陳文佳 范曉宇 謝宇楠 李斯琪 劉睿涵
診斷學(xué)心臟檢查的視診、觸診、叩診和聽診是醫(yī)學(xué)本科生以及住院醫(yī)師需要掌握的重要基本技能,而其中心臟聽診因為比較抽象、各種病理性心音內(nèi)容繁多而成為最難掌握的一種臨床基本技能。近年來隨著臨床診斷技術(shù)的進(jìn)步,心臟彩超、心電圖等在臨床中應(yīng)用廣泛,但心臟聽診仍是快捷、必不可少的診療手段[1]。
二維碼教學(xué)是現(xiàn)代化教學(xué)手段與學(xué)科的有效結(jié)合,突破了傳統(tǒng)的教師講學(xué)生聽的教學(xué)模式,更突出了教學(xué)改革中強(qiáng)調(diào)教學(xué)要以學(xué)生為主體的教學(xué)理念,充分體現(xiàn)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和自覺性[2]。國外有大學(xué)在生物系學(xué)生學(xué)習(xí)過程中率先引入二維碼教學(xué),促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以及師生互動,效果顯著[3]。國內(nèi)也有許多學(xué)校已經(jīng)將二維碼引入到教學(xué)當(dāng)中,通過二維碼教學(xué)實(shí)現(xiàn)了資源的共享及學(xué)生課前、課后的自主學(xué)習(xí)及討論和測試、師生互動等。二維碼應(yīng)用在現(xiàn)代教學(xué)之中,可發(fā)揮出其寓體驗于學(xué)習(xí)中的快樂,從而調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提升教學(xué)效果[4,5]。在心臟聽診教學(xué)中積極進(jìn)行教學(xué)模式改革,引入現(xiàn)代化教學(xué)方法,應(yīng)用現(xiàn)代數(shù)字信息技術(shù)提高教學(xué)質(zhì)量迫在眉睫。因此在心臟聽診教學(xué)以及考試中可以逐步引進(jìn)聲音二維碼承載的心臟聽診音頻,訓(xùn)練形式靈活,這樣不僅提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,而且練習(xí)不受空間以及電腦設(shè)備的限制,教學(xué)效果將極大提高。
1.研究對象:選擇同一教師進(jìn)行心臟聽診教學(xué)授課的哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017級臨床醫(yī)學(xué)本科1、2班共62人,隨機(jī)分為對照組(n=30)和實(shí)驗組(n=32)。其中,對照組男生12人,女生18人,年齡20~22歲;實(shí)驗組中男生15人,女生17人,年齡20~22 歲,兩組學(xué)生一般基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
2.心臟聽診聲音二維碼習(xí)題集制作過程(圖1):(1)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)的確定:課件內(nèi)容的選定為心臟聽診,根據(jù)《診斷學(xué)》第9版教材選定內(nèi)容[6]。心臟聽診部分包括心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音共6部分內(nèi)容。(2)心臟聽診音頻的錄制:應(yīng)用聽診器記錄臨床中正常心音、病理性心音;并記錄患者病歷信息如病史、體格檢查陽性體征、心電圖、心臟彩超等檢查結(jié)果。(3)網(wǎng)頁制作及音頻二維碼生成:建立服務(wù)器并制作網(wǎng)頁,網(wǎng)頁具有保存音頻源、二維碼轉(zhuǎn)換等基本功能;上傳錄制的音頻資料并將地址鏈接轉(zhuǎn)化為二維碼。(4)心臟聽診教學(xué)試題的編輯:將生成的聲音二維碼與對應(yīng)的心臟聽診區(qū)位置結(jié)合制作成形象化的心臟聽診模型,并將心臟聽診模型與臨床資料整合編寫成病例練習(xí)題。
圖1 心臟聽診例題患者,男性,54歲。勞力性呼吸困難1年,視診可見兩顴紺紅色,口唇發(fā)紺。住院行心臟彩超報告如左圖所示
3.實(shí)驗組與對照組共同進(jìn)行診斷學(xué)心臟聽診的理論授課。理論授課后進(jìn)行隨堂測試(共10道選擇題,滿分10分),測試成績對照組為8.13±0.23分,實(shí)驗組為8.37±0.52分,兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。理論授課結(jié)束后將聲音二維碼制作的心臟聽診習(xí)題集發(fā)放給實(shí)驗組學(xué)生,進(jìn)行課后1周的自由練習(xí)。將心臟聽診音頻發(fā)放給對照組學(xué)生,進(jìn)行課后1周的自由練習(xí)。
4.評價方式:1周后兩組學(xué)生統(tǒng)一進(jìn)行心臟聽診的閉卷考核。其中理論知識考試50分,心臟聽診技能考試50分,滿分共計100分。并采用自制問卷調(diào)查學(xué)生對于教學(xué)效果和知識掌握情況,包括心臟聽診理論知識點(diǎn)掌握情況、心臟聽診技能掌握情況、學(xué)習(xí)興趣、課后復(fù)習(xí)資料滿意度、自學(xué)能力的提高。每題10分,兩組學(xué)生根據(jù)自身情況為問卷評分。
1.兩組學(xué)生閉卷考試心臟聽診理論與技能考試成績:對照組學(xué)生心臟聽診考核課后理論考試成績?yōu)?5.67±1.49分,課后技能考試成績?yōu)?7.00±1.28分,課后考試總成績?yōu)?2.67±1.97分;而實(shí)驗組的課后理論考試成績?yōu)?1.25±1.25分,課后技能考試成績?yōu)?2.19±1.17分,課后考試總成績?yōu)?1.88±2.03分。其中實(shí)驗組理論考核與心臟聽診技能考核成績均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。
表1 兩組學(xué)生考試成績比較
2.兩組學(xué)生滿意度比較: 自制問卷調(diào)查結(jié)果顯示,實(shí)驗組學(xué)生心臟聽診理論知識點(diǎn)掌握情況、心臟聽診技能掌握情況、學(xué)習(xí)興趣、課后復(fù)習(xí)資料滿意度、自學(xué)能力的提高方面的評分均高于對照組(表2)。
表2 兩組學(xué)生調(diào)查問卷評價比較
醫(yī)學(xué)教學(xué)的形式和手段隨著社會的發(fā)展、技術(shù)的進(jìn)步、教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變在不斷地改革?,F(xiàn)代教育理念所提倡的無論是“以教師為主導(dǎo),以學(xué)生為主體”教學(xué)體系,還是“研究性學(xué)習(xí)的模式”,其核心都是“學(xué)生主動學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考”。心內(nèi)科教學(xué)改革的主要目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)“教師引導(dǎo)下的學(xué)生主動學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考”。由于心內(nèi)科教學(xué)的復(fù)雜性,實(shí)現(xiàn)上述教學(xué)改革目標(biāo)并不是一件容易的事情。作為臨床教師在心臟聽診教學(xué)中發(fā)現(xiàn)學(xué)生對于心臟聽診技能的教學(xué)效果遠(yuǎn)低于其他心臟檢查,并且學(xué)生課后復(fù)習(xí)效果差。通過與學(xué)生交流,分析原因主要有以下方面:(1)市面上心臟聽診多媒體教材費(fèi)用昂貴,音頻載體多為光盤、加密移動硬盤,在學(xué)生中應(yīng)該推廣極為受限。(2)指導(dǎo)教師在帶教過程中采用錄屏、網(wǎng)絡(luò)下載音頻等方式將聽診復(fù)習(xí)資料發(fā)送給學(xué)生,但音頻材料體積大,發(fā)送過程耗時,應(yīng)用的時間、空間受限。(3)診斷學(xué)心臟聽診考試形式局限,試題較為陳舊,學(xué)生重視性差,導(dǎo)致課后復(fù)習(xí)不及時、不積極。近年來,隨著對二維碼認(rèn)識和了解的深入,越來越多的教學(xué)課堂將二維碼作為承載教學(xué)信息如視頻、文字、音頻的載體輔助教學(xué)。在對于聽診經(jīng)驗要求極高的診斷學(xué)心臟檢查教學(xué)中,聲音二維碼的應(yīng)用和推廣有著廣泛的應(yīng)用前景。
本研究應(yīng)用聲音二維碼作為心臟聽診各種病理性心音的載體,融入臨床真實(shí)病例當(dāng)中,讓學(xué)生可以綜合的分析理解病例,建立臨床思維并且課后能夠不受空間、時間的限制,隨時進(jìn)行心臟聽診訓(xùn)練。通過對照組與實(shí)驗組學(xué)生成績比較,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用聲音二維碼進(jìn)行復(fù)習(xí)的實(shí)驗組對于心臟聽診的理論知識點(diǎn)掌握情況、心臟聽診技能掌握情況、學(xué)習(xí)興趣、課后復(fù)習(xí)資料滿意度、自學(xué)能力均有顯著的提高。
二維碼是一種矩陣條形碼,用于存儲數(shù)據(jù),可由所有智能手機(jī)上的二維碼閱讀器快速訪問。用戶只需針對智能手機(jī)攝像頭掃描二維碼,直接連接到存儲的數(shù)據(jù)。醫(yī)學(xué)教育中可以采用二維碼,引導(dǎo)學(xué)習(xí)者獲得教育者選擇的在線資源。目前越來越多的出版社和作者將二維碼整合到印刷或在線出版物中。當(dāng)嵌入到期刊論文或教科書章節(jié)中時,它們可以鏈接到在固定的二維圖形中建模效果較差的資源。與常用的照片或圖形不同,二維碼閱讀器可以顯示隨時間演變的視頻或活動圖形和模型[7,8]。
二維碼還被應(yīng)用于嵌入到臨床記錄中,以鏈接患者超聲檢查、超聲心動圖、神經(jīng)功能缺損或內(nèi)鏡檢查的視頻。此外,二維碼在翻轉(zhuǎn)的課堂或混合的課堂組織中也發(fā)揮重要作用,在課堂討論之前為學(xué)習(xí)者提供資源進(jìn)行準(zhǔn)備,然后給予二維碼提示進(jìn)行當(dāng)面合作討論[9]。人民衛(wèi)生出版社出版的如《吸入麻醉臨床實(shí)踐》等醫(yī)學(xué)類圖書上引入了二維碼承載的相關(guān)音頻文件、手術(shù)視頻和動畫等內(nèi)容,極大地提高了讀者的閱讀體驗,將書本的知識立體的展現(xiàn)給用戶。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社已建成基于微信二維碼的平臺,學(xué)生在購買二維碼教材后,可以在封底看到,一個可刮開的二維碼,利用微信公眾號提供的“掃一掃”功能掃描此二維碼,即可激活此圖書的書網(wǎng)互動服務(wù),書網(wǎng)互動服務(wù)激活后,讀者在閱讀此圖書時就可掃描正文中的二維碼,來獲取視頻、圖片、音頻等書網(wǎng)互動服務(wù)[10,11]。
人民衛(wèi)生出版社出版的《診斷學(xué)》教科書中心臟聽診這一章節(jié)多數(shù)篇幅描述的是其形成機(jī)制以及心音聽診特點(diǎn),但由于心音的抽象性以及復(fù)雜性,未進(jìn)入臨床見習(xí)的醫(yī)學(xué)本科生常常對于心臟聽診掌握十分困難,而課后技能訓(xùn)練條件有限、考核形式單一導(dǎo)致學(xué)生不重視、學(xué)習(xí)效果差。本研究中選取的音頻均是臨床真實(shí)患者的病理性心音,如主動脈瓣狹窄患者錄制的主動脈瓣聽診區(qū)收縮期噴射性雜音,會配合患者的心臟彩超以及臨床癥狀以試題形式一并展現(xiàn)給學(xué)生;心房顫動患者心臟聽診心音特點(diǎn)是心律絕對不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,試題中會將患者心電圖等輔助檢查一并附上。學(xué)生可以縱向地整體掌握某一疾病的特征,更好地幫助其建立臨床診斷思維。本研究中通過調(diào)查問卷結(jié)果可以看出,應(yīng)用二維碼進(jìn)行課后訓(xùn)練的學(xué)生普遍對于這一形式更為滿意,更有學(xué)習(xí)興趣,訓(xùn)練時間更長。在后續(xù)研究中會進(jìn)一步探討應(yīng)用聲音二維碼進(jìn)行本科生診斷學(xué)考試以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的考核形式。
董敬蓉[12]研究認(rèn)為,在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域,二維碼應(yīng)用可以極大地提高教育資源的利用率,特別是在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域。寶東艷等[13]將二維碼應(yīng)用于執(zhí)業(yè)醫(yī)師生理教學(xué)中,效果顯著。在醫(yī)學(xué)臨床學(xué)習(xí)中,許多疾病對應(yīng)的臨床表現(xiàn),如呼吸音的異常,心臟搏動異常等不能在書本中詳盡掌握,課本中對于疾病的面容、步態(tài)等與視診相關(guān)的內(nèi)容所給的圖例也不全面,將與疾病相關(guān)的圖片、聲音、視頻做成二維碼,學(xué)生用移動設(shè)備一掃,便可直觀地感受到該疾病給患者帶來的身體上的變化,使得書本知識與臨床貼合更緊密,學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得到廣泛提升。
醫(yī)學(xué)生只需應(yīng)用收集掃描二維碼獲取相應(yīng)的知識或是進(jìn)入相應(yīng)的網(wǎng)站,通即可過移動互聯(lián)網(wǎng)的鏈接,獲取與該知識點(diǎn)相關(guān)的豐富信息,極大地提高了教育資源的利用率[14]。許多醫(yī)學(xué)教材已經(jīng)在知識點(diǎn)旁,印刷加載相應(yīng)的二維碼圖形,供學(xué)生獲得相應(yīng)知識點(diǎn)的臨床圖片、音頻、視頻等,便于學(xué)生更加形象的理解知識點(diǎn)[15,16]。二維碼與海量知識網(wǎng)頁的連接,使學(xué)生可以隨時隨地獲取想要的知識,提高了學(xué)習(xí)的效率,每當(dāng)學(xué)習(xí)中有所疑問時,學(xué)生也可以掃描二維碼及時解惑,可以增加學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣[17]。學(xué)生通過掃描二維碼進(jìn)行相關(guān)知識點(diǎn)的題目練習(xí),在討論區(qū)參與討論,也為教師對學(xué)生相應(yīng)知識點(diǎn)的掌握情況提供了更詳細(xì)的數(shù)據(jù),可以促進(jìn)學(xué)生的個性化發(fā)展。
綜上所述,聲音二維碼制作的心臟聽診試題能夠顯著提高臨床醫(yī)學(xué)本科生對于心臟聽診理論知識以及技能操作的掌握,促進(jìn)師生互動。在新型冠狀病毒肺炎疫情防控常態(tài)化的形式下,聲音二維碼這一形式能夠幫助臨床醫(yī)學(xué)生線下更好地進(jìn)行臨床技能操作訓(xùn)練以及考核,提高學(xué)習(xí)興趣以及學(xué)習(xí)效率。