羅哌卡因混合右美托咪定豎脊肌平面阻滯對椎間孔鏡圍術(shù)期的臨床研究

杜靜, 鄒士東, 黃強, 孫玉蘭, 藍(lán)諾

(單縣中心醫(yī)院(濟寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院): 1麻醉科, 2骨科, 山東 菏澤 274300)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是臨床上最常見的脊柱疾病之一, 椎間孔鏡術(shù)即經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous tansforaminal endoscopic lumbar discectomy, PTELD), 因其創(chuàng)傷小、疼痛輕微、下床活動早、恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床上應(yīng)用廣泛[1], 因操作時手術(shù)醫(yī)生需要和患者交流以了解神經(jīng)根的功能狀態(tài), 因此常選用局部麻醉, 但實際操作過程中存在鎮(zhèn)痛不全引發(fā)體動、體位不適導(dǎo)致精神緊張、大量局麻藥易導(dǎo)致中毒等風(fēng)險, 選擇合理的麻醉方式成為關(guān)注點[2]; 豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)是一種全新的筋膜間隙阻滯, 在超聲引導(dǎo)下可將局麻藥準(zhǔn)確注射到豎脊肌深面, 通過阻滯脊神經(jīng)根的背側(cè)支、腹側(cè)支及交通支, 提供脊柱旁體表和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛[3], ESPB用于椎間孔鏡術(shù)的研究和案例已有報道[4-5], 但存在起效時間長, 需阻滯20～30 min 后方能滿足手術(shù)要求, 且單次注射鎮(zhèn)痛時間相對有限的問題[6]。 有研究[7-8]表明周圍神經(jīng)阻滯中添加右美托咪定, 可縮短感覺神經(jīng)阻滯的時間, 顯著延長阻滯持續(xù)時間, 改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果, 并減少對鎮(zhèn)痛藥的需求, 林文新等[9-10]研究右美托咪定復(fù)合羅哌卡因ESPB用于胸腔鏡手術(shù)效果評價中發(fā)現(xiàn)術(shù)中患者血流動力學(xué)平穩(wěn), 術(shù)后疼痛控制的效果更好, 并發(fā)癥少等優(yōu)勢, 而目前國內(nèi)尚無行ESPB時右美托咪定作為輔劑用于椎間孔鏡術(shù)的報道, 故本研究探討右美托咪定混合羅哌卡因ESPB在椎間孔鏡術(shù)圍手術(shù)中應(yīng)用安全性和有效性, 以供臨床參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)單縣中心醫(yī)院(濟寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn), 并與患者簽署知情同意書。 選取我院2020年8～12月行擇期椎間孔鏡術(shù)的患者 60例為研究對象, ASA分級Ⅰ或Ⅱ 級, 年齡22～51歲, 體質(zhì)量50～82 kg。 根據(jù)隨機數(shù)字表法分為羅哌卡因組(R組,n=30)和羅哌卡因組混合右美托咪定組(D組,n=30), 雙盲對照觀察。 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)單節(jié)段腰椎間盤突出; (2)無其他腰椎病變或畸形; (3)無腰椎手術(shù)史; (4)無藥物過敏史; (5)無穿刺處皮膚感染; (6)無心血管系統(tǒng)疾病; (7)無長期服用阿片類藥物史。 ESPB失敗或手術(shù)時加用局麻者退出本研究。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前6 h禁食、禁飲, 均不使用術(shù)前藥物。 手術(shù)間保持室內(nèi)溫度在(23±1) ℃, 入手術(shù)室后開放靜脈通路, 常規(guī)監(jiān)測生命體征, 取健側(cè)臥位, 常規(guī)皮膚消毒, 用高頻線陣探頭在相應(yīng)腰椎正中矢狀位掃描定位椎體棘突, 探頭向患側(cè)外移2～3 cm至對應(yīng)椎體橫突, 采用平面內(nèi)技術(shù), 當(dāng)針尖抵達橫突表面時, 可觸及骨質(zhì)感, 見穿刺針尖到達豎脊肌深面和橫突間筋膜間隙后, 回抽無血, 無腦脊液后, R組注射0.3%羅哌卡因20 mL, D組注射1 μg/kg右美托咪定混合0.3%羅哌卡因共20 mL, 豎脊肌從橫突表面分離則提示局麻藥注射部位準(zhǔn)確, 所有的ESP阻滯均由同一麻醉醫(yī)生完成, 阻滯完成后采用針刺法測量患者疼痛程度, 痛覺平面減退至L1-S2, 即可滿足手術(shù)要求, 患者自訴疼痛明顯減輕(VAS≤2)時開始擺放手術(shù)體位, 所有手術(shù)操作均由同一外科醫(yī)生完成, 2組患者均鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量2 L/min), 密切觀察生命體征變化, 術(shù)中若出現(xiàn)心動過緩(HR<50次/min), 則靜脈推注阿托品0.4～0.5 mg, 若出現(xiàn)低血壓, 則靜脈推注甲氧明3～5 mg, 手術(shù)過程中, 鼓勵患者做深呼吸, 以緩解緊張焦慮情緒, 術(shù)中均不給予靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者記錄入室時、ESPB后5 min、10 min、15 min、20 min時的VAS評分; 記錄手術(shù)消毒鋪巾時(T0)、切皮穿刺時(T1)、椎板開窗時(T2)、髓核取出時(T3)、皮內(nèi)縫合時(T4)各時間點平均動脈壓(MAP)和心率(HR); 記錄術(shù)中心動過緩、低血壓、口干等不良反應(yīng); 記錄術(shù)后4、8、12、24 h各時間點功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)評估患者術(shù)后ESPB的效果及鎮(zhèn)痛藥總用量(VAS≥4, 靜注帕瑞昔布鈉40 mg)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及手術(shù)時間比較

兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、腰間盤突出節(jié)段及手術(shù)時間的比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)時間的比較

2.2 兩組患者不同時間點VAS評分比較

與R組相比, D組在阻滯后5 min、10 min、15 min的VAS評分明顯降低, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05, 表2)。

表2 兩組患者不同時間點的VAS評分

2.3 兩組患者術(shù)中不同時間點的MAP、HR比較

與R組相比, D組在T1、T2、T3時間點的MAP、HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 其余時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 兩組患者術(shù)中不同時間點的MAP、HR的比較

2.4 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較

兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表4)。

表4 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)的比較 [n=30, n(%)]

2.5 兩組患者不同時間點的ODI評分和鎮(zhèn)痛藥總用量比較

與R組相比, D組在術(shù)后8、12、24 h ODI評分明顯降低, 鎮(zhèn)痛藥總用量明顯低于R組(P<0.05), 其余時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表5)。

表5 兩組患者術(shù)后ODI和鎮(zhèn)痛藥總用量比較

3 討論

近年來, PTELD發(fā)展迅速, 在PTELD術(shù)中, 常選用局部浸潤麻醉以方便手術(shù)醫(yī)生與患者交流, 了解神經(jīng)根的功能狀態(tài), 但可能存在鎮(zhèn)痛不全引發(fā)體動、體位不適導(dǎo)致精神緊張、大量局麻藥使用導(dǎo)致中毒的風(fēng)險, 而在椎板開窗、髓核取出等操作時可因擠壓硬脊膜, 觸碰神經(jīng)根引起患者血流動力學(xué)波動, 增加出血風(fēng)險[4]。

ESPB是由Forero等[10-15]在2016年提出的全新的筋膜間平面阻滯技術(shù), 將局麻藥物注射到豎脊肌與橫突之間的筋膜內(nèi), 局麻藥物在此筋膜內(nèi)擴散, 可以阻滯注藥點附近的脊神經(jīng)背側(cè)支甚至脊神經(jīng), 因其操作簡單、并發(fā)癥少、阻滯范圍易于控制等優(yōu)點, 已廣泛用于臨床腰椎術(shù)后鎮(zhèn)痛、胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛; 右美托咪定作為局麻藥佐劑可顯著縮短局麻藥起效時間, 延長鎮(zhèn)痛作用時間, 減少局麻藥的用量[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn), 與R組相比, D組在ESPB后5 min、10 min、15 min的VAS評分明顯降低, 表明右美托咪定作為佐劑在ESPB時能明顯提高術(shù)中鎮(zhèn)痛效果, 這與Vorobeichik等[7]系統(tǒng)回顧性研究中右美托咪定周圍神經(jīng)給藥時縮短了感覺神經(jīng)阻滯起效時間的結(jié)論一致, 術(shù)中患者均未出現(xiàn)腿部活動受限的情況, 可能與所選用的羅哌卡因的濃度較低有關(guān); D組在T1～T3時間點的MAP、HR明顯低于R組, 血流動力學(xué)平穩(wěn), 這可能與阻滯20 min后開始手術(shù), 右美托咪定此時充分發(fā)揮了中樞鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感作用, 緩解患者清醒時的焦慮緊張情緒, 與林文新等[9]在研究右美托咪定復(fù)合羅哌卡因ESPB用于胸腔鏡手術(shù)時得到的結(jié)果相似; 2組的不良反應(yīng)中均有患者出現(xiàn)竇性心動過緩、低血壓、口干, D組不良反應(yīng)的例數(shù)多于R組, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 可能與我院椎間孔鏡術(shù)為接臺手術(shù), 手術(shù)下午進行的居多, 禁食水時間超過12 h有關(guān); 2組患者術(shù)后各時間點的 ODI評分均較術(shù)前有所降低, 表明術(shù)后腰背部及下肢癥狀得到了較好的緩解, 但在術(shù)后8、12、24 h的ODI評分和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的總量, D組明顯低于R組, 提示1 μg/kg右美托咪定混合0.3%羅哌卡因可能延長了術(shù)后痛覺阻滯時間, 滿足患者早期下床活動的需求, 提高了患者的滿意度, 而且減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥總用量, 與Sehnabel等[8]研究的神經(jīng)周圍注射右美托咪定能夠延長臂叢神經(jīng)阻滯時間并減少鎮(zhèn)痛藥物用量的結(jié)論類似。

本研究也存在不足之處: (1)納入的研究對象數(shù)量有限, 且以青壯年患者為主; (2)右美托咪定和羅哌卡因的劑量選擇未必最佳, 期待更多的大樣本、多中心的臨床研究。

綜上所述, 超聲引導(dǎo)下右美托咪定混合羅哌卡因豎脊肌阻滯用于椎間孔鏡術(shù)時, 縮短了局麻藥的起效時間, 延長其阻滯時間, 不良反應(yīng)發(fā)生率低, 利于患者術(shù)后恢復(fù), 減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量, 符合加速康復(fù)外科的理念, 值得臨床借鑒。