卵巢次優(yōu)反應(yīng)人群行拮抗劑方案取消移植的影響因素探討

王錦華 劉 蕓 黃吳鍵 毛麗華 王彩霞 何凌云

體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI)的目標(biāo)是盡快獲得活產(chǎn)。波塞冬標(biāo)準(zhǔn)將卵巢次優(yōu)反應(yīng)人群定義為年齡<35歲，抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)>1.2ng/ml，雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)≥5個(gè)，標(biāo)準(zhǔn)劑量控制性卵巢刺激(controlled ovarian hyperstimulation，COH)，獲卵數(shù)4～9個(gè)[1]。該人群占IVF/ICSI人群的43%，與獲卵>15個(gè)的卵巢高反應(yīng)患者比較，該人群發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的風(fēng)險(xiǎn)低[2]。與35歲以上、獲卵數(shù)≤3個(gè)的卵巢低反應(yīng)者比較，該人群卵子整倍體率高，新鮮周期無(wú)可移植胚胎的風(fēng)險(xiǎn)較低[3]；故優(yōu)化這一群體的促排方案，盡量爭(zhēng)取新鮮周期移植，具有重要臨床意義。

GnRH拮抗劑(gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-A)方案與GnRH激動(dòng)劑(gonadotropin-releasing hormone agonist， GnRH-a)方案比較，在控制早發(fā)黃體生成激素(luteal hormone，LH)峰出現(xiàn)的同時(shí)，能縮短治療周期[4]。筆者醫(yī)院生殖中心自2014年開始采用拮抗劑方案，從雌激素(estradiol，E2)預(yù)處理、黃體支持等方面對(duì)該方案不斷完善，但新鮮周期胚胎移植率在卵巢次優(yōu)反應(yīng)人群中始終較低，本研究旨在分析其影響因素，并探討對(duì)策[5,6]。

材料與方法

1.研究對(duì)象：2016年7月1日～2018年6月30日筆者醫(yī)院生殖中心采用GnRH拮抗劑靈活方案(以下簡(jiǎn)稱拮抗劑方案)和GnRH激動(dòng)劑黃體期長(zhǎng)方案(以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)方案)COH并取卵的卵巢次優(yōu)反應(yīng)患者的臨床資料，分為拮抗劑組和長(zhǎng)方案組，拮抗劑組根據(jù)是否新鮮周期胚胎移植及取消移植原因分為鮮胚移植亞組、高孕酮取消移植亞組。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<35歲，AMH≥1.2ng/ml，基礎(chǔ)促卵泡素(base-follicle-stimulating hormone，bFSH) ≤12IU/L，雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC 5～15個(gè)，獲卵數(shù)4～9個(gè)，體重指數(shù)(body mass index，BMI) 17～25kg/m2。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：①有高泌乳素血癥或合并甲狀腺、腎上腺等其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎跀M行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)；③助孕周期數(shù)>2個(gè)；④合并子宮腺肌癥、子宮腔粘連、宮腔占位者；⑤隨訪至2020年6月30日尚未活產(chǎn)且還有冷凍胚胎者，或雖已獲臨床妊娠但尚未活產(chǎn)者；⑥失訪者。

4.新鮮周期取消移植標(biāo)準(zhǔn)：①OHSS風(fēng)險(xiǎn)：扳機(jī)日E2>5000pg/ml或穿刺卵泡數(shù)>20個(gè)、或獲卵數(shù)>15個(gè)；②子宮內(nèi)膜因素:宮腔粘連、擬移植日存在宮腔積液或內(nèi)膜厚度<6mm等；③早發(fā)孕酮升高：扳機(jī)日孕酮≥1.5ng/ml；④胚胎因素：包括未獲卵、未正常受精、胚胎退化等；⑤其他因素：包括擬移植日女方身體不適、男方未到場(chǎng)、證件不符等情況。

5.優(yōu)質(zhì)卵裂胚標(biāo)準(zhǔn)延用1999年P(guān)eter卵裂胚評(píng)分標(biāo)準(zhǔn): ①卵裂球均一、無(wú)多核、空泡等現(xiàn)象;②碎片率≤20%； ③第3天7～9個(gè)卵裂球。優(yōu)質(zhì)囊胚標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)GARDNER標(biāo)準(zhǔn)對(duì)囊胚評(píng)分，第5/6天4BC或4CB以上囊胚為優(yōu)質(zhì)囊胚[7]。

6.控制性卵巢刺激方案：(1)拮抗劑方案：患者自COH前次月經(jīng)黃體中期開始口服雌激素預(yù)處理藥物17β-雌二醇(芬嗎通紅色片，荷蘭雅培制藥有限公司)2mg，每天2次，月經(jīng)來(lái)潮第2天停預(yù)處理藥同時(shí)開始每日使用外源性促性腺激素(gonadotropin，Gn)基因重組人促卵泡素(果納芬，瑞士默克雪蘭諾制藥有限公司)，150～225IU；當(dāng)最大卵泡直徑≥10mm或血清E2>500pg/ml，且血清LH較Gn啟動(dòng)日有上升趨勢(shì)時(shí)，注射GnRH拮抗劑(西曲瑞克，瑞士默克雪蘭諾制藥有限公司)0.125～0.250mg/d；根據(jù)卵泡生長(zhǎng)及激素水平調(diào)整Gn及拮抗劑使用劑量，當(dāng)至少3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)17mm時(shí)，當(dāng)日20:30時(shí)左右注射人絨毛膜促性腺激素(安徽豐原藥業(yè)股份有限公司)6000～10000IU扳機(jī)。36～38h后陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵。(2)長(zhǎng)方案：患者自COH前次月經(jīng)黃體中期開始使用長(zhǎng)效制劑(醋酸曲普瑞林，法國(guó)博福益普生制藥公司)1.13～1.31mg肌內(nèi)注射1次，或短效GnRH-a (醋酸曲普瑞林，法國(guó)博福益普生制藥公司) 0.05mg每日皮下注射，14天后測(cè)性激素和卵泡直徑，達(dá)垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(LH<5IU/L，E2<50pg/ml，卵泡直徑<7mm，內(nèi)膜<5mm，無(wú)功能性囊腫)，啟動(dòng)Gn誘導(dǎo)卵泡發(fā)育，適時(shí)扳機(jī)，扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)及藥物同拮抗劑方案。(3)體外受精和胚胎培養(yǎng)及移植：取卵當(dāng)日取精，根據(jù)男方精液情況行常規(guī)IVF或ICSI，移植第3天卵裂期胚胎1～2枚，其余繼續(xù)行囊胚培養(yǎng)和冷凍，本研究中無(wú)新鮮囊胚移植病例。移植后按各方案常規(guī)行黃體支持。移植后14天查血β-hCG>50IU確定為生化妊娠，移植后28天經(jīng)陰道超聲見宮內(nèi)孕囊及胎心為臨床妊娠，活產(chǎn)按國(guó)內(nèi)定義為妊娠28周后分娩的活產(chǎn)嬰兒。(4)凍融胚胎移植：新鮮胚胎移植未妊娠者或全胚冷凍者，如有冷凍胚胎，自取卵次月開始行凍融胚胎移植，采用自然周期或激素替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，移植1～2枚囊胚或卵裂胚，黃體支持按常規(guī)進(jìn)行。妊娠及活產(chǎn)觀察同新鮮周期移植。

7.觀察指標(biāo)：包括納入人群的一般資料、臨床和實(shí)驗(yàn)室情況。其中臨床妊娠率(%)=臨床妊娠周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%、流產(chǎn)率(%)=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%、每取卵周期累積活產(chǎn)率(%)=活產(chǎn)周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%、移植取消率(%)=取消移植周期數(shù)/周期總數(shù)×100%[8]。

結(jié) 果

1.基本情況：拮抗劑方案(n=169)與長(zhǎng)方案(n=148)兩組間、拮抗劑方案鮮胚移植(n=119)與高孕酮取消移植(n=32)兩亞組間，患者的年齡、BMI、AFC、bFSH、bLH、AMH等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1、表2。

2.拮抗劑方案與長(zhǎng)方案治療結(jié)局比較：組間每取卵周期累積活產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組新鮮周期移植的臨床妊娠率、流產(chǎn)率、宮外孕率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拮抗劑方案新鮮周期移植取消率為29.58%(50/169)，明顯高于長(zhǎng)方案的10.81%(16/148)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

3.拮抗劑方案與長(zhǎng)方案取消移植原因比較：拮抗劑方案新鮮周期因扳機(jī)日孕酮升高取消移植32例，占該組總數(shù)的18.93%，與長(zhǎng)方案的3.37%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，是該方案取消鮮胚移植的最主要原因，詳見表4。

表4 兩方案新鮮周期取消移植原因比較[n/N(%)]

4.拮抗劑方案鮮胚移植與因高孕酮取消移植亞組間Gn使用情況比較：高孕酮亞組較鮮胚移植亞組Gn啟動(dòng)日促卵泡素、血清雌二醇更低，血清促黃體生成素較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組Gn啟動(dòng)日孕酮、Gn總量、Gn總天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表5。

5.拮抗劑方案鮮胚移植與因高孕酮取消移植亞組間拮抗劑使用情況比較：高孕酮亞組更早添加拮抗劑，加拮抗劑日雌二醇較低、孕酮較高，拮抗劑總劑量、總天數(shù)較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表6。

6.拮抗劑方案鮮胚移植與因高孕酮取消移植亞組間扳機(jī)日情況及胚胎結(jié)局：高孕酮亞組扳機(jī)日血清孕酮較高(0.85±0.27ng/ml vs 1.84±0.63ng/ml)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組扳機(jī)日雌二醇、促黃體生成素、獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表7。

討 論

1.卵巢次優(yōu)反應(yīng)人群界定的意義:2016年發(fā)布的波塞冬標(biāo)準(zhǔn)將卵巢低反應(yīng)人群分為4類，第1類指年齡<35歲、AFC≥5枚、AMH≥1.2ng/ml的卵巢正常儲(chǔ)備人群常規(guī)COH出現(xiàn)非預(yù)期的低反應(yīng)，此組進(jìn)一步分為1a組(獲卵數(shù)<4枚)、1b組(獲卵數(shù)4～9 枚)[1]。本研究針對(duì)的人群嚴(yán)格按波塞冬1b組納入，且限定FSH≤12IU/L、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)5～15個(gè)、BMI為17～25kg/m2等標(biāo)準(zhǔn)，目的是減少“預(yù)估卵巢高儲(chǔ)備”、體重等因素對(duì)COH方案和劑量選擇的干擾，避免研究結(jié)果偏倚[9]。

2.不同COH方案對(duì)卵巢次優(yōu)反應(yīng)人群新鮮周期取消移植的影響：黃體期長(zhǎng)方案和短效長(zhǎng)方案避免了超長(zhǎng)方案對(duì)垂體的過度抑制，適度的降調(diào)節(jié)使卵泡同步性和內(nèi)膜容受性優(yōu)于拮抗劑方案[10]。拮抗劑方案則可以使垂體快速脫敏而無(wú)“點(diǎn)火”效應(yīng)，且較長(zhǎng)方案治療周期短，因此，在卵巢次優(yōu)人群中，黃體期長(zhǎng)方案和拮抗劑方案的抉擇一直是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)[11]。本研究中拮抗劑方案與激動(dòng)劑黃體期長(zhǎng)方案比較,新鮮周期臨床妊娠率、每取卵周期累積活產(chǎn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這點(diǎn)與Toftager等[12]的研究結(jié)論相似。但本研究顯示，拮抗劑方案新鮮周期移植取消率高達(dá)29.58%，顯著高于長(zhǎng)方案的10.81%，其中因早發(fā)孕酮升高取消移植占該方案人群的18.9%，也顯著高于與長(zhǎng)方案的3.37%，全胚冷凍增加了患者到達(dá)活產(chǎn)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，近年來(lái)有研究顯示,凍胚移植較鮮胚移植子代出生體重增加及孕婦子癇前期風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。因此，對(duì)于卵巢次優(yōu)反應(yīng)人群，無(wú)論是拮抗劑方案還是黃體期長(zhǎng)方案，都應(yīng)爭(zhēng)取新鮮周期移植。

3.卵巢次優(yōu)反應(yīng)人群早發(fā)孕酮升高取消鮮胚移植的界定：晚卵泡期的孕酮升高不僅影響子宮內(nèi)膜容受性，一項(xiàng)大樣本回顧性分析還發(fā)現(xiàn),無(wú)論激動(dòng)劑方案還是拮抗劑方案，優(yōu)胚率的減少與扳機(jī)日孕酮升高有關(guān)，優(yōu)胚率顯著降低時(shí)的孕酮界值在卵巢高反應(yīng)人群為 1.8ng/ml，在卵巢正常儲(chǔ)備人群為 1.5ng/ml[14]。卵巢次優(yōu)反應(yīng)人群有正常的卵巢儲(chǔ)備，因此，本研究將取消新鮮周期移植的扳機(jī)日孕酮界值定在1.5ng/ml。本研究中孕酮升高并未影響優(yōu)胚率和優(yōu)質(zhì)囊胚形成率，可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^小，且針對(duì)的是卵巢正常儲(chǔ)備的<35歲年輕人群。

4.拮抗劑靈活方案早發(fā)孕酮升高的原因分析及對(duì)策探討

(1)與雌激素預(yù)處理反應(yīng)不良有關(guān):卵泡的募集始于前個(gè)月經(jīng)周期黃體晚期雌、孕激素水平下降后對(duì)垂體負(fù)反饋狀態(tài)的解除。筆者醫(yī)院生殖中心自2014年開始嘗試對(duì)拮抗劑靈活方案使用雌激素預(yù)處理，王彩霞等[4，7]研究發(fā)現(xiàn)，正常反應(yīng)和低反應(yīng)人群雌激素預(yù)處理可以改善卵泡同步性，增加累積妊娠率。本研究中，高孕酮取消移植亞組較鮮胚移植亞組經(jīng)雌激素預(yù)處理后的血清E2水平明顯偏低，血清LH水平明顯偏高，可能與雌激素對(duì)垂體負(fù)反饋?zhàn)饔貌蛔阌嘘P(guān)；雖然兩組AFC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高孕酮亞組添加拮抗劑日生長(zhǎng)卵泡較多、血清孕酮較高，即使早加拮抗劑也無(wú)法阻止扳機(jī)日孕酮的升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，雌激素負(fù)反饋?zhàn)饔貌蛔阒虑耙恢芷邳S體晚期卵泡提前募集，導(dǎo)致COH過程卵泡同步性差，拮抗劑日較多的生長(zhǎng)卵泡(8.51±1.16個(gè)vs 7.83±1.39個(gè))并未增加最終的合格卵數(shù)和優(yōu)胚數(shù)。筆者醫(yī)院生殖中心添加雌激素的時(shí)機(jī)選擇在黃體中期至月經(jīng)來(lái)潮第2天擬啟動(dòng)Gn日，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)研究，每天口服雌二醇，約5天后血清雌二醇達(dá)穩(wěn)態(tài)，消除半衰期在10～16h。有研究認(rèn)為，延長(zhǎng)雌激素預(yù)處理時(shí)間可以改善卵泡同步性，包括從前次月經(jīng)周期排卵后3天開始用藥、Gn啟動(dòng)后繼續(xù)使用雌激素至扳機(jī)日，目的在預(yù)防停用雌激素后內(nèi)源性FSH的反應(yīng)性升高和FSH受體的下調(diào)、增強(qiáng)對(duì)顆粒細(xì)胞FSH受體的刺激作用，提高胚胎質(zhì)量[15,16]。因此對(duì)于月經(jīng)第2天E2水平偏低患者重復(fù)周期時(shí)可以考慮延長(zhǎng)雌激素預(yù)處理時(shí)間。

(2)可能與外源性Gn和拮抗劑使用劑量、時(shí)間有關(guān)：大樣本Meta分析提示，外源性Gn每日劑量過高、天數(shù)延長(zhǎng)與扳機(jī)日孕酮升高及妊娠率下降有關(guān)，原因在于持續(xù)外源大劑量促卵泡素刺激使顆粒細(xì)胞來(lái)源的孕酮合成增多[17]。當(dāng)LH足夠時(shí)，孕酮在膜細(xì)胞轉(zhuǎn)化為雄激素，如LH不足則代謝受阻、孕酮累積，且雌激素合成分泌障礙，進(jìn)而影響卵泡的發(fā)育及成熟。同樣，若拮抗劑過早添加、總劑量過大，或患者對(duì)藥物特別敏感均有可能出現(xiàn)垂體抑制過度，血清促黃體生成素水平過低，卵巢反應(yīng)性降低、Gn 時(shí)間延長(zhǎng)及用量增加。本研究中高孕酮亞組拮抗劑使用天數(shù)更長(zhǎng)、總量更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Gn總量較鮮胚移植亞組有升高趨勢(shì)，差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但提示個(gè)體化地選擇合適的Gn啟動(dòng)劑量和GnRH-A添加時(shí)機(jī)、促排過程適時(shí)調(diào)整二者劑量、及時(shí)扳機(jī)可能有助于預(yù)防早發(fā)孕酮升高。

(3)可能與腎上腺來(lái)源或上周期黃體來(lái)源孕酮及有關(guān):早卵泡期的孕酮主要來(lái)源于腎上腺，本研究中，高孕酮亞組Gn啟動(dòng)日孕酮與鮮胚移植亞組比較(1.07±0.90ng/ml vs 0.87±0.77ng/ml)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但呈升高趨勢(shì)[18]。一項(xiàng)關(guān)于地塞米松對(duì)早卵泡期孕酮升高女性IVF治療結(jié)局影響的前瞻性研究證明小劑量地塞米松可降低COH過程的孕酮水平，隨訪至嬰兒生后1年未發(fā)現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，因此對(duì)于早發(fā)孕酮升高患者可以考慮添加小劑量地塞米松，但地塞米松對(duì)于超促排卵的影響目前業(yè)界尚無(wú)定論[19]。另外，在非降調(diào)節(jié)COH方案，如上1個(gè)月經(jīng)周期的黃體萎縮不全，也可導(dǎo)致下1個(gè)周期中黃體來(lái)源的早卵泡期孕酮水平異常偏高，有研究者提出，在COH前連續(xù)3天使用GnRH拮抗劑可使孕酮水平正?；痆20]。

綜上所述，卵巢次優(yōu)反應(yīng)人群具有年輕、卵巢儲(chǔ)備功能正常的特點(diǎn)，與激動(dòng)劑黃體期長(zhǎng)方案比較，行拮抗劑方案同樣可以取得良好的妊娠結(jié)局，但新鮮周期因早發(fā)孕酮升高取消移植率高。識(shí)別偏高的孕酮來(lái)源，剖析其危險(xiǎn)因素，通過調(diào)整預(yù)處理策略、個(gè)體化地選擇Gn劑量、GnRH-A添加時(shí)機(jī)，或重復(fù)周期時(shí)改行激動(dòng)劑方案有助于降低早發(fā)孕酮升高風(fēng)險(xiǎn)，提高這部分人群鮮胚移植率。進(jìn)一步可以針對(duì)各個(gè)危險(xiǎn)因素設(shè)計(jì)前瞻性隊(duì)列研究以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

本研究通過近年來(lái)筆者醫(yī)院生殖中心卵巢次優(yōu)反應(yīng)患者拮抗劑方案與激動(dòng)劑黃體期長(zhǎng)方案患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，盡管卵巢次優(yōu)反應(yīng)人群拮抗劑方案新鮮周期移植取消率高于激動(dòng)劑黃體期長(zhǎng)方案，但兩方案每取卵周期累積活產(chǎn)率相似。早發(fā)孕酮升高是拮抗劑靈活方案新鮮周期移植取消率高的最主要原因。危險(xiǎn)因素包括雌激素預(yù)處理反應(yīng)不良、外源性促卵泡素和拮抗劑使用劑量過大或時(shí)間過長(zhǎng)、早卵泡期腎上腺來(lái)源的孕酮水平偏高等。