高危新生兒安全轉(zhuǎn)運護理的研究進展

張 凱，陸群峰

我國每年大約出生2 000萬新生兒，10%～20%屬于高危新生兒[1-2]。由于各地區(qū)醫(yī)療水平的不均衡，部分高危新生兒因不能及時享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源而面臨死亡的風險，從而增加了新生兒的死亡率。中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組對全國22個省80所醫(yī)院新生兒死亡流行病學調(diào)查顯示46.4%的新生兒死亡發(fā)生在住院后24 h內(nèi)[3]，而這些死亡病例中很多是在出生后未經(jīng)規(guī)范復蘇和及時轉(zhuǎn)診造成的。高危新生兒轉(zhuǎn)運是將高危新生兒從缺乏各種專業(yè)性急救治療設備和缺乏新生兒專業(yè)性技術人員的基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運到條件較好的上級醫(yī)院，進一步進行監(jiān)護、診療和護理的過程[4]，即由接收醫(yī)院主動地將“流動的新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)”運送到高危新生兒身邊進行雙程轉(zhuǎn)運的過程。然而各醫(yī)院的技術水平和醫(yī)療設備各不相同，參照中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會發(fā)布的《新生兒病房分級建設和管理指南(建議稿)》[5]，Ⅲ級新生兒病房即NICU,應承擔相應層次區(qū)域性轉(zhuǎn)運中心的工作，即以NICU為新生兒轉(zhuǎn)運中心，向周圍輻射，集轉(zhuǎn)運、現(xiàn)場急救、通訊聯(lián)絡和培訓為一體的特殊醫(yī)療系統(tǒng)。近年來隨著我國新生兒轉(zhuǎn)運工作逐步發(fā)展，轉(zhuǎn)運規(guī)模不斷擴大，轉(zhuǎn)運技術不斷完善和提高，部分地區(qū)已建立區(qū)域性高危新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。然而在一項涉及346例新生兒轉(zhuǎn)運的研究中，36%的新生兒發(fā)生不良事件，其中67%的不良事件為人為失誤，21%的為設備故障，9%的為救護車問題[6]。因此，針對高危新生兒如何做到安全轉(zhuǎn)運，減少患兒并發(fā)癥的發(fā)生，降低新生兒的死亡率，是新生兒重癥監(jiān)護室一直關注的重點。現(xiàn)本研究將高危新生兒安全轉(zhuǎn)運過程中存在的護理問題及相應的護理措施綜述如下。

1 高危新生兒的定義

高危新生兒[7]是指已發(fā)生或可能發(fā)生高危疾病而需要監(jiān)護的新生兒,常見于以下情況。①母親疾病史：孕母罹患糖尿病、感染、慢性心肺疾病，有吸煙、吸毒或酗酒等，母親血型為Rh陰性或過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播疾病史等。②母親懷孕史：孕母年齡>40歲或<16歲，母親孕期有陰道流血、妊娠高血壓、先兆子癇或子癇、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等。③母親分娩史：難產(chǎn)、手術產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜或止痛藥物等。④新生兒：窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和先天性畸形等。

2 高危新生兒安全轉(zhuǎn)運的重要性

隨著醫(yī)療條件的不斷提升，重癥監(jiān)護技術及產(chǎn)科技術的不斷發(fā)展，救治的新生兒胎齡越來越小，出生體重越來越低，高危新生兒的發(fā)生率也逐年升高。國內(nèi)較早有報道指出參與轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡的19家基層醫(yī)院，新生兒總體病死率從1994年的1.89%降至1996年的1.54%[8]，近年也報道參與轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡的基層醫(yī)院新生兒的死亡率進一步降至0.48%～0.76%[9]。湖北省統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示該省新生兒死亡率已由2003年的1.52%降至2007年的0.99%[10]。北京朝陽區(qū)從2007年轉(zhuǎn)運救治體系建立初期早期新生兒死亡率的0.14%下降到2016年的0.11%，新生兒死亡率從0.21%下降到0.14%[11]。王三南[12]早期統(tǒng)計了蘇州市轉(zhuǎn)運開展初級階段病死率是0.34%，普及階段病死率是0.21%。可見新生兒轉(zhuǎn)運對降低我國新生兒死亡率，改善高危新生兒預后及提高人口素質(zhì)是非常必要和迫切的。

3 高危新生兒轉(zhuǎn)運過程中常見的護理問題

3.1 低體溫 院內(nèi)發(fā)生率為32%～85%，院外發(fā)生率為11%～92%[13]，參照世界衛(wèi)生組織(WHO)體溫調(diào)節(jié)顧問小組規(guī)定的新生兒低體溫標準[14]，低體溫即皮膚表面溫度<36.5 ℃。王平等[15]在其研究中指出轉(zhuǎn)運前發(fā)生新生兒低體溫的占14.3%。江敏等[16]在其集束化體溫管理在危重新生兒轉(zhuǎn)運中的應用研究中發(fā)現(xiàn)，對照組中有70.27%的患兒出現(xiàn)不同程度的低體溫，甚至有1例高危兒體溫低至32 ℃以下。新生兒體溫的平衡主要是通過調(diào)節(jié)產(chǎn)熱與散熱來維持的。新生兒因其體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善,皮下脂肪薄、體表面積相對較大、棕色脂肪含量少等因素容易造成其保溫能力差,而早產(chǎn)兒、低出生體重兒的新陳代謝低,血液循環(huán)慢更容易導致新生兒低體溫的發(fā)生。低體溫發(fā)生的同時也增加了低血糖、缺氧、酸中毒、凝血功能障礙、慢性肺部疾病、腦室內(nèi)出血和膿毒血癥的風險[17]。

3.2 低血糖 高危新生兒尤其是早產(chǎn)兒，糖原儲備有限,在急救轉(zhuǎn)運途中因車上條件有限或高危因素的存在，該類患兒易出現(xiàn)血糖異?，F(xiàn)象[18-20]。有研究證明，相比于健康新生兒，危重新生兒發(fā)生低血糖、高血糖癥的概率較高，若不及時對其進行治療，易引起患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)損害或智能低下癥狀[21]。韓代成等[22]在研究中指出轉(zhuǎn)運途中未經(jīng)血糖監(jiān)測和處理的患兒入院后低血糖發(fā)生率為11.2%，經(jīng)血糖監(jiān)測和處理的患兒轉(zhuǎn)運途中低血糖的發(fā)生率為10.5%,入院后低血糖發(fā)生率為5.8%。因此，在高危新生兒轉(zhuǎn)運過程中應密切監(jiān)測患兒的血糖變化。

3.3 低氧血癥 早產(chǎn)兒常合并呼吸暫停和新生兒呼吸窘迫綜合征，因此轉(zhuǎn)運中的氧療尤其重要。低氧血癥可使新生兒肺血管阻力增加,機體組織缺氧,引起多臟器功能損害,特別是心、腦、腎等重要臟器。

3.4 非計劃性拔管 非計劃性拔管(unplanned extubation,UE)又稱意外拔管(accidental extubation,AE)，是指病人有意造成或者任何意外所造成的拔管，即非醫(yī)護人員計劃范圍內(nèi)的拔管[23]。國外UE的發(fā)生率為1%～36%，國內(nèi)UE的發(fā)生率為4%～26%[24]。氣管插管非計劃性拔管(unplanned endotracheal extubation,UEE)雖然發(fā)生率較低，但后果最為嚴重，尤其是在院前急救和轉(zhuǎn)運救護過程中。彭紅等[25]在其轉(zhuǎn)運研究中指出，15.3%的研究對象發(fā)生UEE事件，其原因為堵管、意外牽拉拔出、插管型號不當。氣管插管固定不當是導致UEE的重要危險因素之一，其次120救護車上空間小，路途顛簸，操作難度大，若發(fā)生UE,可導致患兒發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡。

4 高危新生兒安全轉(zhuǎn)運護理措施

4.1 新生兒危重病例評分 新生兒病情發(fā)展迅速，疾病危重，且常導致嚴重的后遺癥。因此，在轉(zhuǎn)運前應首先對被轉(zhuǎn)運患兒的病情做好了解，對其病情程度進行初步判斷。而新生兒危重病例評分法可以評估患兒危重程度和預測臨床病例轉(zhuǎn)歸,作為轉(zhuǎn)運前病情評估的指標，指導安全轉(zhuǎn)運，有利于提高轉(zhuǎn)運效率，減少致殘率[26]。新生兒危重病例評分法[27]包括危重評分和單項指標兩個部分。其中危重評分有10項,每項有10分、6分、4分3個分值選項,每項按病情由輕至重依次減分,由生命體征、血氣和血生化指標組成。分值>90分為非危重病例,70～90分為危重病例,<70分為極危重病例。單項指標也有10項，凡符合1項或以上者可確定為新生兒危重病例。接到轉(zhuǎn)運電話后，應用新生兒危重病例評分法對被轉(zhuǎn)運患兒進行評分，對患兒病情進行評估，幫助轉(zhuǎn)運人員掌握患兒病情，有效準備轉(zhuǎn)運所需用物，從而縮短轉(zhuǎn)運時間，有助于提高患兒的搶救成功率。

4.2 STABLE技術的運用 對危重新生兒轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)糖代謝紊亂的患兒采取系統(tǒng)性護理，能夠有效降低患兒發(fā)生并發(fā)癥的概率，減少復發(fā)。結(jié)合患兒的體重、日齡給予患兒適宜的中性環(huán)境溫度,減少患兒能量的消耗,避免患兒出現(xiàn)低血糖[28]。目前多項研究顯示，基于STABLE技術的運用使患兒轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)低體溫、低血糖、低血壓等癥狀的發(fā)生率明顯降低[29-31]。S(sugar)指維持血糖穩(wěn)定：可足跟采血，應用快速血糖儀檢測，確保患兒血糖維持在2.6～7.0 mmol/L。到達轉(zhuǎn)運醫(yī)院后，轉(zhuǎn)運護士協(xié)助迅速建立靜脈通道，10%葡萄糖注射液靜脈維持，監(jiān)測患兒血糖。T(temperature)指保持體溫穩(wěn)定：確?；純旱捏w溫維持在36.5～37.2 ℃，各項操作及搶救時都應注意保暖，但也要防止過熱。根據(jù)患兒的胎齡及出生體重設置轉(zhuǎn)運暖箱溫度，在轉(zhuǎn)運前30 min預熱暖箱及患兒衣物，對于低/極低出生體重兒可予保鮮膜包裹身體，頭戴絨帽，有助于減少熱量的散失。A(assisted breathing)指保證呼吸道通暢：清除患兒呼吸道內(nèi)的分泌物，視病情需要給氧，必要時行氣管插管維持有效的通氣。B(blood pressure)指維持血壓穩(wěn)定：監(jiān)測患兒的血壓、心率及血氧飽和度，血壓偏低時可使用生理鹽水擴容，也可用多巴胺及多巴酚丁胺維持血壓。L(1ab works)指監(jiān)測患兒血氣指標：根據(jù)結(jié)果進行糾酸和補液，確保水、電解質(zhì)及酸堿平衡。E(emotional support)指情感支持：由醫(yī)生向患兒的法定監(jiān)護人講明目前患兒的病情及轉(zhuǎn)運途中可能會發(fā)生的各種意外情況，穩(wěn)定家屬情緒，使其主動配合。因此，在高危新生兒轉(zhuǎn)運護理中通過應用“STABLE”技術可以監(jiān)測患兒血糖、血氣、生命體征等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，從而提高轉(zhuǎn)運成功率，降低轉(zhuǎn)運途中新生兒死亡的風險[31-33]。

4.3 及時清理呼吸道分泌物，預防非計劃性拔管 保持患兒呼吸道通暢是保障高危新生兒安全轉(zhuǎn)運的必備條件，因此針對需氣管插管的患兒，應根據(jù)其情況選擇合適的氣管插管導管，并妥善固定。Queensland急救指南推薦布帶法和導管固定器用于經(jīng)口內(nèi)氣管插管固定[34]。彭紅等[25]也推薦用2.5 cm×15 cm 3M強力膠布Y形固定，如果患兒躁動明顯可適量鎮(zhèn)靜；保持呼吸機管道長度足夠，使接頭及管道放在暖箱周圍兩條防撞條之間固定，也可用橡膠手套充氣支撐管路，使管道不折疊、牽拉氣管插管；轉(zhuǎn)運中的顛簸路段用手固定好導管。

5 小結(jié)

新生兒死亡率是評價一個國家經(jīng)濟狀況、社會文明程度與國民健康水平的重要指標之一。而高危新生兒起病急、發(fā)展快、病情重、病死率高，給新生兒死亡控制帶來挑戰(zhàn)。因此，整合區(qū)域優(yōu)質(zhì)資源、建立區(qū)域性高危新生兒救治體系是降低新生兒死亡的重要環(huán)節(jié)，如何實現(xiàn)高危新生兒的安全轉(zhuǎn)運，本研究僅從護理方面進行歸納，以供臨床參考。