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    奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦梗死康復(fù)期腦部功能的影響

    2021-12-15 14:20:12山盛莉王贊新
    檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床 2021年23期
    關(guān)鍵詞:康復(fù)訓(xùn)練腦梗死康復(fù)

    胡 旻,山盛莉,王贊新,房 衫,沈 潔

    上海市第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,上海 200235

    腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見病和多發(fā)病,具有病死率和致殘率高等特點(diǎn),給患者和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,早期開展系統(tǒng)康復(fù)干預(yù),促進(jìn)肢體功能恢復(fù),能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生,促使患者回歸社會(huì)[1]?;颊呖祻?fù)需要早期、規(guī)范和系統(tǒng)地進(jìn)行訓(xùn)練,使肢體功能得到恢復(fù),改善患者預(yù)后??祻?fù)運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)反射與隨意運(yùn)動(dòng)的結(jié)合促進(jìn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的出現(xiàn),即在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)開通一條從運(yùn)動(dòng)皮層到前角細(xì)胞的新神經(jīng)通路,通過(guò)重復(fù)運(yùn)動(dòng),定型訓(xùn)練能降低此通路中的突觸阻力,使隨意運(yùn)動(dòng)更加精細(xì)協(xié)調(diào)[2]。正確的康復(fù)運(yùn)動(dòng)不僅可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),縮短康復(fù)期,還可以避免各種廢用綜合征的發(fā)生[3]。奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要通過(guò)個(gè)體化訓(xùn)練,增加機(jī)體肌肉力量,提高機(jī)體平衡能力,對(duì)身體恢復(fù)和生活質(zhì)量恢復(fù)具有重要作用[4]。微課是一種網(wǎng)絡(luò)化的學(xué)習(xí)平臺(tái),以視頻為主要載體,具有生動(dòng)、個(gè)體化和直觀等特點(diǎn),這種健康教育模式,圖文并茂,形象生動(dòng),通俗易懂,適用于不同年齡段和不同文化層次的受眾。本研究采用微課形式以?shī)W塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為康復(fù)指導(dǎo),對(duì)腦梗死康復(fù)期患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,療效顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年6月在該院診治的腦梗死康復(fù)期患者94例為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組47例。觀察組中男26例,女21例;年齡45~79歲,平均(61.38±5.31)歲;病程6~20 d,平均(10.56±6.34)d;偏癱肢體:左側(cè)25例,右側(cè)22例;合并癥:高血壓18例,糖尿病13例,冠心病9例。對(duì)照組中男24例,女23例;年齡45~79歲,平均(60.79±6.38)歲;病程5~20 d,平均(10.31±5.86)d;偏癱肢體:左側(cè)24例,右側(cè)23例;合并癥:高血壓21例,糖尿病12例,冠心病11例。納入標(biāo)準(zhǔn):均為首次發(fā)病,經(jīng)MRI和CT檢測(cè)確診為腦梗死;經(jīng)本院就診后神經(jīng)功能失調(diào)未出現(xiàn)進(jìn)展,已經(jīng)進(jìn)入康復(fù)期;伴有一側(cè)肢體偏癱;神志清楚,能夠配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):腦梗死急性期;神志不清、精神性疾病及智力障礙者;免疫性疾病或者惡性腫瘤;6個(gè)月內(nèi)有外傷和手術(shù)史;肝炎、結(jié)核和急性肺炎等急慢性感染。兩組年齡、性別、病程、偏癱部位和合并癥等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

    1.2方法

    1.2.1治療方法 對(duì)照組:以口述的方式對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo),發(fā)放腦梗死康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)手冊(cè),包括用藥安全、認(rèn)知訓(xùn)練、合理膳食、肢體康復(fù)訓(xùn)練和安全防護(hù)措施的講義;說(shuō)明堅(jiān)持鍛煉和定期復(fù)診的重要性,指導(dǎo)患者采用合理的物理療法,科學(xué)的生活習(xí)慣進(jìn)行鞏固療效;預(yù)留家屬和醫(yī)院的聯(lián)系電話,認(rèn)真解答各種問(wèn)題,干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。觀察組:采用微課的形式進(jìn)行奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)。具體如下:(1)成立康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)小組。包括康復(fù)科主任醫(yī)師一名,負(fù)責(zé)后遺癥康復(fù)方面相關(guān)知識(shí)的咨詢,康復(fù)科主管護(hù)師1名和護(hù)士長(zhǎng)1名,實(shí)施干預(yù)前相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。(2)出院前評(píng)估。根據(jù)出院前對(duì)患者軀體功能的全面評(píng)估,制訂不同等級(jí)的運(yùn)動(dòng)方案,并將個(gè)人運(yùn)動(dòng)量的等級(jí)要求告訴每位患者。(3)制作在線康復(fù)訓(xùn)練視頻。制作不同等級(jí)的康復(fù)視頻,力求簡(jiǎn)單易懂,訓(xùn)練內(nèi)容包括兩部分:第一部分主要為熱身運(yùn)動(dòng)、平衡鍛煉和肌力鍛煉,每次20~40 min(根據(jù)等級(jí)而定),每周3次。第二部分為步行運(yùn)動(dòng),每次20~40 min(根據(jù)等級(jí)而定),每周3次,主要包括熱身運(yùn)動(dòng)(頭頸、軀干、背部和踝部等15項(xiàng))、平衡鍛煉(倒退行走、屈膝、爬樓梯和行走轉(zhuǎn)身等12項(xiàng))和肌力鍛煉(髖部、前膝、后膝力量訓(xùn)練,腳尖、腳跟提高5項(xiàng))。(4)實(shí)施。出院前添加患者微信和QQ,對(duì)于不會(huì)使用以上APP的患者留家屬或者照顧者的微信和QQ,出院時(shí)主治醫(yī)師對(duì)患者的健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,并歸類康復(fù)等級(jí),出院后針對(duì)不同等級(jí)的患者推送相應(yīng)等級(jí)的在線康復(fù)視頻,并及時(shí)了解患者恢復(fù)情況,升降康復(fù)視頻等級(jí),加強(qiáng)患者與患者之間的溝通和交流。

    1.2.2血液標(biāo)本的留取和血清指標(biāo)的檢測(cè) 患者入院前和治療后4周抽取肘靜脈血約5 mL,在室溫下靜置約20 min,然后采用3 000 r/min的離心機(jī)離心10 min,離心半徑為15 cm,去上清液約3 mL,放置于-80 ℃的冰箱中待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)水平,所有試劑盒采用R&D公司產(chǎn)品,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。

    1.3觀察指標(biāo) (1)療效。干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS評(píng)分)進(jìn)行療效評(píng)價(jià):NDS評(píng)分減少在>90%~100%,病殘程度為0級(jí),為基本痊愈;NDS減少在>45%~90%,病殘程度1~3級(jí),為顯著進(jìn)步;NDS減少在>18%~45%為進(jìn)步;NDS在減少或者增加≤18%為無(wú)變化;NDS增加超過(guò)18%為惡化??傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA評(píng)分):上肢FMA評(píng)分由有10個(gè)項(xiàng)目組成,總分66分,下肢FMA評(píng)分由7個(gè)項(xiàng)目組成,總分34分,分?jǐn)?shù)越高,肢體的運(yùn)動(dòng)能力越好。(3)Barthel 指數(shù):根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),按照進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯項(xiàng)目組成評(píng)分系統(tǒng),總分100分,評(píng)分越高自理能力越強(qiáng)。(4)修正版跌倒效能量表評(píng)分(MFES評(píng)分):根據(jù)表格設(shè)計(jì)14項(xiàng)目,按照對(duì)自己不跌倒把握性賦值0~10分。0分,一點(diǎn)把也沒(méi)有;5分,有一定把握;10分,有充足把握??偡?40分,分?jǐn)?shù)越高對(duì)自己不跌倒把握程度越高。(5)Berg平衡量表(BBS)評(píng)分:根據(jù)表格設(shè)計(jì)總共14個(gè)項(xiàng)目,被測(cè)試者按照完成質(zhì)量分別賦以0~4分,最高分為56分,分?jǐn)?shù)越高,平衡能力越好。(6)起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試(TUGT):評(píng)價(jià)患者移動(dòng)能力的指標(biāo),患者從座椅慢慢起身,步行向前移動(dòng)3 m,然后轉(zhuǎn)身朝座椅方向走回,直到坐下,計(jì)算此過(guò)程需要時(shí)間。(7)腦血流動(dòng)力學(xué):采用腦血管血流動(dòng)力學(xué)分析儀測(cè)定腦部血流速度、血流量和血管外周阻力。

    2 結(jié) 果

    2.1兩組療效的比較 觀察組的總有效率為85.11%(40/47),明顯高于對(duì)照組的63.83%(30/47),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.532,P<0.05)。見表1。

    表1 兩組療效的比較(n)

    2.2兩組干預(yù)前后上、下肢FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)的比較 兩組干預(yù)前上、下肢FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組均較干預(yù)前明顯升高(P<0.05),而觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組干預(yù)前后上、下肢FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)的比較(分,

    2.3兩組干預(yù)前后MFES評(píng)分、BBS評(píng)分和TUGT時(shí)間的比較 干預(yù)前兩組的MFES評(píng)分、BBS評(píng)分和TUGT時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組的MFES評(píng)分和BBS評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高(P<0.05),而TUGT時(shí)間較干預(yù)前明顯降低(P<0.05);干預(yù)后觀察組MFES評(píng)分、BBS評(píng)分高于對(duì)照組,TUGT時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組干預(yù)前后MFES評(píng)分、BBS評(píng)分和TUGT時(shí)間的比較

    2.4兩組干預(yù)前后血流速度、血流量和血管外周阻力的比較 干預(yù)前兩組的血流速度、血流量和血管外周阻力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組的血流速度和血流量均較干預(yù)前明顯升高(P<0.05),而血管外周阻力較干預(yù)前明顯降低(P<0.05);干預(yù)后觀察組血流速度和血流量高于對(duì)照組,血管外周阻力低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組干預(yù)前后血流速度、血流量和血管外周阻力的比較

    2.5兩組干預(yù)前后血清GFAP、IGF-1和BDNF水平的比較 兩組干預(yù)前血清GFAP、IGF-1和BDNF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組的GFAP水平較干預(yù)前明顯降低(P<0.05),而IGF-1和BDNF水平較干預(yù)前明顯升高(P<0.01);干預(yù)后觀察組IGF-1和BDNF水平高于對(duì)照組,GFAP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

    表5 兩組干預(yù)前后血清GFAP、IGF-1和BDNF水平的比較

    3 討 論

    腦梗死往往伴有部分后遺癥,患者可能生活不能自理,給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。腦梗死患者的肢體功能恢復(fù)不僅與病變梗死部位、臨床病理特征具有一定關(guān)系,與康復(fù)期功能訓(xùn)練同樣密切相關(guān)。腦梗死康復(fù)期患者在積極治療的同時(shí),還需要合理展開肢體功能訓(xùn)練才能達(dá)到早日康復(fù)的效果。腦梗死后遺癥患者常發(fā)生的不良事件是跌倒,適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒稍谝欢ǔ潭壬辖档偷沟娘L(fēng)險(xiǎn),還有利于患者的康復(fù)。本研究以微課的形式進(jìn)行奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦梗死康復(fù)期的患者進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,上、下肢FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)明顯升高,說(shuō)明奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠明顯提高患者上下肢的肌力和提高患者的生活質(zhì)量,與文獻(xiàn)[5]報(bào)道結(jié)果一致。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組比較,奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠明顯提高M(jìn)FES和BBS評(píng)分,降低TUGT時(shí)間,說(shuō)明奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)防跌倒、增加身體平衡能力和促進(jìn)身體移動(dòng)具有重要的作用,與文獻(xiàn)[6]報(bào)道的結(jié)果類似。奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要的作用為防跌倒,由此開展一系列的平衡訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練,使患者平衡和移動(dòng)能力大幅度提高,可以使跌倒風(fēng)險(xiǎn)明顯降低,并更好地改善軀體功能。

    早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死患者的目的是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,使患側(cè)肢體功能得到更好恢復(fù),患者的自理能力得到提高。在偏癱患者的康復(fù)過(guò)程中,既需要重視血管病變和腦組織的康復(fù),同時(shí)需要重視神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。本研究發(fā)現(xiàn),與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練比較,奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠增加腦部血流速度和血流量,降低血管外周阻力,說(shuō)明奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦部血液循環(huán)的改善,從而達(dá)到改善腦部神經(jīng)功能的作用。腦組織可塑性較強(qiáng),在急性腦梗死發(fā)生后的康復(fù)期,患者越早開展康復(fù)訓(xùn)練,其可塑能力也就越強(qiáng),喪失的功能會(huì)越快恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn),奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅能夠提高患者肌力和生活質(zhì)量,而且有助于防跌倒,提高平衡能力和平行移動(dòng)能力,其可能的機(jī)制為康復(fù)運(yùn)動(dòng)刺激機(jī)體運(yùn)動(dòng)通路上的各種神經(jīng),感受器受到有效的刺激,正確和準(zhǔn)確地運(yùn)動(dòng)輸出,對(duì)大腦會(huì)產(chǎn)生積極的影響,逐步恢復(fù)失去的運(yùn)動(dòng)功能;奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加本體感受器的敏感程度,患肢的肌肉運(yùn)動(dòng)分析能力大幅提高,對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間的判斷更準(zhǔn)確,從而改善患者的軀體功能,軀體的平衡能力明顯改善,防跌倒能力明顯提高[7-8]。

    本研究顯示,與對(duì)照組比較,觀察組血清GFAP水平更低(P<0.05)。GFAP主要分布在星形細(xì)胞內(nèi),是一種細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的骨架蛋白,當(dāng)神經(jīng)組織受損,星形細(xì)胞被破壞,大量細(xì)胞內(nèi)的GFAP釋放到細(xì)胞外,進(jìn)而釋放入血,導(dǎo)致血清GFAP升高[9]?,F(xiàn)有研究表明,GFAP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性血清標(biāo)志物,具有較高的靈敏度,其水平的高低與腦梗死嚴(yán)重程度具有明顯的相關(guān)性[10]。腦梗死時(shí)星形細(xì)胞受損激活后產(chǎn)生大量的炎癥因子和氧自由基等促進(jìn)炎性反應(yīng),加速神經(jīng)細(xì)胞的損傷和壞死,而正常活化的星形細(xì)胞能夠促進(jìn)神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的恢復(fù),因此早期干預(yù)抑制GFAP的過(guò)度表達(dá)有利于受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)[11]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組血清IGF-1和BDNF水平高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠提高療效可能與血清IGF-1和BDNF具有一定的聯(lián)系。IGF-1是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,能夠促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂,調(diào)節(jié)突觸和軸突髓鞘的形成,在缺氧狀態(tài)下IGF-1通過(guò)降低血糖水平,抑制蛋白質(zhì)分解,保護(hù)神經(jīng)元免受氨基酸和血糖的毒性作用[12-13]。BDNF是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,在神經(jīng)發(fā)育、學(xué)習(xí)記憶和突觸可塑性方面具有重要作用[14]。現(xiàn)有研究顯示,腦梗死患者血清BDNF水平出現(xiàn)明顯降低,而提高血清BDNF水平能夠明顯改善腦缺血引起神經(jīng)損傷[15],說(shuō)明BDNF對(duì)腦梗死患者的神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用。

    綜上所述,以微課的形式對(duì)腦梗死康復(fù)期患者進(jìn)行奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后療效顯著,能夠改善腦部的血液供應(yīng),提高患者的肌力和平衡能力,促進(jìn)腦部功能的恢復(fù)。

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