馬璐璐 許 力
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分,也是醫(yī)生積累臨床經(jīng)驗、快速成長的過程。因此住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中教學質(zhì)量顯得尤為重要。筆者所在的北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科,屬于北京市住院醫(yī)規(guī)范化培訓基地,每個月承擔麻醉科住院醫(yī)師、麻醉科研究生以及來自急診科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學、內(nèi)科和外科學各專業(yè)規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的培養(yǎng)任務。麻醉科輪轉(zhuǎn)已成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中必不可少的內(nèi)容之一。
然而對于非麻醉專業(yè)醫(yī)生在麻醉科輪轉(zhuǎn)期間的教學工作仍存在一定的問題,如非麻醉科住院醫(yī)生輪轉(zhuǎn)積極性不高、對麻醉學科的重要性認識不夠、麻醉科輪轉(zhuǎn)時間段、短時間內(nèi)難以掌握麻醉的基本理論和技能等[1]。此外不同專業(yè)住院醫(yī)師基礎不同,輪轉(zhuǎn)麻醉科的目的不同,從而對住院醫(yī)師培訓基地提出了新的要求[2]。本文對2020年1月~2021年4月在筆者醫(yī)院麻醉科輪轉(zhuǎn)的非麻醉專業(yè)醫(yī)生進行問卷調(diào)查,了解其輪轉(zhuǎn)的收獲、對麻醉科教學的看法以及建議,了解教學改革的必要性,希望能為今后教學工作的開展提供參考。
1.研究對象: 2020年1月~2021年4月在北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科輪轉(zhuǎn)的非麻醉科醫(yī)生共43人,其中內(nèi)科住院醫(yī)生14人(32.56%),外科住院醫(yī)生20人(46.51%),重癥監(jiān)護科醫(yī)生5人(11.63%),耳鼻喉科醫(yī)生3人(6.98%)和急診科醫(yī)生1人(2.33%)。根據(jù)住院醫(yī)師所在的年級將其分為低年級組(第1~2年級)和高年級組(≥3年級),根據(jù)所在科室將其分為手術(shù)相關(guān)科室(外科、耳鼻喉科等)和非手術(shù)相關(guān)科室(內(nèi)科、重癥監(jiān)護科、急診、神經(jīng)內(nèi)科等)。
北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科目前采取的輪轉(zhuǎn)方案是:對于每個月新來輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生,首先進行4h的授課,講解基本麻醉方法、麻醉科常用藥物和常用操作技術(shù)(如氣管插管、硬膜外穿刺、動脈穿刺置管、中心靜脈穿刺等)。授課結(jié)束后在模擬人身上進行氣管插管、椎管內(nèi)麻醉、動脈穿刺置管和中心靜脈穿刺的操作練習。根據(jù)其在麻醉科的輪轉(zhuǎn)時間,安排其在手術(shù)室、麻醉后恢復室、術(shù)后鎮(zhèn)痛查房和疼痛門診輪轉(zhuǎn)。在手術(shù)室輪轉(zhuǎn)需要負責:手術(shù)患者的術(shù)前訪視、圍術(shù)期管理(包括麻醉誘導、氣管插管、術(shù)中維持和術(shù)后拔管);恢復室輪轉(zhuǎn)的主要職責是保證術(shù)后患者安全返回病房,及時發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥;術(shù)后鎮(zhèn)痛查房需要負責術(shù)后患者急性疼痛的隨訪、調(diào)整鎮(zhèn)痛方案并積極處理藥物不良反應;疼痛門診輪轉(zhuǎn)需要了解如何向疼痛患者了解病情、判斷疼痛的病因以及常用鎮(zhèn)痛藥物的使用原則。
2.研究方法:本研究采用問卷調(diào)查方法。問卷包含以下內(nèi)容:應答者的基本情況、對本次麻醉科輪轉(zhuǎn)教學工作的反饋、對麻醉科教學的需求和建議。通過問卷星的形式發(fā)放問卷,采用無記名方式,以保證結(jié)果的可信度。每個手機IP只能完成一次調(diào)查,避免重復答卷。
3.統(tǒng)計學方法:采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)[n(%)]描述。組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
1.非麻醉科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的基本情況:本研究共發(fā)放43份問卷,回收有效問卷43份,有效應答率為100%。43名住院醫(yī)師其年級分布:第1年住院醫(yī)師13人(30.2%),第2年住院醫(yī)師7人(16.3%),第3年住院醫(yī)師12人(27.9%),第4年或第4年以上的住院醫(yī)師11人(25.6%)。麻醉科輪轉(zhuǎn)時間為2周到3個月不等。31人(72.1%)既往學習過麻醉相關(guān)課程,23人(53.49%)既往有麻醉科實習或見習的經(jīng)歷(圖1)。
圖1 非麻醉專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生年級分布
2.非麻醉專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對麻醉科教學工作的反饋:所有應答者對麻醉科輪轉(zhuǎn)的總體滿意度為93.0%(40/43)。39名(90.7%)應答者認為輪轉(zhuǎn)麻醉科非常有必要,81.4%(35人)的應答者認為本次麻醉科輪轉(zhuǎn)收獲較多。40名(93.02%)應答者認為通過麻醉科輪轉(zhuǎn)使其氣道管理水平得到提高,3名(6.98%)應答者認為輪轉(zhuǎn)后,其手術(shù)患者圍術(shù)期管理水平得到提高。而所有的應答者均認為麻醉科輪轉(zhuǎn)對團隊協(xié)作和術(shù)前優(yōu)化管理方面無益處。關(guān)于帶教頻率方面,始終帶教、經(jīng)常帶教、有時帶教和偶爾帶教的比例分別為32.56%(14人)、53.49%(23人)、11.63%(5人)和2.33%(1人)。
3.非麻醉專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對麻醉科教學的需求和建議:關(guān)于學習場所,手術(shù)室(43人,100%)仍是非麻醉專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生最期待學習的場所,但仍有部分輪轉(zhuǎn)醫(yī)生期待去疼痛門診(17人,39.53%)、麻醉后恢復室(9人,20.93%)以及術(shù)后急性疼痛查房(8人,18.6%)接受培訓。學習內(nèi)容方面,除了氣道管理,患者圍術(shù)期優(yōu)化、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)前評估、超聲基礎、動靜脈穿刺和椎管內(nèi)麻醉也是輪轉(zhuǎn)醫(yī)生期待了解的內(nèi)容。教學方式方面,模擬教學(包括模擬人教學、情景模擬教學)是輪轉(zhuǎn)醫(yī)生最期待的教學方式(圖2)。
圖2 非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師對麻醉科學習內(nèi)容和教學方式的需求A.學習內(nèi)容;B.教學方式
不同年資和不同專業(yè)醫(yī)生對學習內(nèi)容和教學方式的區(qū)別詳見表1和表2。低年級組輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對動靜脈穿刺的需求高于高年級組(P=0.016),而高年級組輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對氣道管理的需求高于低年級組(P=0.005)。手術(shù)相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的需求高于非手術(shù)相關(guān)科室(P=0.004),而非手術(shù)相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對氣道管理的需求更高(P=0.027)。然而不同年資和不同專業(yè)醫(yī)生對教學方式的要求沒有區(qū)別。
表1 不同年資和不同專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對學習內(nèi)容需求的區(qū)別
表2 不同年資和不同專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對教學方式要求的區(qū)別
34名(79.07%)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生認為有必要對帶教老師進行統(tǒng)一的培訓。其最期待的帶教老師為高年資住院醫(yī)生(14人,32.56%)和主治醫(yī)生(13人,30.23%),但仍有10人(23.26%)希望根據(jù)自己的需求選擇帶教老師。教學計劃的制定方面,非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師認為針對不同的專業(yè)(55.81%)、滿足個人及學科的需求(41.86%)和不同的輪轉(zhuǎn)時間(27.91%)制定教學計劃是非常必要的(表3)。
表3 非麻醉專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對麻醉科教學老師和教學計劃制定的建議
麻醉科輪轉(zhuǎn)已經(jīng)成為非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的必修內(nèi)容。然而麻醉學是一門側(cè)重臨床實踐操作和危機處理能力的學科,其知識面涵蓋廣,涉及到臨床麻醉、重癥監(jiān)護、急救和復蘇、疼痛治療、內(nèi)科學、生理學、藥理學、外科學等多學科的內(nèi)容。而非麻醉專業(yè)醫(yī)生其臨床背景和麻醉教育背景不同,從而增加了麻醉科輪轉(zhuǎn)的教學難度。
通過問卷調(diào)查筆者發(fā)現(xiàn),非麻醉專業(yè)醫(yī)生對麻醉知識的欠缺是普遍存在的。27.91%的住院醫(yī)師既往沒有學習過麻醉相關(guān)課程,而超過半數(shù)的住院醫(yī)師沒有麻醉科見習或?qū)嵙暤慕?jīng)歷。盡管氣道管理仍是輪轉(zhuǎn)醫(yī)生最期待的學習內(nèi)容,圍術(shù)期管理、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)前評估、超聲基礎和動靜脈穿刺的學習需求所占比例也很高。而這些內(nèi)容也是非麻醉專業(yè)醫(yī)生在臨床工作中所需要具備的技能,對于更好地管理患者、提高臨床治療質(zhì)量、保證患者安全非常重要。此外調(diào)查還顯示輪轉(zhuǎn)醫(yī)生認為教學過程中,團隊協(xié)作和術(shù)前優(yōu)化患者的內(nèi)容欠缺,從而提示應豐富非麻醉專業(yè)醫(yī)生的教學內(nèi)容,在傳統(tǒng)氣道管理的基礎上,增加圍術(shù)期管理、術(shù)后鎮(zhèn)痛、超聲基礎等多方面的內(nèi)容。
目前麻醉科輪轉(zhuǎn)的教學方式主要是傳統(tǒng)的授課模式和床旁教學,并結(jié)合模擬人進行操作技術(shù)的培訓。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),模擬教學(包括模擬人教學和情景模擬教學)是輪轉(zhuǎn)醫(yī)生最期待的教學方式。傳統(tǒng)的授課模式不能調(diào)動輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的學習積極性。模擬人教學和情景模擬可以在安全的環(huán)境下,模擬手術(shù)室或臨床的真實場景,進行操作技能的培訓和臨床思維的培養(yǎng),并可調(diào)動住院醫(yī)師自主學習的興趣和積極性,更好地提高其臨床綜合能力。其在麻醉教學中的作用已得到多項研究的證實[3~9]。以病例為基礎的教學方式,可以通過一些真實的病例,鼓勵學生參與討論,不僅能激發(fā)學生的學習興趣,并能增加學生主動學習的動力[10]。應結(jié)合各種教學方法的優(yōu)點,改變目前傳統(tǒng)的授課和床旁教學模式,在教學實踐中靈活應用多種教學方式,最大限度地提高教學效果。
本研究對問卷調(diào)查進行分層分析,發(fā)現(xiàn)不同專業(yè)和不同年級住院醫(yī)師對麻醉科輪轉(zhuǎn)的學習內(nèi)容有差異,但教學方法的要求沒有差異。高年資輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對氣道管理的需求高,與高年資住院醫(yī)師在病房危重癥患者搶救中常扮演主導角色相關(guān)。手術(shù)相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的需求高于非手術(shù)相關(guān)科室醫(yī)生,這與手術(shù)相關(guān)科室醫(yī)生平時日常工作中接觸的患者絕大多數(shù)為術(shù)后患者相關(guān)。此外,非手術(shù)相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)生對氣管插管需求高,這與參與本調(diào)查的非手術(shù)相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)生以內(nèi)科高年資住院醫(yī)師為主相關(guān),麻醉科輪轉(zhuǎn)是他們擔任北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科總住院醫(yī)師前最后一站培訓,氣管插管是其麻醉科輪轉(zhuǎn)及擔任內(nèi)科總住院醫(yī)師必須掌握的技能之一。此外非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師希望根據(jù)其不同專業(yè)、不同輪轉(zhuǎn)時間和輪轉(zhuǎn)需求制定不同的輪轉(zhuǎn)培訓計劃。以上結(jié)果提示,應該對本科室目前的輪轉(zhuǎn)安排進行調(diào)整,除了考慮輪轉(zhuǎn)時間外,還應綜合考慮其專業(yè)需求、個體需求和麻醉相關(guān)知識背景等。此外加強帶教老師的培養(yǎng),定期組織相關(guān)的講課,以提高師資隊伍的素質(zhì)[11,12]。同時科室應制定教學激勵政策,鼓勵老師帶教的積極性,從而提高教學質(zhì)量。
總之,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在住院醫(yī)師成長過程中起著重要的作用?;诒菊{(diào)查的反饋,建立合理個體化的輪轉(zhuǎn)計劃并進行教學模式和教學內(nèi)容的改革,對于提高教學質(zhì)量尤為重要。今后有必要進一步探索非麻醉專業(yè)麻醉科輪轉(zhuǎn)的教學方法和流程,以提高住院醫(yī)師的臨床勝任力。