暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)對預(yù)防早產(chǎn)兒輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎的影響

王亞丹，陳冠初（通訊作者），高紅霞

（1 甘肅省婦幼保健院新生兒科 甘肅 蘭州 730050）

（2 甘肅省兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒科 甘肅 蘭州 730050）

（3 甘肅省兒科臨床醫(yī)學(xué)研究中心新生兒科 甘肅 蘭州 730050）

壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是新生兒期嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病，胎齡、體重越小發(fā)病率越高，病情越重[1]。輸血相關(guān)壞死性小腸結(jié)腸炎（TANEC）是指在輸血后48 h內(nèi)發(fā)生的NEC。NEC 的發(fā)生與多種因素有關(guān)，但其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，輸血可能引發(fā)腸道黏膜免疫反應(yīng)以及腸道的缺血/再灌注損傷是其重要的影響因素。程舒鵬等[2]對小于34 周的早產(chǎn)兒研究發(fā)現(xiàn)輸血可使NEC 發(fā)病風(fēng)險增加3.3 倍。新生兒在輸血前后不進(jìn)食可能會影響胃腸道血流量變化和腸黏膜損傷。由此可能會降低NEC的發(fā)生概率。為研究輸血前、后暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒發(fā)生NEC 的影響，收集我院接受輸血治療的早產(chǎn)兒病例資料進(jìn)行分析，報道如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017 年1 月—2020 年1 月于甘肅省婦幼保健院收治并接受輸血治療的早產(chǎn)兒105 例。依據(jù)住院尾號單、雙數(shù)分為暫停喂養(yǎng)組51 例，和持續(xù)喂養(yǎng)組54 例。暫停喂養(yǎng)組在輸血前、輸血后均暫停喂養(yǎng)1 頓，持續(xù)喂養(yǎng)組均進(jìn)行常規(guī)喂養(yǎng)。

1.2 納排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①28 周≤胎齡＜37 周；②符合新生兒輸血指針，具體參照新第5 版實(shí)用新生兒學(xué)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥感染；②先天性消化道畸形以及其他嚴(yán)重發(fā)育異常；③輸血前已出現(xiàn)胃腸道疾??；④生命體征不穩(wěn)定；⑤重度窒息。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，受使者家屬均簽署知情同意書。

1.3 方法

兩組患兒均在病情平穩(wěn)后盡早開奶喂養(yǎng)，全日奶量平均分為8 頓，每3 h 喂養(yǎng)1 次。每日奶量增加≤20 mL/kg，腸道內(nèi)營養(yǎng)量≥120 mL/kg/d 停靜脈營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)類型（母乳、早產(chǎn)奶或配方奶）、喂養(yǎng)方法（口服或口/鼻胃管喂養(yǎng)、推送或重力喂養(yǎng)）。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

記錄兩組臨床資料，包括胎齡、體重、分娩方式、性別、窒息發(fā)生率、是否接受氧療、PDA、腸內(nèi)營養(yǎng)種類、NEC 發(fā)生情況等。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)定義

NEC 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第5 版實(shí)用新生兒學(xué)[3]。將患兒輸注濃縮紅細(xì)胞后48 h 內(nèi)診斷的NEC 定義為TANEC。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計量資料以（± s）表示，行t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

共105 例納入研究，暫停喂養(yǎng)組54 例，持續(xù)喂養(yǎng)組51 例，兩組患兒在性別、分娩方式、體重、PDA、氧療、輕度窒息、腸內(nèi)營養(yǎng)種類喂養(yǎng)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而暫停喂養(yǎng)組胎齡大于持續(xù)喂養(yǎng)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較[例（%）]

2.2 兩組患兒NEC 發(fā)病率比較

暫停喂養(yǎng)組Ⅱ期及以上NEC 的發(fā)病率低于持續(xù)喂養(yǎng)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而Ⅰ期NEC 的發(fā)病率兩組比較無顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒NEC 發(fā)病率比較[n（%）]

3.討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒重癥技術(shù)的發(fā)展，越來越多的危重新生兒被成功救治。早產(chǎn)兒因病情危重常需要在出生后接受輸血來補(bǔ)充血容量[4]。早產(chǎn)兒由于胃腸道發(fā)育不成熟，輸血使全身血液重新分布，腸道供血不均勻，容易發(fā)生缺血缺氧以及缺血后的再灌注損傷；其次輸血引起組織兼容性抗原相關(guān)免疫反應(yīng)可造成腸道損傷，由此可導(dǎo)致NEC 在內(nèi)的胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[5]嚴(yán)重貧血引起腸黏膜輕度炎癥，巨噬細(xì)胞浸潤，隨后輸注紅細(xì)胞通過TLR4 介導(dǎo)的機(jī)制激活這些細(xì)胞，引起NEC 樣的腸損傷。

研究表明[6]，與未輸血發(fā)生的NEC 相比，輸血48以內(nèi)發(fā)生的NEC 病情更嚴(yán)重，手術(shù)需要更高，病死率更高，住院時間更長病死率更高。Marin[7]等研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒紅細(xì)胞輸血期間喂食可能增加腸系膜缺血的風(fēng)險，使TANEC 風(fēng)險增加。Doty[8]等對108 例36 周前接受輸血的極低出生體重兒回顧性研究，發(fā)現(xiàn)在輸血期間不進(jìn)食的新生兒中Ⅱ期NEC 發(fā)生率較低。王琦凡[9]等人發(fā)現(xiàn)新生兒輸血時即刻禁食至輸血后6 h，NEC 的發(fā)生率低于喂養(yǎng)組（3.7%比17.3%），還顯示嘔吐、腹脹、血便等癥狀發(fā)生比例均低于喂養(yǎng)組（P＜0.05），認(rèn)為輸血時暫停腸道內(nèi)喂養(yǎng)對NEC 的發(fā)生有保護(hù)作用。

本次研究的早產(chǎn)兒在輸血前、后均暫停喂養(yǎng)1 頓，與持續(xù)喂養(yǎng)組比較，暫停喂養(yǎng)組Ⅱ期及以上NEC 的發(fā)生率顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)現(xiàn)暫停喂養(yǎng)對TANEC 有一定保護(hù)作用，與王琦凡[9]等人的觀點(diǎn)一致；暫停喂養(yǎng)組胎齡大于持續(xù)喂養(yǎng)組，考慮胎齡越大，各個器官發(fā)育越成熟，對輸血的導(dǎo)致的血流動力學(xué)變化整體耐受更好。兩組比較Ⅰ期NEC 發(fā)生率在暫停喂養(yǎng)組中較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與疾病本身發(fā)生率低以及樣本量較少存在一定關(guān)系。

其他預(yù)防TANEC 措施：臍帶擠壓及臍帶延遲結(jié)扎可維持胎兒高水平血液成分，有利于生后循環(huán)穩(wěn)定，可減少早產(chǎn)兒輸血需求[10]；另外，臨床醫(yī)生要評估實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)必要性，加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)，將標(biāo)本限制在最低所需量，從而醫(yī)源性失血；Aher[11]等進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評價表示早期使用促紅細(xì)胞生成素可改善貧血和減少后期的輸血次數(shù)及輸注紅細(xì)胞的總量，對減少TANEC 有一定作用。

綜上，暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)可預(yù)防早產(chǎn)兒輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎。本研究尚存在局限性，樣本量相對較少，未對超早產(chǎn)兒進(jìn)行研究；未對貧血的嚴(yán)重程度、持續(xù)的時間以及輸血次數(shù)進(jìn)行研究。本次未分析胎齡的影響，還需今后進(jìn)一步研究。