早期目標(biāo)導(dǎo)向活動預(yù)防ICU 獲得性衰弱的效果觀察

陳 丹，李 清，呂豐梅，李紅衛(wèi)

（深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 深圳 518081）

ICU-AW 是指在ICU 接受長期治療的危重患者因長時(shí)間機(jī)械通氣致肢體出現(xiàn)衰弱的癥狀，其發(fā)生率高達(dá)51.0 ～66.7%[1]。ICU-AW 主要的臨床癥狀是四肢癱瘓、脫機(jī)困難、肌肉萎縮、反射減弱等，對患者預(yù)后恢復(fù)效果會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，其機(jī)械通氣時(shí)間也會有所延長，進(jìn)一步增加病死率，同時(shí)影響患者生活質(zhì)量及后期康復(fù)[2-3]。早期目標(biāo)導(dǎo)向活動是專門針對功能鍛煉患者制定的具有安全可行目標(biāo)的活動方案[4]。本研究觀察早期目標(biāo)導(dǎo)向活動在預(yù)防ICU 獲得性衰弱的臨床效果，為患者建立更加安全、經(jīng)濟(jì)的早期管理策略，以預(yù)防ICU-AW，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2021 年3 月本院收治的100 例ICU 行機(jī)械通氣且意識清楚具有遵囑行為的患者，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②意識清楚，具有遵囑行為；③心肺功能穩(wěn)定；④持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并格林巴利綜合征、重癥肌無力、腦血管意外等；②病情處于不穩(wěn)定期；③外科大手術(shù)后；④有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或器質(zhì)性腦損傷、深度昏迷者；⑤有認(rèn)知障礙等因素不能進(jìn)行溝通者；⑥合并深靜脈血栓、肺栓塞等需要進(jìn)行嚴(yán)格制動的患者。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，對生命體征定時(shí)監(jiān)測，四肢（無禁忌征的情況下）氣壓治療2 次/日，每2 h 翻身拍背、加強(qiáng)心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)等。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施EGDM：成立EGDM 小組，組內(nèi)成員包括呼吸治療師1 名、康復(fù)理療師1 名、護(hù)理組長2 名?；颊呷胱CU 24 h 內(nèi)由呼吸治療師及ICU 醫(yī)生進(jìn)行評估其能否進(jìn)行EGDM，干預(yù)期間每天固定人員，在排除不適宜進(jìn)行早期活動的患者后制定的“八步法”為基本實(shí)施方案，根據(jù)我科實(shí)際情況加以調(diào)整，每一步訓(xùn)練達(dá)到目標(biāo)后后才能進(jìn)入下一步。具體措施如下：（1）肢體活動（目標(biāo)是2 次/d），包括肩部收展及屈伸腕部、肘部、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等四肢被動肢體活動，每個方向連續(xù)訓(xùn)練5 次及以上。（2）將床頭角度抬高45°以上并持續(xù)＞1 h（目標(biāo)是2 次/d）。（3）將床位調(diào)整至椅式，床頭角度抬高60°以上并持續(xù)＞1 h，每間隔6 ～8 h 重復(fù)1 次。（4）將床位調(diào)整至心力衰竭椅式，持續(xù)時(shí)間＞1 h，每間隔6 ～8 h 重復(fù)1 次。每次持續(xù)時(shí)間＞4 h。（5）坐在床邊（目標(biāo)是15 min/d），需1 名及以上護(hù)理人員幫助其坐下同時(shí)輔助患者進(jìn)行下肢運(yùn)動。（6）站立床邊＞2 min（目標(biāo)是2 次/d），引導(dǎo)患者嘗試在床邊獨(dú)自行走10 s。（7）移動患者在椅子上坐30 min 以上（目標(biāo)是2 次/d），若患者情況不穩(wěn)定可協(xié)助其到椅子上。（8）行走耐受訓(xùn)練（目標(biāo)是2 次/d），對患者的行走距離以及輔助裝置使用情況進(jìn)行記錄。干預(yù)時(shí)間為患者在ICU 住院期間。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組干預(yù)期間ICU-AW 發(fā)生率：采用MRCscore 評分[5]對雙側(cè)腕、肘、肩、髖、膝、踝六對關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力評分進(jìn)行診斷。肌力狀況共分為6 級，總分60 分。MRC-score 評分≤48 分即確診為ICU-AW。ICU-AW 發(fā)生率=ICU-AW 發(fā)生人次/總?cè)藬?shù)×100%。（2）比較兩組Barthel 指數(shù)評分[6]：Barthel 指數(shù)評定表包括修飾、進(jìn)食、穿衣、洗澡、大小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、上廁所、平地45 cm 行走、上下樓梯等內(nèi)容。滿分為100 分，得分越高表示生活自理能力越強(qiáng)。（3）統(tǒng)計(jì)兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、病死率、ICU 住院天數(shù)并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（± s）表示，行t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時(shí)說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組一般資料

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般資料對比[n（%）]

2.2 比較兩組ICU-AW、VAP 發(fā)生率及病死率

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組ICU-AW 發(fā)生率、VAP 發(fā)生率、病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組ICU-AW、VAP 發(fā)生及死亡情況對比[n（%）]

2.3 比較兩組Barthel 指數(shù)評分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院天數(shù)

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組Barthel 指數(shù)評分高于對照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院天數(shù)少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Barthel 指數(shù)評分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院天數(shù)對比（± s）

表3 兩組Barthel 指數(shù)評分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院天數(shù)對比（± s）

組別 例數(shù)Barthel 指數(shù)評分/分機(jī)械通氣時(shí)間/h ICU 住院天數(shù)/d護(hù)理前護(hù)理后實(shí)驗(yàn)組 50 34.26±8.71 78.25±12.13 155.37±11.28 9.16±2.34對照組 50 35.09±8.32 66.78±12.04 246.29±10.94 14.76±3.83 t 0.4874.74640.9138.823 P 0.6270.0000.0000.000

3.討論

ICU 行機(jī)械通氣患者由于受疾病本身、長時(shí)間不活動等因素影響，易致機(jī)體營養(yǎng)及生理功能失衡，對肌肉蛋白分解、合成產(chǎn)生嚴(yán)重影響，進(jìn)而致使全身肌力隨之降低，極易引發(fā)ICU-AW、VAP、代謝異常、壓瘡等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量和疾病恢復(fù)進(jìn)程[7]。ICU-AW 目前國內(nèi)外尚無特效藥和方法治療，有研究顯示，早期活動能有效預(yù)防和緩解ICU-AW，促進(jìn)肌力、機(jī)體功能恢復(fù)，提升治療效率，幫助患者減輕痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力。

EGDM 是通過護(hù)理人員、醫(yī)師及物理治療師等團(tuán)隊(duì)協(xié)作針對早期活動患者制定的安全、遞進(jìn)性的活動目標(biāo)，并執(zhí)行目標(biāo)導(dǎo)向，以期實(shí)現(xiàn)患者所能夠承受的最大限度的功能鍛煉，具有簡單方便、目標(biāo)明確、易于實(shí)施等特點(diǎn)，能確?；颊叩玫皆缙诩皶r(shí)治療。本研究中，實(shí)驗(yàn)組ICUAW 發(fā)生率、VAP 發(fā)生率、病死率均低于對照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組Barthel 指數(shù)評分高于對照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院天數(shù)少于對照組（P＜0.05）。說明將EGDM 應(yīng)用于ICU 行機(jī)械通氣治療患者，可有效預(yù)防ICU-AW，為患者更快康復(fù)提供保障。EGDM 是基于目標(biāo)導(dǎo)向治療并與早起活動相結(jié)合的方案，可參照患者活動耐受度制定更具針對性的活動目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)一級后再量力而為的進(jìn)行更高難度的活動。實(shí)施EGDM 后患者不再處于“一動不動”的被動狀態(tài)，局部組織長時(shí)間受壓情況得到改善，肌肉蛋白合成效率進(jìn)一步加快，外周和中心血液灌注隨之提升，同時(shí)患者關(guān)節(jié)活動度和心肺功能也得到明顯改善，進(jìn)而有助于提升自我照護(hù)能力和活動耐力。另外，EGDM方案的有序?qū)嵤┛杀３謾C(jī)械通氣患者肌肉特性，避免出現(xiàn)肌肉變性，提升肌力水平，有助于加速其康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間。

綜上所述，EGDM 可有效提升ICU 行機(jī)械通氣患者生活自理能力，預(yù)防ICU-AW 及VAP，降低患者病死率，促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)，具有應(yīng)用價(jià)值。