住院老年病人鼻飼誤吸預(yù)防研究進展

徐禮娟，桂紅民

鼻飼作為臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)方式之一，在住院老年病人不能經(jīng)口進食而胃腸功能存在時，一般會首選鼻飼給予營養(yǎng)支持[1]。但長期鼻飼會導(dǎo)致病人的食管括約肌解剖完整性喪失，下食管括約肌短暫松弛增加，咽聲門內(nèi)收反射脫敏，極易造成誤吸。嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺損傷，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，延長病人住院時間，增加病死率[2]。誤吸分為顯性誤吸和隱性誤吸：顯性誤吸具有明顯的前兆表現(xiàn)，如咳嗽、呼吸困難等；隱性誤吸也稱為無癥狀誤吸。據(jù)調(diào)查，老年病人長期鼻飼其反流和誤吸的發(fā)生率高達83.93%[3]。鼻飼隱性誤吸發(fā)生率高達40%～70%[4]，明顯高于顯性誤吸。誤吸病人發(fā)生肺炎的概率較非誤吸病人高7倍[5]，病死率高達35%[6]。本文對國內(nèi)外住院老年病人鼻飼誤吸的危險因素、誤吸預(yù)防護理措施的最新研究進展進行綜述，以期提供科學(xué)、規(guī)范、持續(xù)的鼻飼誤吸預(yù)防措施，提高病人的生活質(zhì)量和診療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 住院老年病人鼻飼誤吸相關(guān)危險因素

1.1 生理因素 高齡病人誤吸的危險性高于一般老年人，高齡住院病人由于生理機能退化、吞咽功能減弱，誤吸發(fā)生率已達26.40%～41.67%[7]。老年人吸入少量分泌物或食物，易引起肺部感染，而肺部感染又可增加誤吸的發(fā)生率，從而形成惡性循環(huán)[8]。

1.2 病理因素 老年鼻飼病人基礎(chǔ)情況較差，本身患有一種或多種疾病，容易引起誤吸。有研究顯示，34.3%的腦卒中病人存在誤吸風(fēng)險，誤吸發(fā)生率可達30.5%[9]。其中有腦基底節(jié)梗死的老年病人因誤吸導(dǎo)致吸入性肺損傷患病高達60%～90%。使用鼻腸管的危重病人誤吸率為6.67%～19.78%[10]。

1.3 鼻飼相關(guān)因素

1.3.1 鼻飼管因素 胃管管徑越粗，對咽部的刺激和食管下段括約肌的開放作用越大，胃內(nèi)殘留物發(fā)生反流而導(dǎo)致誤吸的概率越大[11]；胃管置入長度越短，越易發(fā)生反流而導(dǎo)致誤吸的發(fā)生[12]；胃管位置不當(dāng)及胃管固定不當(dāng)，反流誤吸發(fā)生率也明顯增加。

1.3.2 鼻飼體位不當(dāng) 鼻飼管的置入會使病人食管處于相對關(guān)閉不全的狀態(tài)，鼻飼時病人平臥或床頭角度過小時，胃呈水平位置，會增加反流誤吸的風(fēng)險[13]。如果病人取坐位或床頭角度過大，可使病人腹內(nèi)壓高，在食管下段括約肌功能低下時可使食物反流的概率明顯增加。

1.3.3 鼻飼速度、溫度、量 由于老年人胃排空相對緩慢，鼻飼時推注速度過快、輸注液過冷或過熱易導(dǎo)致胃腸道功能失調(diào)，也會引起誤吸，可能還會引起反流嘔吐和窒息[14]。如果每次超過300 mL的鼻飼量，就很容易發(fā)生胃潴留，進而發(fā)生食物反流造成誤吸[15]。

1.4 意識狀態(tài)改變 意識程度下降(Glasgow評分≤8分)是誤吸的主要危險因素之一[16]，意識障礙發(fā)生誤吸的原因常與張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、賁門括約肌閥門作用下降、體位調(diào)節(jié)能力喪失、使用鎮(zhèn)靜藥、代謝紊亂、腦卒中等有關(guān)。

1.5 氣管切開、氣管插管 氣管切開或插管病人由于氣管套管影響喉頭的運動，使喉的保護性反射消失；以及氣囊對食管的壓迫作用，使防止胃內(nèi)容物逆流入食管的功能下降而易引起誤吸。20%～70%長期氣管切開的病人每48 h至少發(fā)生1次誤吸[17]。另外，機械通氣增加腹壓，氣囊充氣不足或漏氣也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的原因。

1.6 照料人員因素 許多老年住院病人需要陪護照顧，但大部分陪護人員非親屬且文化程度不高。這些照料人員缺乏必要的照料常識，無法正確掌握喂食技巧，對鼻飼誤吸危害性的認識不夠。不恰當(dāng)?shù)呐阕o加上老年人記憶減退，自我防護意識差，飲食及活動不當(dāng)，均可引起嗆咳或誤吸。

1.7 其他因素 胃內(nèi)殘留量、口腔衛(wèi)生等均為誤吸的危險因素[18]。反流和誤吸的發(fā)生率高低與胃內(nèi)容物量呈正相關(guān)，殘留量<200 mL，誤吸發(fā)生率20%～26%；殘留量>200 mL，誤吸率達25%～40%[19]；長期鼻飼病人若將口咽分泌物中的細菌或病毒誤吸入氣道，在一定程度上也增加了隱形誤吸的風(fēng)險。

2 鼻飼誤吸預(yù)防護理措施

2.1 誤吸風(fēng)險評估 據(jù)報告，滿足以下6項特征的病人屬于誤吸高危病人[20]：①意識不清或Glasgow昏迷評分<9分；②人工氣道或機械通氣的病人；③應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、降壓、導(dǎo)瀉、利尿藥物的病人；④既往曾發(fā)生過誤吸；⑤回抽胃液，殘留量>100 mL；⑥合并食管或胃腸道疾病者。

2.2 鼻飼相關(guān)因素護理

2.2.1 胃管的選擇 在鼻飼管的選擇上應(yīng)選用柔軟富于彈性的硅膠或聚氨酯鼻胃管，管徑不宜過粗，12～14號較為合適[21]。鄧琴[22]在腦干梗死老年病人鼻飼喂養(yǎng)誤吸預(yù)防護理中也發(fā)現(xiàn)，采用管細、質(zhì)軟及組織相容性好的胃管可以減少對病人胃腸道功能的影響，減小鼻飼管刺激進而降低誤吸風(fēng)險。

2.2.2 胃管置入長度 延長鼻胃管的置管深度，可保證胃管末端到達胃幽門部，促進營養(yǎng)液的消化，同時避免從胃管末端側(cè)孔流出營養(yǎng)液后反流[23]。陳鴻梅等[24]研究也證實，55～65 cm的鼻飼管長度與傳統(tǒng)的45～55 cm相比，可明顯降低病人反流、嗆咳、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率。

2.2.3 胃管固定 有研究顯示，使用聽診器聽氣過水聲的準(zhǔn)確率為84.00%，回抽胃內(nèi)容物的準(zhǔn)確率為50.00%[25]，而對于觀察氣泡法，若胃管誤插入呼吸道，病人有將水吸入肺內(nèi)的風(fēng)險。因此，使用至少兩種方法確定胃管的正確位置得到了較多認可。此外應(yīng)當(dāng)做好鼻胃管的固定工作，置管后用3M絲綢膠布“工”形或扁帽帶牢固固定鼻胃管，并在首次置管時鼻胃管穿出鼻孔處標(biāo)記，每日巡視時檢查標(biāo)記的位置，及時發(fā)現(xiàn)鼻胃管移位并及時處理[26]。

2.2.4 鼻飼體位 良好的體位是防止反流誤吸的關(guān)鍵。目前，研究者們普遍認可病人鼻飼喂養(yǎng)時采取半臥位，即床頭抬高30°～45°可減少反流、誤吸和肺炎的發(fā)生率[27-29]。

2.2.5 鼻飼速度、量 臨床醫(yī)生對病人的營養(yǎng)問題缺乏關(guān)注和管理，實際上病人的營養(yǎng)量只得到了需要量的51.6%，鼻飼量過多反而會引起誤吸[30]。一次鼻飼量宜控制在400 mL以內(nèi)。如果是單次鼻飼，速度不宜過快，以15～30 min內(nèi)喂完為宜。如果是持續(xù)的胃腸泵入病人，要根據(jù)病人的病情及胃內(nèi)殘余量，逐步調(diào)整喂養(yǎng)速度，由40～60 mL/h到80～100 mL/h遞增的方法滴入，速度一般不超過150 mL/h，每天總量不宜超過2 000 mL[31]。還有研究者指出，夜間應(yīng)盡量讓胃腸道休息，采用白天的12～16 h喂養(yǎng)[32]。

2.3 胃殘余量監(jiān)測 在對胃內(nèi)殘余量監(jiān)測的時點方面，有研究者建議在鼻飼之后，定期對胃液抽取，對胃潴留情況加以了解。當(dāng)達到150 mL以上，要暫停鼻飼，并使用胃動力藥物治療，如甲氧氯普胺、多潘立酮等。夜間要避免鼻飼操作，讓病人腸道得到休息和恢復(fù)[33]。當(dāng)胃殘余量較高(超過200 mL)時應(yīng)采取促進胃排空的措施，減少反流和吸入氣管的風(fēng)險，特別是當(dāng)病人病情加重或惡化時，即使胃殘余量很少也應(yīng)加強胃殘余量監(jiān)測，必要時行胃腸減壓，以減少反流或誤吸風(fēng)險[34]。

2.4 口腔護理 在臨床工作中根據(jù)病人的口腔環(huán)境，選擇適當(dāng)?shù)娜芤哼M行口腔護理，每日至少兩次。堅持每餐后刷牙，每天洗1次義齒，每周進行1次專業(yè)的口腔護理是最好的預(yù)防誤吸及吸入性肺炎的方式[35]。在一項調(diào)查研究的結(jié)論中顯示，海綿棒不能有效地刷掉牙齦溝、近端、腭黏膜和口咽區(qū)或義齒的牙菌斑，所以在臨床操作中應(yīng)當(dāng)使用牙刷進行口腔護理[36]。為照顧者制定指導(dǎo)方針或標(biāo)準(zhǔn)的口腔護理方案，有助于改善他們的口腔護理行為。

2.5 健康宣教 通過多種形式開展針對性的教育指導(dǎo)。指導(dǎo)病人家屬做好進食、口腔護理；指導(dǎo)病人家屬準(zhǔn)確識別誤吸的癥狀及體征；指導(dǎo)老年鼻飼病人或陪護進行床上被動、主動活動，多進行腹部按摩，以促進胃腸蠕動，加快食物消化吸收；指導(dǎo)病人家屬可能產(chǎn)生的情況和胃管基本護理常識，一旦發(fā)生問題要及時報告，避免耽誤病人救治。

3 小結(jié)

住院老年鼻飼病人誤吸發(fā)生與年齡、疾病等因素存在密切的關(guān)系，且誤吸發(fā)生率較高，容易引發(fā)一系列的并發(fā)癥，是影響病人預(yù)后和生活質(zhì)量的重要因素。針對性的干預(yù)措施可以減少病人誤吸及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在日后研究中應(yīng)重視加強院內(nèi)多學(xué)科之間的交流，建立多學(xué)科合作團隊，規(guī)范鼻飼病人誤吸風(fēng)險評估及護理能力，提高鼻飼病人生存質(zhì)量。如何從中國國情出發(fā)，基于循證構(gòu)建住院老年病人鼻飼期間誤吸預(yù)防策略是個值得深入研究的課題。