心臟移植術后患者PICC送管困難原因分析及對策

屈盈瑩，莫春玲，程子亮，黎艷，李寶琪

深靜脈置管是常見的侵入性操作，但其較高的置管失敗率常給患者、護理人員和醫(yī)療系統(tǒng)帶來負擔［1］。近期發(fā)表的一項系統(tǒng)評價分析報告稱，首次嘗試使用超聲引導與傳統(tǒng)的觸診和直接可視化方法置管時的成功率分別達81%和70%，失敗率高達30%［2］。盡管插管技術不斷取得進展，在常規(guī)臨床實踐中發(fā)現(xiàn)困難靜脈通路（difficult intravenous access，DIVA）患者仍不少見。前瞻性地確定存在DIVA可能有利于降低首次嘗試插入外周靜脈導管失敗的發(fā)生率［2］。van Loon等［3］報告預測DIVA的危險因素包括靜脈插管困難史、操作預期的靜脈通路困難、無法通過觸診和/或觀察來檢測擴張的靜脈以及選定的直徑靜脈小于3毫米。由于心臟移植術后患者可能存在血流動力學改變，在建立快速有效的靜脈通路時可能存在預期的靜脈置管植入困難，我院自2019年4月將B超引導下置入耐高壓雙腔PICC技術應用于心臟移植術后患者，至2020年12月共置入23例，其中共有5例在置管過程中出現(xiàn)送管困難，現(xiàn)將原因分析和對策報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

心臟移植術后置入耐高壓雙腔PICC的患者共23例，其中男18例，女5例，年齡42~76歲，平均58.1歲。穿刺部位：左上肢7例，右上肢16例；穿刺靜脈：貴要靜脈15例，肱靜脈8例。

1.2 實施方法

均置入末端瓣膜式耐高壓注射型雙腔PICC導管（Power PICC SOLO Catheter，型號：8295118，美國），全部由取得PICC置管資格證書的靜脈治療?？谱o士在B超引導下置管，操作方法遵照《靜脈治療操作技術規(guī)范》［4］及我院靜脈治療?？菩〗M制定的《B超引導下經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）置管流程》進行。導管送入困難的標準：表現(xiàn)為穿刺時回血良好，送管過程中導管送入時有阻力，導管無法推進，并有導管回彈現(xiàn)象，部分導管不能抽出回血。

2 結 果

23例心臟移植術后置管患者中出現(xiàn)送管困難5例。其中從左上臂置入2例均在距預測長度10 cm左右出現(xiàn)送管困難，導管內(nèi)出現(xiàn)回血，壓力增大，反復調(diào)整幾次均無法送管，后改從右上臂穿刺后順利置管；1例從右上臂貴要靜脈置入，距預測長度10 cm處出現(xiàn)送管困難，經(jīng)體位調(diào)整后順利置入導管；1例從右上臂貴要靜脈置管，距預測長度5 cm處出現(xiàn)送管困難，推注生理鹽水順利，無法回抽回血，后保留作為中長導管使用；1例從左上臂肱靜脈置管，距預測長度8 cm處出現(xiàn)送管困難，經(jīng)體位調(diào)整后順利置入導管，回抽有回血，推注生理鹽水順利，B超檢查左側頸內(nèi)靜脈未發(fā)現(xiàn)導管，左側鎖骨下靜脈可見導管，后床邊胸片顯示導管在左頭臂靜脈處反折，拔出8 cm至鎖骨下靜脈作為中長導管使用。

表1 心臟移植術后PICC送管困難5例患者的基本情況

患者1左頭臂靜脈鈣化、狹窄

患者2主動脈迂曲，左頭臂靜脈受壓

患者4左頭臂靜脈離斷

3 討論

多種因素均可能導致耐高壓雙腔PICC導管送管困難，患者自身原因如血管畸形狹窄、導管材質(zhì)因素、患者的體位因素是目前的主要原因。但對于特殊患者如休克、大血管炎等患者的送管困難，相關研究和報道不多。心臟移植術后的患者往往存在右心功能不全，出現(xiàn)肺毛細血管楔壓（PAWP）、肺動脈收縮壓（PASP）以及中心靜脈壓（CVP）的升高［5，6］，可能存在靜脈壓過高的情況，周圍血管回流不暢。因此心臟移植術后患者特殊的血流動力學改變，也可能是造成送管困難的原因。我們通過23例心臟移植術后的患者置入耐高壓雙腔PICC中5例出現(xiàn)送管困難的臨床報告，說明心臟移植患者可能存在更多的影響PICC置管的不利因素，包括血管異常（狹窄、畸形、缺如等）、血流動力學改變。對于該類患者在置管前需要做更多的評估，了解術前術中的情況，選擇合適的血管。當出現(xiàn)送管困難時，及時調(diào)整送管方法。具體分析如下。

表2 送管困難處理對策及結局

3.1 靜脈瘢痕致狹窄、畸形、靜脈解剖異常

曾經(jīng)有多次置入中心靜脈導管經(jīng)歷或反復穿刺靜脈導致靜脈損傷、瘢痕形成引起狹窄，先天性血管畸形、既往有靜脈手術史、血栓病史、腫瘤壓迫靜脈等均可影響靜脈正常解剖［7，8］，從而造成送管困難。本組有2例心臟移植術后的患者從左上臂置管，距預測長度10 cm處出現(xiàn)送管困難，經(jīng)過體位調(diào)整、推注生理鹽水等均無效，后改從右上臂置管順利。常規(guī)胸部CT掃描中可以發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)的異常血管，并追蹤血管的走行，發(fā)現(xiàn)胸部血管的變異［9］。置管后查看患者既往胸部CT結果，一例患者主動脈迂曲，左頭臂靜脈受壓細小；一例患者左頭臂靜脈鈣化、狹窄，且該患者曾經(jīng)置入心臟起搏器，起搏器置入術可能是造成血管損傷、狹窄的原因之一；另有1例術后置管患者，置管過程中出現(xiàn)送管困難，但經(jīng)過體位調(diào)整后順利送管，置管后胸片顯示導管在左頭臂靜脈處反折，后發(fā)現(xiàn)該患者在心臟移植手術中曾做過左頭臂靜脈離斷，因此左側置管出現(xiàn)送管困難。因此，對于心臟移植術后患者在置管前必須全面評估，確定既往的手術情況，查閱既往CT結果，了解術中情況，對于穿刺部位的選擇、送管成功尤為重要。當發(fā)生送管困難時，要根據(jù)不同部位及時調(diào)整相應的送管方法，不可暴力送管。

3.2 耐高壓雙腔PICC導管特點及患者體位因素

耐高壓雙腔PICC為聚氨酯材質(zhì)，具有良好的生物配伍性，導管進入血管后能隨著溫度的升高而變?nèi)彳洠?0］，從而可以減少導管對靜脈壁的損傷，但同時也可能會增加送管困難的發(fā)生情況。心臟移植術后的患者通常會留置右側頸內(nèi)深靜脈導管或漂浮導管，當在PICC送管過程中遇到頸內(nèi)深靜脈導管或者較大的靜脈瓣，柔軟的PICC導管遇到阻力，可能會引起送管困難。常規(guī)置管時需要體位配合，即上臂外展與身體縱軸呈90度，當導管送入15~20 cm時，由病人或助手協(xié)助轉(zhuǎn)動頭部偏向置管側，下頜緊貼置管側肩峰，繼續(xù)送管至預測長度。但病情危重（意識障礙、四肢痙攣、經(jīng)口氣管插管、氣管切開等），因體位限制不能有效配合體位，因此可能導致送管困難或?qū)Ч墚愇坏陌l(fā)生。多項研究表明送管受阻時，可協(xié)助改變體位，采取外展置管上肢與身體縱軸角度大于等于90度，或改為坐位、半坐位的方法，邊推注生理鹽水邊送管的方法。本組有1例患者從右上臂貴要靜脈置入，距預測長度10 cm處出現(xiàn)送管困難，經(jīng)體位調(diào)整，搖高床頭至45度角，同時使置管側上肢與身體縱軸大于90度呈鈍角，邊推注生理鹽水邊送管，后順利置入導管，且導管頭端位置正常，位于上腔靜脈。

3.3 解決耐高壓雙腔PICC送管困難的思路

當送管遇到阻力時，一定要查找分析原因。對于心臟移植的患者在置管前還應該了解患者外傷史、手術史，是否有可能損傷靜脈進而造成狹窄的情況；了解術中情況，是否有靜脈的離斷、結扎。本組有1例患者在心臟移植術中進行左頭臂靜脈離斷。同時應考慮到由于體位因素引起送管困難，即可通過調(diào)整置管側肢體的位置，改變導管送入角度的方法，如采取外展置管上肢與身體縱軸角度大于等于90度，或改為坐位、半坐位。心臟移植術后患者會有特殊的血流動力學改變以及雙腔耐高壓導管聚氨酯材質(zhì)的特性都可能是造成送管困難的原因，可嘗試邊脈沖推注生理鹽水邊送管，產(chǎn)生一定的水壓沖力，對導管順利送入有一定的幫助。

總之，耐高壓雙腔PICC在完成靜脈治療的同時，可滿足監(jiān)測中心靜脈壓、多通道用藥、高壓注射的治療需求，因此適用于心臟移植術后的患者。但在置管過程中，多種因素可造成耐高壓雙腔PICC送管困難，特別對于心臟移植術后患者這一特殊人群。對于心臟移植術后患者置管出現(xiàn)送管困難，除考慮患者的靜脈因素、體位擺放情況、導管本身材質(zhì)情況外，不能忽視術后患者血流動力學的改變。為減少送管困難的發(fā)生，應充分做好置管前靜脈的評估，排除畸形、狹窄。因此，了解患者的外傷史、手術史、術中情況，查閱既往CT結果尤為重要。當發(fā)生送管困難時，應分析具體情況及時調(diào)整送管方法，不可暴力送管。從而有效提高置管成功率，保證患者安全，為患者的后續(xù)治療提供保證。