兩種內(nèi)固定術(shù)在股骨干骨折患兒治療中的應(yīng)用效果比較

陳連 高連云 阮康明 陳雁華

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 福安355000）

小兒股骨干骨折以運(yùn)動(dòng)意外傷、墜落傷、交通事故傷最為常見(jiàn)，根據(jù)骨折形態(tài)可分為粉碎性骨折、螺旋形骨折、青枝骨折、橫形骨折、斜形骨折[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，家長(zhǎng)越來(lái)越重視小兒的學(xué)前教育和培養(yǎng)，學(xué)前階段也是小兒生理心理發(fā)育較為迅速的階段，盡快恢復(fù)患兒關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患兒早期正常、安全活動(dòng)，為臨床醫(yī)生和家長(zhǎng)共同的迫切要求[2]。本研究旨在分析彈性髓內(nèi)釘、切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板兩種內(nèi)固定術(shù)在股骨干骨折患兒治療中的臨床效果，探究更為有效、安全的治療方式，以改善患兒預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究2018年6月～2020年12月我院收治的80例股骨干骨折患兒病歷資料，根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為對(duì)照組（40例）和觀察組（40例）。觀察組男28例，女12例；年齡3～6歲，平均（5.15±1.20）歲；左側(cè)股骨干骨折29例，右側(cè)股骨干骨折11例；骨折部位：股骨干上段10例，中段21例，下段9例；骨折原因：跌傷27例，車禍傷13例。對(duì)照組男30例，女10例；年齡3～6歲，平均（5.22±1.17）歲；左側(cè)股骨干骨折28例，右側(cè)股骨干骨折12例；骨折部位：股骨干上段9例，中段23例，下段8例；骨折原因：跌傷28例，車禍傷12例。兩組患兒性別、年齡、骨折部位、骨折原因等一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均明確診斷為股骨干骨折，影像學(xué)檢查明確骨折類型、部位、移位情況，具有明確外傷史，臨床癥狀、體征符合股骨干骨折標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～6歲；均為閉合性骨折；患兒家長(zhǎng)知曉本研究并簽署知情同意書；患兒病歷及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有股骨干骨折史者；病理性骨折者；伴有脊髓損傷、顱腦損傷或血管神經(jīng)損傷者；精神異常者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 給予切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療：完善術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助患兒取仰臥位，進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉，借助影像學(xué)檢查結(jié)果再次確定骨折部位，常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒、鋪巾等，于骨折斷端作一縱向手術(shù)切口，長(zhǎng)度約15 cm，逐層分離，暴露骨折端，逐步剝離骨膜，進(jìn)行骨折端復(fù)位，根據(jù)患兒具體情況選擇長(zhǎng)度適宜的加壓鋼板固定于股骨干外側(cè)，鎖定螺釘，處理切口，逐層縫合。術(shù)后給予石膏外固定2周、抗感染治療2 d，同時(shí)給予止痛、消腫等處理，密切觀察傷口情況，根據(jù)患兒情況進(jìn)行早期安全功能鍛煉，注意循序漸進(jìn)，逐步進(jìn)行，定期復(fù)查。

1.3.2 觀察組 行彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療：完善術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉，將患兒置于牽引床上進(jìn)行一定程度的骨折復(fù)位，保持患肢活動(dòng)度，在髕骨上緣水平上方內(nèi)外側(cè)各作一3 cm左右的縱行切口，在股骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)板上方2 cm處使用骨錐鉆破皮質(zhì)，制作通過(guò)方便進(jìn)釘；根據(jù)患兒具體情況選擇長(zhǎng)度適宜的彈性髓內(nèi)釘，先在骨折端皮質(zhì)重疊側(cè)置入髓內(nèi)釘，通過(guò)骨折線少許即可，在C臂機(jī)透視下軸向扭轉(zhuǎn)釘頭通過(guò)骨折線，依此置入第2根彈性釘，兩根髓內(nèi)釘呈相反方向分叉，保持良好的支撐力；在C臂機(jī)透視下調(diào)整骨折復(fù)位，糾正成角，去除牽引，將前面操作的兩根髓內(nèi)釘頭部嵌入骨干松質(zhì)骨內(nèi)，同時(shí)調(diào)整彈性釘位置，糾正畸形，隨后將彈性釘尾部折彎90°，露出皮質(zhì)1.5 cm處進(jìn)行剪短，同時(shí)將其埋于皮下；為避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，擺放患兒患肢，保持屈膝90°，使釘尾沉降至肌肉纖維深面；旋轉(zhuǎn)患兒髖關(guān)節(jié)，與健側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)比，確保旋轉(zhuǎn)良好、沒(méi)有差異；沖洗切口，逐層關(guān)閉。術(shù)后給予石膏外固定，指導(dǎo)小腿下墊一枕頭，給予抗感染治療2 d，同時(shí)給予止痛、消腫等處理，術(shù)后24 h可進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，逐步進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)。定期復(fù)查，于3～6個(gè)月內(nèi)取出髓內(nèi)釘。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪6個(gè)月，比較兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度）、術(shù)后骨折愈合情況（骨折愈合效果、骨性愈合時(shí)間）、完全負(fù)重時(shí)間、關(guān)節(jié)功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）骨折愈合效果判定標(biāo)準(zhǔn)：患兒髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸屈度較正常差15°以內(nèi)，患肢未見(jiàn)明顯縮短，影像學(xué)檢查示解剖復(fù)位，判定為愈合效果優(yōu)；患兒髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸屈度較正常差15°～30°，患肢縮短1 cm以內(nèi)，影像學(xué)檢查示斷端重疊小于1 cm，但不妨礙正常的生活，判定為愈合效果良；患兒髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸屈度較正常差31°～45°，患肢縮短2 cm以內(nèi)，影像學(xué)檢查示斷端重疊小于2 cm，判定為愈合效果可[3]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）關(guān)節(jié)功能評(píng)估：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)估量表評(píng)估患兒膝關(guān)節(jié)功能改善情況，內(nèi)容有疼痛、跛行、腫脹、交鎖等，總分100分，分值越高，患兒膝關(guān)節(jié)功能改善越好；采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估患兒髖關(guān)節(jié)功能，內(nèi)容有功能、疼痛、活動(dòng)度、畸形等，分值越高，患兒髖關(guān)節(jié)功能改善越好；同時(shí)測(cè)量患兒膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的資料進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以%表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間比較觀察組患兒術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間比較（±s）

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）完全負(fù)重時(shí)間（周）觀察組對(duì)照組50 50 t P 52.32±3.77 110.58±2.36 92.622＜0.05 40.17±1.22 69.35±1.70 98.608＜0.05 3.10±0.45 14.95±0.72 98.633＜0.05 6.15±0.86 10.26±0.71 26.059＜0.05

2.2 兩組術(shù)后骨折愈合情況比較 觀察組患兒骨性愈合時(shí)間短于對(duì)照組，骨折愈合優(yōu)良率為100.00%，明顯高于對(duì)照組的88.00%，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后骨折愈合情況比較[例（%），±s]

表2 兩組術(shù)后骨折愈合情況比較[例（%），±s]

組別 n 優(yōu) 良 可 優(yōu)良 骨性愈合時(shí)間（周）觀察組對(duì)照組χ2/t P 50 50 38（76.00）30（60.00）12（24.00）14（28.00）0（0.00）6（12.00）50（100.00）44（88.00）6.383 0.011 6.52±0.74 10.67±0.62 30.396 0.000

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組患兒治療前Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組患兒Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯改善，且觀察組患兒治療后Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

組別 n Lysholm評(píng)分（分）治療前 治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）治療前 治療后觀察組對(duì)照組50 50 t P 21.22±3.15 21.30±3.41 0.121>0.05 80.33±2.24 70.46±2.75 19.677＜0.05 20.26±2.33 20.85±2.61 1.192>0.05 122.33±4.76 104.37±3.83 20.786＜0.05

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 兩組患兒治療前髖關(guān)節(jié)功能比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組患兒髖關(guān)節(jié)功能均明顯改善，且觀察組患兒治療后髖關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

時(shí)間 n 時(shí)間 疼痛 功能 畸形 活動(dòng)度觀察組50治療前治療后t P對(duì)照組50治療前治療后t P 20.32±2.55 38.15±2.30 36.714 0.000 20.36±2.71 30.10±1.96 20.592 0.000 18.44±1.36 34.36±1.58 53.998 0.000 18.72±1.07 27.58±1.05 41.790 0.000 1.33±0.42 3.05±0.30 23.563 0.000 1.27±0.41 2.10±0.35 10.887 0.000 1.79±0.72 3.45±0.83 10.682 0.000 1.82±0.64 2.80±0.69 7.363 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)骨不連3例、過(guò)度生長(zhǎng)2例、成角1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%（6/50）。兩組比較差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

股骨是人體正常運(yùn)動(dòng)功能的必要組成，連接髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，具有重要的支撐作用。小兒骨骼有機(jī)物比例高，彈性好，受外傷或暴力時(shí)，在骨折發(fā)生前骨組織可吸收大部分能量，減輕外部暴力對(duì)骨骼產(chǎn)生的創(chuàng)傷，減少骨折擴(kuò)展，且股骨干骨膜較成人厚，骨折發(fā)生時(shí)比較容易保留一側(cè)較為完好的骨膜；此外，小兒骨代謝較成人活躍，自我塑形能力更強(qiáng)[4～6]。故臨床應(yīng)盡快進(jìn)行安全有效的手術(shù)治療，促進(jìn)患兒早期恢復(fù)。

切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療小兒股骨干骨折也具有明顯的療效，為剛性固定，治療后患兒可早期進(jìn)行活動(dòng)，且內(nèi)植物容易獲得，手術(shù)技術(shù)也相對(duì)成熟。但手術(shù)過(guò)程中出血較多，對(duì)患兒創(chuàng)傷較大，取出內(nèi)固定時(shí)需二次手術(shù)，會(huì)帶來(lái)很多不確定的問(wèn)題，且有臨床數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后存在一定的內(nèi)固定失敗、再骨折風(fēng)險(xiǎn)[7～8]。

彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療小兒股骨干骨折的作用原理為內(nèi)夾板原理、力臂最長(zhǎng)原理、軸心原理，術(shù)中在髓內(nèi)腔放置兩根長(zhǎng)桿狀物，通過(guò)彈性支撐與髓內(nèi)腔壁直接接觸，制約骨折斷端活動(dòng)，將力傳導(dǎo)至骨內(nèi)壁上，類似于內(nèi)夾板固定；從力學(xué)角度來(lái)看，力臂越短的桿件，受到的力越大，力臂越長(zhǎng)的桿件，受到的力越小，彈性髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄩL(zhǎng)度比鋼板固定長(zhǎng)度要長(zhǎng)很多，所受到的力相對(duì)就更小，穩(wěn)定性也相對(duì)更好；基于內(nèi)夾板原理，彈性髓內(nèi)釘固定與髓腔內(nèi)壁相嵌，股骨中軸與兩根彈性髓內(nèi)釘?shù)闹休S重疊，固定力線處于骨干受力中軸線上，力臂從骨折端延伸至骨干兩端，可防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位、短縮、彎曲，利于患兒術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉及負(fù)重。由此可以說(shuō)明，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療小兒股骨干骨折具有良好的生物力學(xué)性能，可有效促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)，同時(shí)避免因骨折固定不穩(wěn)定帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥[9～11]。根據(jù)研究數(shù)據(jù)可以看出，觀察組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后骨折愈合情況、完全負(fù)重時(shí)間、關(guān)節(jié)功能均明顯優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療在小兒股骨干骨折中的應(yīng)用效果較為顯著。

綜上所述，小兒股骨干骨折給予彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療效果顯著，術(shù)中創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后骨折愈合效果好，并發(fā)癥少。