朱欣,沈志宏,魯葆春
(紹興市人民醫(yī)院 肝膽胰外科,浙江 紹興 312000)
炎性肌纖維母細胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor,IMT)是一種罕見腫瘤,可發(fā)生于全身各處組織和器官,最常見于肺部,其次腹盆腔、頭頸部等均可發(fā)生。原發(fā)于肝脾的IMT臨床罕見,非常容易誤診。既往認為IMT是一種炎癥后的增生而非實體性腫瘤,故多稱之為“炎性假瘤”。2002年世界衛(wèi)生組織(WHO)軟組織腫瘤國際組織學分類專家對IMT做出了明確的定義,指由分化的肌纖維母細胞性梭形細胞組成的、常伴大量漿細胞和(或)淋巴細胞的一種腫瘤[1]。IMT除炎性假瘤外,還包括漿細胞肉芽腫、組織細胞瘤、纖維黃色瘤、炎性肌纖維組織細胞增生等。紹興市人民醫(yī)院肝膽胰外科近年共診治5例肝脾IMT,現(xiàn)總結如下。
病例1:患者男性,47 歲,長期做石匠,因“上腹隱痛20 d”于2008年8月首次就診于我科。查體右上腹部觸及直徑15 cm×13 cm的腫塊,質中等,邊界清楚,無壓痛,隨呼吸上下移動,脾肋下未觸及,移動性濁音陰性。血常規(guī),腫瘤指標均正常,HBsAg 106.4 ng/mL,γ-GT l80 U/mL,ALP 521.5 U/mL。B超:肝右葉探及14 cm×12 cm實質性不均質低回聲團塊,內血流豐富。CT檢查:肝右葉可見一巨大腫塊陰影,約14 cm×12 cm低密度實質性占位,邊界清楚,腹主動脈旁、腹膜后多個淋巴結腫大,提示原發(fā)性肝細胞癌可能。肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)兩肺多個散在小點狀影,縱隔淋巴結腫大,肝癌轉移病灶不能除外。2008 年8 月14 日在全麻下行肝腫瘤切除術,右肝與側腹壁、膈肌粘連,尤其是肝腫瘤處粘連更緊密。肝腫瘤大小14 cm×l2 cm,呈巨塊型,質地中等,表面蒼白,肝門部淋巴結腫大。行肝腫瘤完整切除+肝門部淋巴結清掃術。術后病理大體:肝腫瘤切面呈囊實性腫塊。灰白色、伴局部出血,包膜完整,質地較軟。免疫組化vimentin(+),CD20、CD79a 散在細胞(+),SMA、HHF35、CDl5、CD68、P53灶性(+),cyclinDl(+),CD30、CDll7、AFP和S-100蛋白(-),CD31、CD34、FVII標志腫瘤細胞(-),血管內皮細胞(+)。2011年11月復查MRI提示肝V、VIII段腫瘤,考慮復發(fā),予行右肝腫瘤射頻消融。同時我院再次行MDT討論考慮肺部病灶為矽肺可能大。此后密切隨訪,2017年8 月復查CT提示縱膈、上腹部、肝周多發(fā)富血供腫塊,考慮復發(fā),主動脈旁、腹膜后、胰頭區(qū)多發(fā)腫大淋巴結,兩肺粟粒結節(jié)?;颊呔芙^進一步治療,目前仍在隨訪中[2]。
病例2:患者男性,60歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位18 d”于2010年12月入住我科,外院MRI提示右肝后葉腫瘤,膽管來源可能大。血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤指標均正常。2010年12月31日行右肝腫瘤切除術。術中見右肝腫瘤約2.5 cm,質地軟,邊界不清。術后病理診斷右肝IMT,免疫組化Actin(+),CD117(-),CD20 B區(qū)(+),CD3 T區(qū)(+),CD34血管(+),CgA(-),CKpan(-),EMA(-),MBP(-),MyoD1(-),Myoglobin(-),S-100(-),SMA(-),Syn(-)。術后恢復順利,隨訪至今無復發(fā)。
病例3:患者男性,24歲,因“發(fā)現(xiàn)脾臟占位2年,左上腹隱痛4 d”于2011年4月入住我科。MRI提示脾臟占位,首先考慮良性病變,以錯構瘤可能性大。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、腫瘤指標無明顯異常。2011年5月3日行腹腔鏡脾切除術。術中間脾臟中部靠膈面5.5 cm×5.0 cm腫塊,未侵出包膜,腫瘤較硬,內部有分隔。術后病理診斷脾IMT,免疫組化Actin(+),CD31(+),CD34(+),CD38(+),CD68(+),CK(-),DM(-),EMA(-),NSE(+),S-100(-),SMA(-),Vim(+)。術后恢復良好,隨訪至今無復發(fā)。
病例4:患者女性,23 歲,1 型糖尿病史,多次酮癥酸中毒史。2015年12月因酮癥酸中毒我院內分泌科住院期間,查CT、MRI提示肝尾葉結節(jié),考慮IMT可能。血常規(guī)、凝血功能、腫瘤指標、肝腎功能正常。2015 年12 月24 日行CT引導下肝穿刺,病理診斷肝IMT。免疫組化AFP(-),CD34(-),CD19(-),Hepatocyte(-),Ki-67(+<1%),CKpan(-),S-100(-),SMA(+),Vim(+)。因考慮腫瘤位置特殊,而且患者1型糖尿病血糖波動,予密切隨訪。2016年8月患者因酮癥酸中毒再次入住我院內分泌科,復查CT見病灶消退,隨訪至今未見復發(fā)(圖1)。
圖1 病例4:肝尾狀葉IMT
病例5:患者女性,40歲,因“上腹不適3個月”于2018年5月入住我科。B超提示脾門部低回聲團半鈣化,CT提示脾臟占位,良性病變(脈管瘤?)考慮。血常規(guī),凝血功能,腫瘤指標,肝腎功能正常。2018年5月31日行腹腔鏡脾切除術。術中見脾臟4 cm×5 cm腫塊,剖面黃白色,質地較硬,邊界清楚。術后病理診斷脾IMT。免疫組化Actin(+),CD31(-),CD34(+),CD68(-),CK(-),D2-40(-),CKpan(-),SMA(+),Desmin(-),calponin(+),Bcl-2(+)(圖2)。術后隨訪至今無復發(fā)。
圖2 病例5:脾臟IMT
自從2002年WHO定義了IMT以來,國內外陸續(xù)有文獻對此類疾病作了相關報道。IMT多見于年輕患者,女性發(fā)病率略高于男性[3]。肺是最常見受累及的器官,其他部位如肝、脾、腹腔、咽喉部、泌尿道和淋巴結等均可受累。根據我院的病案記載,從2008年至2018年,除了本文報道的5例肝脾IMT以外,尚有7例病理診斷明確的IMT,其中3例位于肺部,2例位于膀胱,1例位于腹股溝淋巴結,1例位于大網膜,受累器官分布大體與文獻報道相仿。
IMT的病因尚不明確,感染、自身免疫異常、異物或者放射性物質接觸都被認為是可能的原因。本組5例肝脾IMT中,1例患者有長期粉塵接觸史,1例患者合并有1 型糖尿病并伴發(fā)多次酮癥酸中毒,這些基礎疾病是否與IMT的發(fā)生有關尚需進一步研究。近年來,國外有研究認為部分的IMT與ALK重排突變有關[3-4]。Butrynski等[5]報道克唑替尼對于無法切除的IMT有效,近年來也有散在報道認為克唑替尼可以作為進展期IMT的新輔助治療手段[6-7]。此外,國內也有報道克唑替尼有助于復發(fā)病例的帶瘤生存[8]。但究竟該靶點在IMT診斷及治療中的地位如何,目前還沒有統(tǒng)一的意見。
有關肝脾IMT的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,上腹部不適是最常見的癥狀,部分患者可捫及腫塊;黃疸、腹水、門脈高壓等癥狀罕見。實驗室檢查同樣缺乏特異性,患者肝腎功能、腫瘤標志物多正常范圍,炎癥指標多不升高。
肝脾IMT的影像學診斷是具有挑戰(zhàn)性的,也是近年來研究的重點。肝臟IMT的CT平掃表現(xiàn)多表現(xiàn)為低密度,MRI平掃多表現(xiàn)為MRI呈高T2WI、低T1WI信號,病灶形態(tài)多樣。動態(tài)增強掃描多表現(xiàn)為病灶整體不均勻強化,至靜脈相強化仍無完全填充病灶整體。MRI上除了與CT相似的動態(tài)增強表現(xiàn)外,部分患者可見到腫塊周邊的環(huán)形強化信號。本組有一例影像學考慮肝臟IMT,并進而通過穿刺得以確診。我們認為充分的影像學檢查,與原發(fā)性肝癌、轉移性肝臟腫瘤、肝膿腫等疾病仔細鑒別,能夠為選擇合適的治療方案創(chuàng)造條件。脾臟IMT的影像學表現(xiàn)不典型,本組一例脾臟IMT術前行MR平掃,見T2WI、T1WI及同反相位上均呈不均勻低信號,另一例脾臟IMT術前行動態(tài)增強CT,見病灶內多發(fā)散在鈣化影,增強后不均勻強化,病灶強化填充速度較慢,至靜脈期仍顯著低于周圍脾臟組織。文獻報道脾臟IMT術前診斷困難,多因診斷為淋巴瘤、脈管瘤等行手術切除,術后病理方能確診[9]。
與以往觀點不同的是,近年來認為IMT不是一種完全良性的腫瘤,部分患者呈現(xiàn)出復發(fā)、轉移等惡性腫瘤的生物學行為。本組病例中的一例肝臟IMT術后呈現(xiàn)出局部復發(fā),在局部射頻消融治療后又出現(xiàn)遠處新發(fā)病灶。由于IMT可累及多個臟器,這種表現(xiàn)與腫瘤可能的多灶性是否相關仍有待進一步討論。值得注意的是,本組病例中有一例肝臟IMT在穿刺明確診斷后未經針對性的治療,隨訪8個月后腫塊自行消退。肝臟IMT自行消退文獻報道極為罕見[10-11],原因尚不清楚,類似的報道都是作為肝臟“炎性假瘤”來描述,可見對于IMT的定義和分類比較混亂。縱觀本組5例肝脾IMT,我們認為IMT雖然具有類似的病理特征,但是在臨床上其生物學行為是多樣的。對于病灶局限,能夠根治性切除的病例,外科手術是一種合理的治療手段[12],同時術后應當嚴密隨訪;對于部分手術風險較大的患者,也可考慮獲得病理診斷后密切隨訪觀察。
綜上,肝脾IMT是一種罕見的實體腫瘤,其臨床表現(xiàn)多樣,術前診斷較為困難,手術切除是合理有效的治療手段。目前對其組織學特征已有較為清晰的描述,但如何提高影像學診斷率,ALK突變是否與疾病預后有關,相關分子靶向藥物的治療地位如何等問題尚需進一步探討研究。