腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房重癥患者中的應(yīng)用效果分析

耿恩淑，曾慶敏（通訊作者）

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院胃腸外科 北京 100144）

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit, ICU）重癥患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，此時(shí)機(jī)體胃酸分泌增加，蛋白質(zhì)合成受限，但蛋白質(zhì)的分解代謝增加，對(duì)營養(yǎng)的需求明顯高于普通人，極易發(fā)生低蛋白血癥及營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥患者營養(yǎng)治療的主要方式，通過胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)，達(dá)到改善機(jī)體營養(yǎng)狀況、保護(hù)胃腸黏膜屏障、加快病情恢復(fù)的目的[1]。但目前臨床尚缺乏統(tǒng)一的腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案及治療時(shí)機(jī)，且多數(shù)重癥患者在腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況，造成胃潴留，影響腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果，甚至造成不良預(yù)后[2]。因此，優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)流程至關(guān)重要。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程以患者的胃腸功能與耐受性評(píng)估為基礎(chǔ)，加強(qiáng)喂養(yǎng)過程中的評(píng)估和觀察，有助于降低喂養(yǎng)不耐受及中斷腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生率，提升機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，加快患者的恢復(fù)[3]。本研究進(jìn)一步分析重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程在ICU 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年4 月在我院ICU 治療的106 例重癥患者隨機(jī)分為兩組。觀察組53 例，男29 例，女24 例，年齡23 ～68 歲，平均年齡（48.3±10.5）歲，急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）（21.2±2.4）分；對(duì)照組53 例，男30 例，女23 例，年齡21 ～69 歲，平均年齡（48.6±10.8）歲，APACHE Ⅱ（21.4±2.5）分；所有患者均屬于重癥，在ICU 治療時(shí)機(jī)≥7 d，預(yù)計(jì)＞3 d無法經(jīng)口進(jìn)食，行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；排除有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌征、合并腸壞死、腸穿孔、腸梗阻等腸道器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、植物狀態(tài)等；對(duì)比兩組的年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分等無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組使用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理。遵醫(yī)囑給予整蛋白型、短肽型以及疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑；妥善固定胃腸管，使用營養(yǎng)泵輸注，初始速度20 ～30 mL/h，及時(shí)調(diào)節(jié)輸注速度；每4 h 評(píng)估1 次胃殘余量，若殘余量＞200 mL 暫停鼻飼；做好鼻胃腸管維護(hù)，定時(shí)沖管，以防堵塞、打折；每日做好腸內(nèi)營養(yǎng)劑的輸注量、速度、穩(wěn)定等記錄。觀察組使用腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程。具體方法：（1）成立營養(yǎng)支持小組。由科主任、護(hù)士長、主治醫(yī)師2 名、?？谱o(hù)士6 名共同組成營養(yǎng)支持小組，進(jìn)行重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，總結(jié)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥，對(duì)科室所有工作人員進(jìn)行考核上崗[4]。（2）制訂喂養(yǎng)流程。以2018 年危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)指南為依據(jù)，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定制訂喂養(yǎng)流程初稿，再經(jīng)小組內(nèi)審議、臨床試運(yùn)行后，形成最終的重癥患者喂養(yǎng)流程[5]。（3）喂養(yǎng)流程具體實(shí)施。在患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定以及預(yù)計(jì)無法進(jìn)食的時(shí)間超過3 d 者啟動(dòng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)；入ICU 病房24 h 內(nèi)評(píng)估患者胃腸功能狀況，根據(jù)歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)的重癥患者急性胃腸損傷分級(jí)（Acute Gastrointestinal injury, AGI）劃分胃腸功能，AGI ≤Ⅰ級(jí)者給予整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方，初始速度20 ～30 mL/h,AGI Ⅱ～Ⅲ級(jí)者給予預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方，初始速度10 mL/h,AGI Ⅳ級(jí)者暫緩腸內(nèi)營養(yǎng)，啟動(dòng)腸外營養(yǎng)[6]；評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，護(hù)理人員每4 ～6 h 評(píng)估1 次，內(nèi)容包括腹痛、腹瀉、腹脹、腸鳴音、惡心嘔吐等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度；每日評(píng)估后調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度，直至達(dá)到目標(biāo)值；若攝入熱量7～10 d后仍無法達(dá)到目標(biāo)值，則補(bǔ)充腸外營養(yǎng)[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、腸內(nèi)營養(yǎng)占比；護(hù)理前后檢測營養(yǎng)指標(biāo)，包括前白蛋白（prealbumin, PA）、白蛋白（albumin, Alb）、總蛋白（total protein, TP），采用庫爾特電子血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測定；觀察有無誤吸、感染、胃腸功能失調(diào)等并發(fā)癥發(fā)生；記錄營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率及腸內(nèi)營養(yǎng)占比比較

護(hù)理后，觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、腸內(nèi)營養(yǎng)占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率及腸內(nèi)營養(yǎng)占比比較（± s，%）

表1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率及腸內(nèi)營養(yǎng)占比比較（± s，%）

組別例數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率腸內(nèi)營養(yǎng)占比觀察組5358.97±7.3964.36±8.58對(duì)照組5352.23±8.1455.72±9.15 t 4.6134.894 P＜0.05＜0.05

2.2 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

護(hù)理后，觀察組護(hù)理后PA、Alb、TP 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（± s, g/L）

表2 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（± s, g/L）

Alb護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后觀察組 53 203.47±20.79 205.16±18.94 35.78±4.87 36.29±3.48對(duì)照組 53 203.12±21.07 189.67±21.36 35.82±4.76 32.13±3.91 t 0.3245.2170.2254.414 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)PA TP護(hù)理前護(hù)理后觀察組 5366.85±6.5765.95±5.42對(duì)照組 5366.93±6.7262.31±6.03 t 0.2324.032 P＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理后，觀察組誤吸、感染、胃腸功能失調(diào)等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.4 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

護(hù)理后，觀察組營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、ICU 住院時(shí)間短于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

3.討論

ICU 重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)差異較大，實(shí)施營養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)重視不同疾病、不同病情階段、不同營養(yǎng)狀態(tài)的個(gè)體化治療，制定規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程[8]。首先成立營養(yǎng)支持小組，進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員的腸內(nèi)營養(yǎng)治療水平，熟練運(yùn)用胃腸功能評(píng)估及耐受性評(píng)估方法，提高對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防及處理能力。其次，制定腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程，要求護(hù)理人員做到對(duì)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中的連續(xù)準(zhǔn)確的評(píng)估和管理，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)給予不同營養(yǎng)劑及不同輸注速度，定時(shí)評(píng)估患者耐受性，及時(shí)調(diào)節(jié)輸注速度，在每次評(píng)估后與醫(yī)生溝通并及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案，嚴(yán)格執(zhí)行喂養(yǎng)流程的內(nèi)容，確保腸內(nèi)營養(yǎng)治療完整實(shí)施，提升腸內(nèi)營養(yǎng)安全性及有效性[9]。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程通過定時(shí)評(píng)估、反復(fù)監(jiān)測，能做到精準(zhǔn)營養(yǎng)，減輕機(jī)體糖代謝紊亂，充分體現(xiàn)了喂養(yǎng)管理的科學(xué)性，有助于提升重癥患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能，維護(hù)腸道屏障功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)病情的恢復(fù)。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程在ICU 重癥患者中的應(yīng)用效果確切，明顯改善了機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，提高了營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率及腸內(nèi)營養(yǎng)占比，縮短病程，降低了并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，值得臨床應(yīng)用。