lián)合VIVC在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中的預(yù)測價值，為膿毒性休克的液體管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月保定市第二中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的92例膿毒性休克患者為研究對象，其中男性53例，女性39例；年齡47～84歲，平均(61.28±7.36)歲。依據(jù)患者治療后28 d不同結(jié)局分為存活組(n=70)和死亡組(n=22)；依據(jù)患者中心靜脈壓高低分為高CVP組(>8 mmHg，n=44)和低CVP組(<8 mmHg，n=48)；依據(jù)VIVC高低分為高VIVC組(>19.25%，n=21)和低VIVC組(<19.25%，n=71)。本研究獲得我院倫理委員會審查批準，患者家屬知情同意。納入標(biāo)準：符合《第三次膿毒癥和膿毒性休克定義國際共識》診斷標(biāo)準[7]，即有明確感染表現(xiàn)，且持續(xù)性低血壓，需血管收縮藥以維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，血乳酸濃度>2 mmol/L。排除標(biāo)準：(1)合并低血容量性休克、心源性休克或梗阻性休克者；(2)年齡<18歲、妊娠；(3)顱內(nèi)高壓、深靜脈血栓形成、下肢或骨盆骨折以及使用彈力襪者；(4)嚴重主動脈瓣反流或行主動脈內(nèi)球囊反搏者。

1.2 方法

以患者入重癥監(jiān)護室時或入重癥監(jiān)護室后診斷為膿毒性休克為起點，以治療后28 d為終點，所有患者均進行早期液體復(fù)蘇，記錄患者復(fù)蘇前及復(fù)蘇6、12、24 h后的心率(HR)、MAP、CVP、VIVC水平。CVP測定：患者取平臥位，行右頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺，置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，以右側(cè)腋中線與第四肋間的交點作為零點，通過整個呼吸周期呼吸末讀取CVP的數(shù)值。VIVC測定：患者取平臥位，二維超聲劍下下腔靜脈縱切面，采用M型超聲對患者進行測量，在下腔靜脈距離右心房入口2 cm取樣，測量呼氣末下腔靜脈直徑(Dexp)及吸氣末下腔靜脈直徑 (Dinsp)，每個指標(biāo)測量3次，取平均值。VIVC=(Dinsp-Dexp)/Dexp×100%。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)患者復(fù)蘇前及復(fù)蘇6、12、24 h后，HR、MAP、CVP、VIVC水平、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)評分：APACHCE-Ⅱ評分包括直腸溫度、呼吸頻率、心率、平均動脈壓、氧合指數(shù)、血肌酐、血清鈉、血清鉀等12項生理學(xué)變量評分，分值0～60分，年齡分值0～6分，慢性健康狀況(CPS)分值2～5分，總分0～71分，分值越高病死率越高[8]。SOFA評分包括呼吸、凝血系統(tǒng)、肝臟、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟6項，每項4分，總分0～24分，得分越高預(yù)后越差[9]。(2)治療后28 d存活組和死亡組患者CVP、VIVC、APACHEⅡ評分、SOFA評分。(3)高CVP組和低CVP組[10]復(fù)蘇6 h VIVC、APACHEⅡ評分、SOFA評分、死亡率。(4)高VIVC組和低VIVC組[11]患者復(fù)蘇6 h CVP、APACHEⅡ評分、SOFA評分、死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 膿毒性休克患者復(fù)蘇前后各臨床指標(biāo)水平比較

復(fù)蘇6、12、24 h 后，膿毒性休克患者的MAP、CVP、VIVC相較復(fù)蘇前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 膿毒性休克患者復(fù)蘇前后各臨床指標(biāo)水平變化

2.2 治療后28 d存活組和死亡組各臨床指標(biāo)水平比較

治療28 d后，存活組患者復(fù)蘇24 h后CVP相較死亡組升高(P<0.05)，VIVC、APACHEⅡ評分、SOFA評分相較死亡組降低(P<0.05)。見表2。

表2 治療后28 d存活組和死亡組各臨床指標(biāo)比較

2.3 不同CVP水平的膿毒性休克患者治療后各指標(biāo)比較

復(fù)蘇6 h后，高CVP組患者VIVC、APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率相較低CVP組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同CVP水平的膿毒性休克患者治療后各指標(biāo)比較

2.4 不同VIVC水平的膿毒性休克患者治療后各指標(biāo)比較

復(fù)蘇6 h后，高VIVC組患者CVP相較低VIVC組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率相較高VIVC組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同VIVC水平的膿毒性休克患者治療后各指標(biāo)比較

2.5 CVP聯(lián)合VIVC對膿毒性休克液體復(fù)蘇容量反應(yīng)性的預(yù)測價值

ROC曲線分析顯示，CVP聯(lián)合VIVC預(yù)測膿毒性休克液體復(fù)蘇容量反應(yīng)性的曲線下面積(AUC)為0.877，約登指數(shù)為1.637，敏感性為81.24%，特異性為82.52%。見表5。

表5 CVP聯(lián)合VIVC對膿毒性休克液體復(fù)蘇容量反應(yīng)性的預(yù)測價值

3 討論

膿毒性休克的發(fā)病率高達 240.4/10萬人，病死率>40%，是重癥監(jiān)護病房最為常見的死亡原因[12]。膿毒性休克期間，急性循環(huán)衰竭導(dǎo)致細胞內(nèi)氧供需失衡，液體復(fù)蘇是膿毒性休克患者治療期間增加氧輸送的主要措施，是復(fù)蘇治療基石之一[13]。然而，超量的液體進入機體組織間隙可導(dǎo)致多臟器的損害，主要包括心臟、肺臟、胃腸道系統(tǒng)，從而導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫、腸壁水腫、腹腔高壓、腹腔間隔室綜合征等，使死亡率增加[14]。因此，醫(yī)生需要遵循通過容量反應(yīng)性來確定膿毒性休克患者治療利弊關(guān)系的液體管理原則，減少不必要的液體復(fù)蘇。

容量反應(yīng)性是指快速輸入液體后CO或SV隨之明顯增加的現(xiàn)象，反映了心臟處于心功能曲線的上升段[15]。目前，評估容量反應(yīng)性方法較多，常用且比較熱門的方法有一般評估、被動抬腿試驗、超聲心動圖(彩色多普勒技術(shù))、脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測等[16-18]，既有有創(chuàng)的手段，也有無創(chuàng)方法，但尚無更為理想的方法和手段，實施有效的液體復(fù)蘇在膿毒性休克患者中仍較為困難。傳統(tǒng)的評估指標(biāo)如CVP，因獲得容易而被廣泛用作評價有效循環(huán)血容量，指導(dǎo)補液治療[19]。有學(xué)者[20-21]認為，VIVC也可作為評估膿毒性休克患者容量復(fù)蘇的潛在指標(biāo)，且VIVC測量方法簡便、無創(chuàng)，便于臨床推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇6 h后，高CVP組患者VIVC、APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率相較于低CVP組降低(P<0.05)；CVP相較于低VIVC組降低(P<0.05)，APACHEⅡ評分、SOFA評分及死亡率相較于高VIVC組升高(P<0.05)?？赡苁怯捎谀摱拘孕菘嘶颊咭后w復(fù)蘇過度更易引起CVP和VIVC增高，從而引起一系列病理生理改變，如心排量下降、靜脈回流受阻、血壓下降、肺動脈壓上升；內(nèi)臟血管受壓而血供不足，導(dǎo)致器官功能障礙；膈肌上抬，潮氣量下降，PO2下降，PCO2增加[22-23]。

本研究進一步分析了CVP聯(lián)合VIVC對膿毒性休克患者液體復(fù)蘇容量反應(yīng)性的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，CVP聯(lián)合VIVC預(yù)測膿毒性休克液體復(fù)蘇容量反應(yīng)性的曲線下面積為0.877，約登指數(shù)為1.637，敏感性為81.24%，特異性為82.52%，表明CVP聯(lián)合VIVC可用于預(yù)測膿毒性休克患者液體復(fù)蘇容量反應(yīng)性，且測定較為簡便、安全，便于臨床常規(guī)開展，有助于節(jié)省患者的診療成本。由于CVP和VIVC與APACHEⅡ評分和SOFA評分有相關(guān)性(P<0.05)，且存活組與死亡組的APACHE II 評分和SOFA 評分也存在差異(P<0.05)，進一步提示CVP聯(lián)合VIVC在預(yù)測膿毒性休克患者預(yù)后質(zhì)量時具有較高的臨床應(yīng)用價值。實時監(jiān)測膿毒性休克患者CVP和VIVC水平，并進行及時干預(yù)及糾正，可有效改善患者預(yù)后質(zhì)量。

綜上，CVP聯(lián)合VIVC可用于預(yù)測膿毒性休克患者液體復(fù)蘇容量反應(yīng)性，對于指導(dǎo)臨床液體復(fù)蘇治療具有重要意義，有助于避免膿毒性休克液體復(fù)蘇過度，從而降低病死率，改善患者的預(yù)后。