精細(xì)化管理在社區(qū)高血壓患者中的應(yīng)用

徐威，吳龍梅，姚春燕，呂曉燕，郭子靜

高血壓病是我國(guó)常見(jiàn)的慢性病之一，是心腦血管疾病致殘、致死的重要危險(xiǎn)因素[1]。目前我國(guó)高血壓患者已達(dá)到2.45億[2]，隨著人口老齡化加重，患病人數(shù)將進(jìn)一步增加，嚴(yán)重影響人民健康，增加家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。如何有效安全的控制血壓、管理高血壓患者則顯得尤為重要。隨著分級(jí)診療的推進(jìn)，基層社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善，越來(lái)越多的高血壓患者選擇就診社區(qū)門診，目前我國(guó)有關(guān)社區(qū)門診高血壓患者管理效果的前瞻性研究較少。精細(xì)化管理是我區(qū)社區(qū)衛(wèi)生采用的慢性病管理模式，在慢性病管理尤其是高血壓病管理中取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年1月至2020年12月就診于東花市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高血壓患者200例，其中男性108例，女性92例。入選標(biāo)準(zhǔn)：外院確診高血壓后首次就診或于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首次診斷的原發(fā)性高血壓；自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能障礙；嚴(yán)重心功能障礙（NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)）；精神障礙或無(wú)法交流者；惡性腫瘤等。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各100例，對(duì)照組中男性55例，女性45例，年齡33～86歲，平均年齡（63.3±6.7）歲，平均高血壓病程（5.9±3.7）年，合并糖尿病25例，冠心病15例，腦血管病12例；觀察組中男性53例，女性47例，平均年齡（67.3±5.9）歲，平均高血壓病程（6.0±3.6）年，合并糖尿病27例，冠心病14例，腦血管病13例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、合并病（糖尿病、冠心病、腦血管?。┓矫娴谋容^無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法研究開始前項(xiàng)目成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括研究實(shí)施方案、研究過(guò)程、健康教育、生活方式指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)、隨訪評(píng)估內(nèi)容等。對(duì)照組僅給予一般管理，每月電話隨訪一次，每季度至少面對(duì)面隨訪一次，對(duì)患者進(jìn)行健康教育、生活方式指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)及隨訪評(píng)估，解答患者疑問(wèn)。

觀察組在上述基礎(chǔ)上行精細(xì)化管理：①由2名醫(yī)生、2名護(hù)士、1名藥師組成的精細(xì)化管理團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)制定診療方案，解答患者疑問(wèn)并進(jìn)行隨訪評(píng)估；護(hù)士負(fù)責(zé)健康教育、生活方式、運(yùn)動(dòng)及心理指導(dǎo)；藥師則進(jìn)行用藥指導(dǎo)。②線上線下同時(shí)管理。建立微信群，所有患者進(jìn)入微信群，每周定期發(fā)放高血壓相關(guān)資料，安排專職人員進(jìn)行解答。每月進(jìn)行一次線下健康講座，組織患者進(jìn)行討論。③參照《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》[3]，為患者制定合理的降壓目標(biāo)：一般患者血壓降至140/90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，合并糖尿病、冠心病、慢性腎臟疾病伴蛋白尿的患者，如能耐受降至130/80 mmHg以下；年齡＞65歲降至150/90 mmHg以下，如能耐受降至140/90 mmHg以下。病情穩(wěn)定的患者，如血壓控制穩(wěn)定、藥物耐受性良好并且無(wú)新發(fā)并發(fā)癥，每月門診面對(duì)面隨訪一次，測(cè)量血壓，對(duì)患者進(jìn)行生活方式、心理、運(yùn)動(dòng)、用藥等各方面指導(dǎo)，針對(duì)每位患者單獨(dú)存在的問(wèn)題進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，并預(yù)約下次隨訪。病情控制不理想的患者，及時(shí)調(diào)整治療方案，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。④定期請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行線上或線下培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督，培訓(xùn)內(nèi)容包括高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、血壓測(cè)量方法、重點(diǎn)評(píng)估項(xiàng)目、降壓藥物分類、合并糖尿病或腎臟疾病用藥選擇、最新研究進(jìn)展等內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者管理前及管理后1年高血壓認(rèn)知情況、血壓達(dá)標(biāo)情況、治療依從性。高血壓認(rèn)知情況通過(guò)患者填寫問(wèn)卷完成，問(wèn)卷內(nèi)容包括血壓測(cè)量方法、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、自身降壓目標(biāo)值、生活方式、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、高血壓危象、治療方法、用藥原則、是否終身服藥十個(gè)方面，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明高血壓認(rèn)知情況越好。治療依從性通過(guò)醫(yī)生判斷，包括遵醫(yī)囑用藥或調(diào)整用藥、生活方式調(diào)整及合理運(yùn)動(dòng)等，總分10分，大于6分代表依從性好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后高血壓認(rèn)知情況的比較管理前兩組患者對(duì)高血壓的認(rèn)知情況無(wú)明顯差異，管理后兩組患者對(duì)高血壓的認(rèn)知均明顯提高，觀察組提高更為明顯（P＜0.05），表1。

表1 兩組患者管理前后高血壓認(rèn)知情況比較（分）

2.2 兩組患者治療依從性及血壓達(dá)標(biāo)率的比較1年后，觀察組患者的治療依從性及血壓達(dá)標(biāo)率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組患者治療依從性及血壓達(dá)標(biāo)率比較（n，%）

3 討論

我國(guó)高血壓患病率逐漸升高，但患者對(duì)于高血壓的認(rèn)知及血壓控制情況仍處于較低水平，2015年調(diào)查結(jié)果顯示，18歲以上人群高血壓知曉率、治療率和控制率分別為51.6%，45.8%和16.8%[4]。收縮壓每升高20 mmHg，舒張壓每升高10 mmHg，心腦血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)成倍升高[1]。降壓治療可有效降低心腦血管病及死亡風(fēng)險(xiǎn)，收縮壓每降低10 mmHg或舒張壓每降低5 mmHg，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低35%，冠心病為20%，死亡為10%～15%[5]。

基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者固定，醫(yī)患之間相對(duì)熟悉，醫(yī)患關(guān)系相對(duì)穩(wěn)定。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體、二、三級(jí)醫(yī)院參與指導(dǎo)的持續(xù)高血壓規(guī)范管理取得了很好的臨床效果，規(guī)范管理不僅包括藥物治療，還包括飲食、生活方式、運(yùn)動(dòng)等非藥物干預(yù)，藥物與非藥物聯(lián)合干預(yù)可顯著改善血壓控制水平[6,7]。程?hào)|英[8]對(duì)6221例高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理，結(jié)果表明在社區(qū)干預(yù)下，患者血壓水平明顯下降。王子林[9]對(duì)1068例高血壓進(jìn)行社區(qū)規(guī)范化管理，血壓控制率由41.2%升至82.3%。精細(xì)化管理是我區(qū)社區(qū)衛(wèi)生采用的規(guī)范管理形式，本研究觀察期為1年，一般管理組高血壓達(dá)標(biāo)率為72%，精細(xì)化管理組為90%，證實(shí)社區(qū)管理有助于高血壓患者的血壓控制，采用精細(xì)化管理能夠進(jìn)一步提高血壓控制率。本研究同時(shí)觀察了患者對(duì)高血壓的認(rèn)知情況及治療依從性，結(jié)果顯示，無(wú)論哪種管理方式均能提高患者對(duì)高血壓認(rèn)知，精細(xì)化管理提高更明顯，精細(xì)化管理有助于提高患者治療依從性。

綜上所述，社區(qū)門診可有效管理高血壓患者使其血壓控制達(dá)標(biāo)，精細(xì)化管理能在一般管理基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高血壓達(dá)標(biāo)率，但精細(xì)化管理需專職人員參與、耗費(fèi)精力較大，應(yīng)不斷壯大全科醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。另外研究參與的高血壓患者血壓控制得到改善，但仍有很多患者對(duì)血壓認(rèn)識(shí)程度不足，未接受正規(guī)治療，因此加強(qiáng)知識(shí)宣傳、提高對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)非常重要，未來(lái)仍需進(jìn)行大量工作。