中醫(yī)治療新型冠狀病毒肺炎病例報告的報告質(zhì)量研究

賈雪冬，荀楊芹，陳哲，郭強強，張先卓，康建，張曉堅，陳耀龍

病例報告作為一種常見的醫(yī)學論文形式，是收集與記錄臨床特征、發(fā)病機制、診療與預后等第一手臨床資料的體裁，從而在發(fā)現(xiàn)新的疾病、新的診療方法和某種干預潛在的不良反應等方面發(fā)揮著重要作用[1]，其報告信息往往能夠會后續(xù)的研究提供重要的研究線索或客觀證據(jù)，在臨床診療實踐過程中發(fā)揮著不可或缺的作用[2]。2019年底暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，以下簡稱，新冠肺炎）目前已確定為“全球大流行”，成為國際突發(fā)公共衛(wèi)生事件[3]。中醫(yī)在傳染病的治療方面有著悠久的歷史積淀[4]，在本次新冠肺炎的治療過程中，中醫(yī)發(fā)揮了獨特的作用[5,6]。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》從第三版開始增加了中醫(yī)相關(guān)內(nèi)容[7]，顯示出中醫(yī)在治療新冠肺炎中的重要性。由于中醫(yī)藥組方的復雜性及中醫(yī)辨證論治的診療思路，其治療方法常需個體化選擇[8]，病例報告成為分享中醫(yī)治療新冠肺炎經(jīng)驗的重要報告形式。

規(guī)范、清晰、全面、透明的病例報告，可使讀者更好地理解和參考其臨床價值，而報告不夠嚴謹、規(guī)范的病例報告，則很有可能對臨床重要信息造成缺失或誤導，并給臨床帶來無效或有害的結(jié)果，為此由27名國際專家組成的團隊在2013年制定了病例報告的報告規(guī)范[9]，2016年CARE小組發(fā)布了2016版CARE指南[10]，國內(nèi)學者也對2013版和2016版的寫作規(guī)范進行對比分析[11]，對規(guī)范病例報告的發(fā)表和傳播發(fā)揮了重要作用。本文采用2016版CARE信息清單標準對中醫(yī)治療新冠肺炎的病例報告進行報告質(zhì)量評價，為未來進一步對國內(nèi)相關(guān)病例報告的透明化、規(guī)范化報告提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準納入標準：中醫(yī)治療新冠肺炎病例報告研究；研究病例數(shù)小于10例。排除標準：中醫(yī)僅作為輔助診療手段，文獻描述側(cè)重點不是有關(guān)中醫(yī)的研究；重復發(fā)表的文獻；會議摘要、評論、信件等。

1.2 文獻檢索系統(tǒng)檢索CNKI、萬方數(shù)據(jù)、CBM、PubMed、Cochrane library、Web of Science以及EMBASE數(shù)據(jù)庫，同時補充檢索中華系列醫(yī)學期刊全文數(shù)據(jù)庫，檢索時間截至2020年4月7日。英文數(shù)據(jù)庫以“COVID-19”、“SARSCOV-2”、“2019-nCoV”、 “2019-novel coronavirus”等（檢索字段限定為“Title/Abstract”）和“Chinese medicine”、“traditional medicine”、“TCM”等為檢索詞（檢索字段限定為“All Fields”），中文數(shù)據(jù)庫以“新型冠狀病毒”、“COVID-19”、“2019-CoV”、“新冠肺炎”、“中醫(yī)”、“中醫(yī)藥”、“中藥”、“中西醫(yī)”、“中成藥”和“中草藥”等為檢索詞。以CNKI為例，CNKI中的檢索策略為：[SU='新型冠狀病毒'+'2019-CoV'+'COVID-19'+'2019-nCoV'+'武漢冠狀病毒'+'新冠病毒'+'嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2號'+'新冠肺炎'+'COVID 19'+'SARS-CoV-2' AND FT＝'中醫(yī)'+'中醫(yī)藥'+'中藥'+'中西醫(yī)'+'中成藥'+'中草藥'+'傳統(tǒng)醫(yī)學'+'針灸'+'推拿'+'拔罐'+'刮痧'+'物理療法'+'康復']。

1.3 文獻的篩選與資料提取2名研究員獨立對文獻進行篩選和資料提取，交叉核對結(jié)果，遇到分歧協(xié)商解決，對于不能達成一致的情況與第三方討論決定。篩選首先通過題目或摘要初步排除明顯不相關(guān)文獻，再進一步閱讀全文，以確定最終納入文獻。資料提取內(nèi)容主要為納入病例報告的基本信息，包括研究第一作者、發(fā)表時間、發(fā)表的期刊、研究通訊作者的專業(yè)領(lǐng)域、每篇研究合作者數(shù)量、合作單位數(shù)量、基金資助情況等內(nèi)容。

1.4 納入研究的報告質(zhì)量評價納入研究先由受過CARE系統(tǒng)培訓的2名研究人員進行兩輪預試驗，以確保研究人員對條目的理解基本一致?；贑ARE清單設(shè)計的資料表，獨立進行評價并交叉核對評價結(jié)果，對有分歧條目首先進行兩者討論解決，若不能解決則與第三方討論決定。依據(jù)2016版CARE信息清單條目標準對文獻進行評價，每個條目的判定結(jié)果為 “充分”、“不充分”或“未報告”?！俺浞帧?，指該條目的內(nèi)容全面詳細且符合CARE清單標準；“不充分”，指該條目的相關(guān)內(nèi)容未按CARE清單要求進行充分報告；“未報告”，指該條目未報告CARE標準的相關(guān)信息。

1.5 統(tǒng)計分析運用Excel 2016統(tǒng)計納入研究報告情況，并進行描述性分析；以報告“充分”和“不充分”之和計算報告率；對相關(guān)基本信息（通訊作者專業(yè)領(lǐng)域、有無基金資助、不同期刊級別、合作者數(shù)量）進行對比分析，運用Stata 15.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計值用比值比（OR）和95%的可信區(qū)間（CI）表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果及納入研究基本特征初步檢索得到相關(guān)文獻8080篇，經(jīng)過去重、閱讀題目和摘要后排除8014篇，進一步通過對全文進行閱讀后最終納入文獻39篇，其中包括38篇中文文獻和1篇英文文獻，篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

納入研究均發(fā)表于2 0 2 0 年；合作者≥6人的研究24篇（61.54%），＜6人的研究15篇（38.46%）；合作單位1個的研究有13篇（33.33%）、2個的研究有12篇（30.77%）、3個的研究有10篇（25.64%）、≥4個的研究有4篇（10.26%）；根據(jù)文獻通訊作者的研究領(lǐng)域劃分，其中由中醫(yī)專業(yè)研究者發(fā)表的研究有18篇（46.15%）、中西醫(yī)結(jié)合研究者發(fā)表的研究有19篇（48.72%）；25篇（64.10%）研究有資金資助；14篇（35.90%）研究發(fā)表在核心期刊上；有3篇無摘要部分。納入研究的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征表

2.2 納入研究報告質(zhì)量評價的總體情況沒有一篇研究報告了CARE標準的所有條目，整體平均報告率為62.51%。從每個條目的報告情況來看，報告率大于50%的條目共有18個，報告率較高的條目有條目6a（100%）、條目9a（100%）、條目10b（100%）、條目11d（100%）、條目7（97.44%）、條目9b（97.44%）、條目8a（94.87%）和條目10a（92.31%）；報告率較低的條目有10c（0.00%）、條目12（0.00%）、條目13（2.56%）和條目14（5.13%），詳細報告情況見表2。

表2 納入研究的報告質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 不同專業(yè)領(lǐng)域研究者研究的報告質(zhì)量比較根據(jù)納入研究通訊作者專業(yè)領(lǐng)域的不同對其報告質(zhì)量進行對比分析，結(jié)果顯示中醫(yī)專業(yè)和中西醫(yī)專業(yè)學者發(fā)表的研究總體報告率的差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.73，95%CI：0.20～2.72），且在所有條目的報告質(zhì)量方面的差異均無統(tǒng)計學意義（圖2）。

圖2 不同專業(yè)領(lǐng)域研究者發(fā)表病例報告的報告率對比

2.4 不同合作者數(shù)研究的報告質(zhì)量比較根據(jù)研究的作者數(shù)量對病例報告的報告質(zhì)量進行對比分析，按作者數(shù)量分為兩組，分別為≥6人和＜6人。結(jié)果顯示不同作者數(shù)量研究的整體報告率差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.11，95%CI：0.30～4.17）。僅條目8b的報告質(zhì)量合作者數(shù)≥6人優(yōu)于合作者數(shù)＜6人的研究（OR=4.73，95%CI：1.06～21.15），圖3。

圖3 不同合作者數(shù)研究的報告率對比

2.5 有無基金資助研究的報告質(zhì)量比較基于研究的發(fā)表有無基金的資助對其報告質(zhì)量進行對比分析，結(jié)果顯示有無基金資助的研究總體報告率的差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.83，95%CI：0.22～3.23），且在所有條目的報告質(zhì)量方面的差異均無統(tǒng)計學意義（圖4）。

圖4 有無基金資助病例報告的報告率對比

2.5 不同期刊級別的研究報告質(zhì)量比較納入研究中有1篇發(fā)表在SCI收錄的期刊上，14篇發(fā)表在核心期刊上，25篇發(fā)表在非核心期刊上，其中SCI收錄期刊歸納到核心期刊中?；诩{入研究發(fā)表期刊的級別不同對其報告質(zhì)量進行對比分析，結(jié)果顯示兩組整體報告率的差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.75，95%CI：0.20～2.86）。但在“標題”（條目1）的報告方面，核心期刊報告質(zhì)量優(yōu)于非核心期刊（OR=5.50，95%CI：1.11～27.37），而在“關(guān)鍵詞”（條目2）的報告方面，非核心期刊報告質(zhì)量優(yōu)于核心期刊（OR=0.19，95%CI：0.04～0.85），其他的條目的報告質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學意義（圖5）。

圖5 核心期刊和非核心期刊研究的報告率對比

3 討論

本研究納入的39篇病例報告的整體報告率不高，且在研究者的專業(yè)領(lǐng)域、研究有無基金資助、研究發(fā)表期刊級別以及合作者數(shù)量方面的整體報告率差異均無統(tǒng)計學差異。報告較好的條目有患者信息（條目6a）、臨床發(fā)現(xiàn)（條目7）、診斷評估（條目8a）、治療干預（條目9a、9b）、隨訪和結(jié)局（條目10a、10b）和討論（條目11d）。報告較差的條目有 “隨訪和結(jié)局”（條目10c）以及“患者觀點”（條目12）進行報道，“知情同意”（條目13） 和“附加信息”（條目14）。

在“診斷評估”（條目8c、8d）方面，中西醫(yī)專業(yè)的研究者發(fā)表的研究報告率優(yōu)于中醫(yī)專業(yè)研究者發(fā)表的研究，可能是因為中醫(yī)和西醫(yī)對疾病的診斷評估的差異，中西醫(yī)專業(yè)的研究者掌握一定的西醫(yī)診斷評估標準，而CARE標準清單由國際組織制定的病例報告規(guī)范，可能對西醫(yī)的病例報告撰寫規(guī)范更加適用，但差距未顯示出統(tǒng)計學差異，可能與納入的樣本量偏小有一定的關(guān)系。此外，中醫(yī)治療新冠肺炎病例報告研究的整體報告率不高，且與研究者專業(yè)背景和合作者數(shù)量無關(guān)，側(cè)面反映出研究者撰寫該領(lǐng)域病例報告研究時未充分按照標準規(guī)范要求，這可能與該領(lǐng)域研究者沒有重視規(guī)范報告的重要性有關(guān)，未來需要加強對中醫(yī)相關(guān)專業(yè)的研究者的進行有關(guān)病例報告撰寫規(guī)范的培訓，強化規(guī)范寫作的意識，以利于研究成果更好地被利用或轉(zhuǎn)化。

雖然中醫(yī)治療新冠肺炎病例報告的整體報告率與研究是否發(fā)表在核心期刊上無關(guān)，但在“標題”報告規(guī)范性方面，核心期刊要比非核心期刊報告質(zhì)量高，但對病例報告規(guī)范中的所有條目整體報告率仍然不高，一定意義上可能是因為病例報告撰寫的規(guī)范性沒有受到該領(lǐng)域期刊編輯、期刊專家委員會及同行評審專家等相關(guān)機構(gòu)或人員的重視有關(guān)。國外已經(jīng)有多本學術(shù)期刊將病例報告的報告規(guī)范引入稿約中[12]，國內(nèi)逐漸也有多本期刊引入國際通用的報告規(guī)范作為報告標準[13]，然而國內(nèi)中醫(yī)藥相關(guān)的期刊在這方面的重視程度還有待進一步加強。

鑒于中醫(yī)理論的獨有特性，本研究采用的報告規(guī)范完全依照國際通用標準，可能存在一些不適用的地方，如對“病例報告”的描述，中醫(yī)習慣用“驗案”等詞匯，中醫(yī)理論的討論方面經(jīng)常使用“體悟”“按語”等中醫(yī)詞匯。雖然2016年國內(nèi)學者基于共識建立了中醫(yī)領(lǐng)域病例報告的規(guī)范建議[14]，但目前發(fā)表的絕大多數(shù)中醫(yī)治療新冠肺炎的病例報告均涵蓋了西醫(yī)診斷以及實驗室評估如核酸檢測結(jié)果、CT檢查等相關(guān)信息，然而以上共識建議中并未涵蓋這些方面的信息。未來有待探索制定更加完善的中醫(yī)病例報告規(guī)范，這將有益于提高該領(lǐng)域病例報告的規(guī)范性，有利于該領(lǐng)域成果的推廣和應用。

本研究的優(yōu)勢在于經(jīng)過系統(tǒng)檢索并按照國際最新病例報告標準，首次對中醫(yī)治療新冠肺炎病例報告的報告質(zhì)量進行了報告質(zhì)量評價研究，對臨床研究借鑒與參考該領(lǐng)域病例報告結(jié)果有較好的指導意義。同時本研究也存在一定的局限性 ①本研究所納入的文獻僅1篇發(fā)表在英文期刊上，其余文獻均發(fā)表于國內(nèi)期刊，且所有研究均來自于中國，因此，納入研究可能存在一定的地域偏倚；②本研究納入的研究數(shù)量僅有39篇，文獻數(shù)量偏少，讀者應用或外推研究結(jié)果時，需謹慎參考；③部分研究中有關(guān)信息不明確時，未能聯(lián)系到原作者進行求證。

現(xiàn)有的中醫(yī)治療新冠肺炎病例報告的報告質(zhì)量有待提高。建議該領(lǐng)域研究者掌握相關(guān)報告規(guī)范清單，如CARE，重視病例報告過程中細節(jié)問題和內(nèi)容的全面性，加強報告的規(guī)范性。此外，為了更好地適用于中醫(yī)領(lǐng)域病例報告研究的規(guī)范，我們需要一個更符合國內(nèi)中醫(yī)領(lǐng)域病例報告研究現(xiàn)狀的規(guī)范化評價體系。