TEE監(jiān)測下控制性低中心靜脈壓技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床安全性觀察

李濤, 代釗, 張靜, 孟祥蕊

(煙臺毓璜頂醫(yī)院: 1麻醉科, 2手術(shù)室, 山東 煙臺 264000)

肝切除術(shù)是一種有效的治療方法良性和惡性肝病。 肝切除術(shù)被驗證為一種有效和安全的外科手術(shù)[1-2]。 肝臟是富血供器官, 腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)中盡量降低肝臟斷面出血量。 近些年通過降低并維持中心靜脈壓(CVP) 在1～5 cmH2O的控制性低中心靜脈壓(LCVP)技術(shù)也成為降低創(chuàng)面出血的熱點技術(shù)之一[3]。 但LCVP技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡下肝臟切除術(shù)是否安全存在不同意見[4-5], 主要的顧慮為有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂, 器官灌注減少, 同時由于人工氣腹和低中心靜脈壓的存在, 二氧化碳(CO2)氣栓的發(fā)生率可能增加, 威脅患者生命安全。 經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)是監(jiān)測心臟內(nèi)氣栓最敏感的方法[6]。 本研究通過前瞻性分析煙臺毓璜頂醫(yī)院肝膽外科行全腹腔鏡下肝切除手術(shù)患者共66例, 通過監(jiān)測患者圍術(shù)期各項指標(biāo), 探究LCVP技術(shù)在全腹腔鏡肝切除術(shù)中的安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)煙臺毓璜頂醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號: 煙毓醫(yī)倫理審2020-037號), 患者及家屬均簽署知情同意書。 選取煙臺毓璜頂醫(yī)院肝膽外科在2020-01/2021-09期間行肝葉及半肝切除手術(shù)的患者66例。 根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為低中心靜脈壓(LCVP,n=33)組與正常中心靜脈壓(NCVP,n=33)組, LCVP接受LCVP技術(shù), NCVP組未應(yīng)用LCVP技術(shù)。 LCVP組中共有1例患者被排除, 原因為血壓難以控制未選擇施行LCVP技術(shù)。 NCVP組有3例患者被排除, 2例患者因腹腔黏連嚴(yán)重轉(zhuǎn)開腹, 1例因腔鏡時間過長轉(zhuǎn)開腹。 最終共納入62例患者資料納入分析, 其中男32例, 女30例; 年齡最小35歲, 最大73歲。 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)手術(shù)方式為全腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù); (2)Child-Pugh評分3～7分、術(shù)前ASA麻醉分級1～3級、若為腫瘤則腫瘤單發(fā)且直徑介于2～5 cm之間且剩余肝體積/全肝體積比>60%; (3)凝血功能無明顯異常。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)嚴(yán)重心肺腎疾患; (2)腫瘤侵犯重要血管、嚴(yán)重的門脈高壓表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后完善心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)及有創(chuàng)動脈血壓(IBP)監(jiān)測。 開放外周靜脈通路后, 麻醉誘導(dǎo)為依托咪酯0.3 mg/kg靜脈推注、舒芬太尼0.3 μg/kg靜脈推注、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈推注, 隨后行氣管插管, 調(diào)整呼吸機參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg。 行右側(cè)頸內(nèi)靜脈及橈動脈置管并監(jiān)測中心靜脈壓。 麻醉維持: 靜脈泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.06～0.15 μg/(kg·min), 間斷靜脈推注順式阿曲庫銨0.02 mg/kg, 吸入七氟醚呼氣末濃度1.0%～1.5%, 維持BIS值40-60。 經(jīng)口放置經(jīng)食道超聲心臟探頭, 獲取多個心臟切面以觀察容量及心臟功能, 同時監(jiān)測心臟內(nèi)氣泡及出現(xiàn)氣泡持續(xù)時間。 CO2氣栓程度分為5級。 0級: 多個切面未發(fā)現(xiàn)氣泡; 1級: 非連續(xù)性的單個氣泡(<10個/切面); 2級: 非連續(xù)成群氣泡(<10個/切面); 3級: 連續(xù)的成群氣泡(>20個/切面); 4級: 右心房、右心室及右心室流出道連續(xù)的成群氣泡(>20個/切面)[4]。 氣腹壓力控制在12～14 mmHg。

1.2.2 LCVP方法 術(shù)中LCVP患者采用15o頭高腳低位, 氣腹壓力控制在12～14 mmHg, 肝實質(zhì)離斷前30 min按體質(zhì)量控制補液量為1 mL/(kg·h); 切除肝臟時使用硝酸甘油、去甲腎上腺素等藥物維持CVP在1～5 cmH2O, 適當(dāng)使用利尿劑。 肝斷面止血徹底后迅速補液使CVP迅速恢復(fù)并維持6 cmH2O以上。 術(shù)中血紅蛋白<70 g/L時開始成分輸血。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前指標(biāo): 性別構(gòu)成、BMI、年齡、Child分級、ASA分級、肝腎功能; 術(shù)中指標(biāo): 術(shù)中切肝時MAP、術(shù)中切肝時CVP、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中血Lac、術(shù)中血pH值、術(shù)中0、1、2、3、4級心臟氣體栓塞發(fā)生率、心臟氣泡持續(xù)時間、氣腹暫停例數(shù)、代謝性酸中毒例數(shù); 術(shù)后栓塞并發(fā)癥情況、入ICU例數(shù)、拔管時間、蘇醒時間、術(shù)后肝腎功能、感染、出血、膽汁漏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、BMI 、Child 分級、ASA分級、肝功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)等術(shù)前觀察指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中資料比較

LCVP組患者的手術(shù)時間、肝門阻斷時間、術(shù)中切肝時CVP和切肝時MAP值均小于NCVP組, 術(shù)中出血量較NCVP組明顯減少(P<0.05)。 兩組在LCVP開始前乳酸值無統(tǒng)計學(xué)意義, 肝臟切除后有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 兩組在LCVP技術(shù)實施前pH值無統(tǒng)計學(xué)意義, 肝臟切除后LCVP組pH低于NCVP組, LCVP組代謝性酸中毒發(fā)生率高于NCVP組。 LCVP組心臟栓塞, 術(shù)中1、2級心臟氣體栓塞發(fā)生率、心臟氣泡持續(xù)時間、氣腹暫停率明顯增加。 LCVP組蘇醒時間及從拔管至出PACU時間較NCVP組增加(P<0.05)。 兩組呼氣末CO2值無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組的術(shù)后肺栓塞、腦栓塞、外周組織栓塞、術(shù)后入ICU、感染、出血、膽汁漏的發(fā)生率方面均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 兩組術(shù)后均無需外科干預(yù)的新發(fā)出血。 兩組患者術(shù)中發(fā)生的膽汁漏發(fā)生均為A 級, 無需外科干預(yù)(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

我國是肝臟疾病大國, 尤其是乙肝患者較多, 近年來罹患肝臟疾病的患者逐年增加[7]。 臨床上有大量需要接受肝臟手術(shù)的肝癌或肝硬化患者。 隨著快速康復(fù)外科在國內(nèi)的大量開展, 降低患者出血量和輸血需求, 盡量減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥成為麻醉醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)。 術(shù)中第一肝門阻斷后, 肝靜脈和血竇是肝斷面出血的主要來源, 其壓力與CVP直接相關(guān)[8-9], 降低CVP能夠有效的減少肝臟出血。 有研究表明LCVP在開放性肝臟切除術(shù)中能夠有效減少肝臟出血[10-11]。 肝臟切除出血導(dǎo)致的灌注減少以及后續(xù)的電解質(zhì)紊亂是腹腔鏡肝切除術(shù)對麻醉醫(yī)生提出的挑戰(zhàn), 但是由于LCVP技術(shù)的存在, 氣體栓塞更容易通過下腔靜脈進入循環(huán)系統(tǒng)。

氣體栓塞是腹腔鏡肝切除術(shù)中較常見的并發(fā)癥并且具有較高的危險性。 在第二肝門區(qū)肝臟切除過程中, 操作失誤導(dǎo)致的大的靜脈破裂, 或者一些小的破口在腹腔氣腹壓力下, CO2不斷進入靜脈系統(tǒng), 源源不斷的到達(dá)右心房和右心室。 術(shù)中任何操作擠壓下腔靜脈或者肝靜脈導(dǎo)致的血流快速回流右心系統(tǒng), 產(chǎn)生的負(fù)壓虹吸現(xiàn)象都會加速CO2的進入[12]。 腹腔鏡肝切除術(shù)中一般根據(jù)經(jīng)驗判斷空氣栓塞的發(fā)生。 如不明原因的低氧血癥、難以解釋的低血壓等。 常用的心臟聽診采PETCO2等方法在氣體栓塞較少不容易被檢測到, 術(shù)中氣體栓塞容易被忽略[13-14], 如發(fā)現(xiàn)不及時大量氣栓形成后有危急生命的風(fēng)險。 目前TEE已廣泛應(yīng)用于心外科手術(shù)的麻醉, TEE對氣體栓塞的敏感度極高, 能發(fā)現(xiàn)直徑≥2 mm氣栓。 CO2雖然可以迅速溶解于血液中, 不會對身體造成致命威脅。 但如果大量持續(xù)的氣體栓塞進入循環(huán)系統(tǒng), 對患者造成的危害是致命的[15]。 結(jié)合采用TEE, CO2氣體栓塞發(fā)現(xiàn)率明顯升高。 因此, 本研究通過在監(jiān)測腹腔鏡肝臟切除術(shù)中患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo), 研究LCVP技術(shù)在腹腔鏡肝臟切除術(shù)中的安全性。

本研究結(jié)果顯示, 2組患者術(shù)前監(jiān)測指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義, 對比術(shù)中資料發(fā)現(xiàn), LCVP組較NCVP組在肝門阻斷時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間有優(yōu)勢(P<0 . 0 5)。 在實施LCVP時, LCVP組MAP壓較NCVP組明顯降低。 并且在肝門重新開放后, LCVP組乳酸值較肝臟切除前以及NCVP組明顯升高。 以上都反映了較低的CVP會減少機體灌注, 尤其肝、腎灌注, 同時也增加無氧代謝。 LCVP組較NCVP組pH值明顯降低, 均數(shù)雖未達(dá)到代謝性酸中毒水平, 但這反映了LCVP導(dǎo)致灌注減少可能會造成體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)以及電解質(zhì)紊亂。 LCVP組在肝門重新開放后明顯增高的代謝性酸中毒率也反應(yīng)出以上結(jié)果。 Pietsch等[16]研究指出乳酸值在肝實質(zhì)離斷后肝門重新打開10～15 min 后會升高, 說明低血流量的狀態(tài)對乳酸產(chǎn)生有直接影響, 是對本研究結(jié)果的良好補充。 本研究結(jié)果還印證了于玲等[17]研究, 此外他們還指出肝切除后及時補液擴容及檢測乳酸清除率對保護肝功能有積極意義。 本研究發(fā)現(xiàn)LCVP組患者蘇醒時間及拔管至出PACU時間較NCVP組均增加。 這可能是由于LCVP組患者平均動脈壓較低, 腦部灌注減少有關(guān)[18]。

本研究通過術(shù)中TEE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)LCVP組心臟出現(xiàn)氣栓患者, 1級、2級氣泡患者例數(shù)以及氣泡維持時間均明顯高于NCVP組。 這反應(yīng)了在控制性LCOP技術(shù)下行腹腔鏡下肝切除術(shù)時, 氣栓的發(fā)生率高于非控制性低CVP者。 本研究發(fā)現(xiàn)LCVP組3級氣泡患者例數(shù)也高于NCVP組但并未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。 一旦發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)出現(xiàn)氣泡應(yīng)及時跟手術(shù)醫(yī)生溝通, 通過及時處理尋找血管破口及進氣原因。 同時本研究發(fā)現(xiàn)LCVP組有1例患者出現(xiàn)心臟4級氣泡, 此例患者經(jīng)過結(jié)扎小靜脈漏口、暫停LCVP、降低氣腹壓力等積極處理已得到控制。 因此, 本研究發(fā)現(xiàn)LCVP組氣腹暫停例數(shù)明顯高于NCVP組, 這一結(jié)果從側(cè)面反應(yīng)了LCVP有增加氣體栓塞發(fā)生的風(fēng)險。 以上結(jié)果應(yīng)引起臨床麻醉醫(yī)生以及外科醫(yī)生的注意, 3級以上的心臟氣泡發(fā)生肺栓塞的幾率較大。 CO2氣體肺栓塞一般表現(xiàn)為呼氣末CO2急劇下降, SpO2逐漸下降[19]。 本研究并未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以上病理現(xiàn)象。 由此可見術(shù)中TEE監(jiān)測在LCVP技術(shù)應(yīng)用的腹腔鏡肝切除手術(shù)中能夠及時發(fā)現(xiàn)并測量心臟氣栓的量, 對保障手術(shù)安全有積極的作用, 氣栓發(fā)生的最初階段就排除險情利于患者的安全。

本研究發(fā)現(xiàn)LCVP組與NCVP組術(shù)后肺栓塞、腦栓塞、外周組織栓塞、感染、出血、膽汁漏、術(shù)后入ICU例數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義。 說明LCVP并未增加栓塞并發(fā)癥以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 LCVP組有1例患者術(shù)后發(fā)生了腦栓塞, 經(jīng)術(shù)后CT檢查確認(rèn)為血栓而非氣體栓塞。 心臟氣栓造成外周組織栓塞需經(jīng)過肺循環(huán)進入左心室再泵入腦以及外周組織, 特殊情況下的卵圓孔未閉會有腦栓塞可能, 但是通過TEE可以提前檢查有無卵圓孔未閉。 我們通過TEE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)心臟氣栓后及時阻止了后續(xù)不良事件的發(fā)生, 因此TEE監(jiān)測在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用尤為重要。

總之, 本研究發(fā)現(xiàn)LCVP 技術(shù)能夠有效減少術(shù)中出血量并縮短手術(shù)時長。 但LCVP 導(dǎo)致機體有效循環(huán)血量減少, 無氧代謝增強, 乳酸含量增高但基本在正常范圍內(nèi), 明顯增加CO2氣體栓塞的發(fā)生率。 而術(shù)中TEE監(jiān)測能夠及時發(fā)現(xiàn)CO2氣體栓塞從而有利于減少圍術(shù)期氣體栓塞相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 然而TEE只能檢測氣體栓塞對于LCVP技術(shù)導(dǎo)致的其他并發(fā)癥, 尤其對其他重要臟器的影響也不容忽視[20], 有待進一步的研究。